Content

Informacje ogólne

Definicja

• Arytmogenna kardiomiopatia prawej komory (ARVC) jest dziedziczną chorobą mięśnia sercowego.
  • Innym powszechnie stosowanym terminem jest arytmogenna dysplazja prawej komory (ARVD).
• Choroba ta charakteryzuje się zastępowaniem mięśnia sercowego przez tkankę tłuszczową i łączną.
  • Może objąć również przegrodę i lewą komorę.
• Objawy kliniczne:
  • komorowe zaburzenia rytmu serca, nagły zgon sercowy 
  • niewydolność serca
• Choroba została opisana po raz pierwszy w 1977 roku.
• Ogólnie kardiomiopatie są heterogenną grupą chorób mięśnia sercowego, które prowadzą do dysfunkcji serca. 
• Zgodnie z europejskim systemem klasyfikacji kardiomiopatii, który jest ukierunkowany bardziej klinicznie niż system amerykański, pierwotny podział obejmuje pięć fenotypów:
  1. kardiomiopatię przerostową (hypertrophic cadiomyopathy - HCM)
  2. kardiomiopatię rozstrzeniową (dilated cardiomyopathy - DCM)
  3. arytmogenną kardiomiopatię prawej komory (arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy - ARVC)
  4. kardiomiopatię restrykcyjną (restrictive cardiomyopathy - RCM) 
  5. nierozstrzeniową kardiomiopatię lewej komory (non-dilated left ventricular cardiomyopathy-NDLVC)¹

Częstość występowania

• Współczynnik chorobowości
  • współczynnik chorobowości około 20–100/100 000 osób²
  • zwiększona chorobowość w niektórych regionach Europy (np. w północnych Włoszech)
• Wiek i płeć
  • Choroba może wystąpić w każdym wieku, objawy kliniczne dotyczą głównie młodych dorosłych i osób w średnim wieku (33 ± 14 lat).
    • U dzieci objawy ujawniają się rzadko.
  • Stosunek liczby mężczyzn do liczby kobiet wynosi około 3:1.

Etiologia i patogeneza 

Etiologia

• ARVC jest chorobą dziedziczną.
• Najczęściej jest dziedziczona autosomalnie dominująco ze zmienną penetracją i niepełną ekspresją.
  
  • Nawet w przypadku identycznych genotypów choroba przybiera różne formy w obrębie jednej rodziny.
• Rzadko jest dziedziczona autosomalnie recesywnie.
• Zmiany genetyczne dotyczą głównie białek, które są istotne dla połączeń międzykomórkowych.²

Patofizjologia

• Rozerwanie połączeń między miocytami, szczególnie pod wpływem obciążeń mechanicznych (np. w sporcie wyczynowym).
• W rezultacie dochodzi do postępującej śmierci komórkowej miocytów, które w ramach mechanizmu naprawczego zostają zastąpione przez włóknistą tkankę tłuszczową.
  • progresja zmian stłuszczeniowych od nasierdzia do wsierdzia. 
• Zmiany morfologiczne to:
  • ścieńczenie ściany prawej komory serca
  • nieznaczne lub wyraźne poszerzenie prawej komory serca
  • tworzenie się tętniaków wolnej ściany prawej komory.
• Zmiany zachodzą głównie w tzw. „trójkącie dysplazji” prawej komory (obszar poniżej zastawki trójdzielnej, koniuszek i stożek tętniczy).
  
  • Dysfunkcja prawej komory z lub bez dysfunkcji lewej komory
    • zajęcie lewej komory u ponad 50% pacjentów
    • u członków tej samej rodziny może występować choroba zajmująca w przeważającym stopniu LV.
• Występowanie zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca
  • w ostrej fazie śmierci komórkowej jako nagłe migotanie komór
  • po zbliznowaceniu jako spowodowany dużymi pętlami pobudzenia nawrotnego (macro-reentry) częstoskurcz komorowy.
• Najczęstsza przyczyna częstoskurczu komorowego i nagłego zgonu sercowego u młodszych osób
  • objawy kliniczne zwykle między drugą i czwartą dekadą życia.

Czynniki predysponujące

• ARVC w wywiadzie rodzinnym

ICD-10

• I42 Kardiomiopatie
  • I42.0 Kardiomiopatia rozstrzeniowa
  • I42.8 Inne kardiomiopatie
  • I42.9 Kardiomiopatia, nieokreślona

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• ARVC jest trudne do rozpoznania, nie istnieje jedno swoiste badanie potwierdzające rozpoznanie.
• Obecnie w diagnostyce uwzględnia się kryteria:
  • strukturalne/czynnościowe
  • histologiczne
  • elektrokardiograficzne
  • związane z rytmem
  • rodzinne/genetyczne.

Główne kryteria diagnostyczne w rozpoznaniu ARVC

• Czynność prawej komory
  • poszerzenie, globalna i regionalna dysfunkcja prawej komory (echokardiografia, RM)
• Charakterystyka tkankowa ściany prawej komory serca
  • zastępowanie mięśnia sercowego tkanką tłuszczową lub łączną (RM, biopsja mięśnia sercowego)
• Zaburzenia repolaryzacji (zob. też artykuł Lista kontrolna EKG)
  • ujemny załamek T w odprowadzeniu V1–V3
• Zaburzenia depolaryzacji
  • fala epsilon w odprowadzeniu V1–V3 (mały potencjał elektryczny na końcu zespołu QRS)
• Arytmie
  • nieutrwalony lub utrwalony częstoskurcz komorowy o morfologii bloku lewej odnogi pęczka Hisa z górną osią
• Wywiad rodzinny
  • ARVC u krewnych pierwszego stopnia

Ustalenie rozpoznania

• Chorobę rozpoznaje się, gdy spełnione są dwa główne kryteria.
  • alternatywnie jedno główne i dwa poboczne, albo cztery poboczne kryteria (poboczne kryteria nie zostały tu wymienione)

Diagnostyka różnicowa

• Choroby z możliwym powiększeniem/dysfunkcją prawej komory serca
  • zawał mięśnia sercowego prawej komory
  • ubytek przegrody międzyprzedsionkowej
  • zapalenie mięśnia sercowego (myocarditis)
  • zatorowość płucna/nadciśnienie płucne
  • niedomykalność zastawki trójdzielnej
• Choroby podstawowe, w których występuje częstoskurcz komorowy.

Wywiad 

• Kołatanie serca.
• Zawroty głowy.
• Omdlenia (przede wszystkim podczas wysiłku).
• W przypadku zaawansowanej choroby: osłabienie, duszność, obrzęki.
• Wywiad rodzinny: ARVC w rodzinie, nagły zgon sercowy w rodzinie.
• Dotyczy najczęściej mężczyzn (stosunek mężczyzn do kobiet wynosi ok. 3:1), młodych i w średnim wieku.

Badanie fizykalne

• Badanie przedmiotowe u ponad 50% pacjentów nie wykazuje nieprawidłowości.
  • Objawy kliniczne: kołatanie serca, omdlenia, zawroty głowy
• Osłuchiwanie (zob. też artykuł Szmery w sercu u dorosłych)
  • Może być obecny trzeci lub czwarty ton serca.
  • Rzadko szmery w sercu (niedomykalność zastawki trójdzielnej).
• W przypadku zaawansowanej choroby: obrzęki, poszerzenie żył szyjnych.

Badanie uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Wyniki badań na początku są często prawidłowe.
• W późnej fazie objawy niewydolności prawokomorowej.

EKG³

• Ujemny załamek T w odprowadzeniach V1–V3 (85% pacjentów z ARVC).
• Czas trwania zespołu QRS >110 ms w odprowadzeniach V1–V3.
• Fala epsilon: mały potencjał elektryczny na końcu zespołu QRS w odprowadzeniach V1–V3 (ok. 30% pacjentów z ARVC)
  • W wytycznych ESC 2023 zwrócono uwagę że fale epsilon, powinny być ostrożnie wykorzystywane do celów diagnostycznych ze względu na częstą nadrozpoznawalność.³

Badania laboratoryjne

• BNP, NT-proBNP
  • Stężenia mogą być podwyższone w przypadku zaawansowanej choroby z niewydolnością prawokomorową.

Diagnostyka specjalistyczna

EKG metodą Holtera

• Holter EKG zapisujący ekstrasystolie komorowe, częstoskurcz komorowy
  • szczególnie utrwalony lub nieutrwalony częstoskurcz komorowy z morfologią bloku lewej odnogi i osią górną, tj. ujemny QRS odprowadzeniach II, III, aVF i dodatni QRS w odprowadzeniu aVL

Diagnostyka obrazowa

• Echokardiografia
  • najważniejsze badanie obrazowe w ramach wstępnej diagnostyki
  • rozmiar prawej komory, zobrazowanie tętniaków
  • globalna i regionalna czynność skurczowa lewej komory (dyskinezje)
  • ew. badanie ze wzmocnieniem kontrastowym pod kątem tętniaków prawej komory
• Próba wysiłkowa EKG: możliwa indukcja częstoskurczu komorowego w warunkach obciążenia. 
• RM
  • zobrazowanie rozmiaru, czynności i tętniaków prawej komory
  • W przeciwieństwie do echokardiografii umożliwia także uwidocznienie nacieków tłuszczowych.
• TK
  • Nie jest to metoda pierwszego wyboru ze względu na ekspozycję na promieniowanie.
• Ewentualnie cewnikowanie lewego serca (wykluczenie choroby wieńcowej) i cewnikowanie prawego serca z angiografią prawej komory: globalna i regionalna czynność prawej komory.

Biopsja endomiokardium

• Ostateczne rozpoznanie opiera się na badaniach histologicznych.
• Mają one jednak niską czułość z powodu segmentowego rozmieszczenia i dlatego, że biopsję pobiera się zwykle z (często niezajętej) przegrody.
  • wyższa czułość w przypadku biopsji wolnej ściany, ale ryzyko perforacji/tamponady

Badanie elektrofizjologiczne

• Nie jest elementem podstawowej diagnostyki, ale można rozważyć w celu odróżnienia od łagodnego częstoskurczu RVOT (częstoskurcz z drogi odpływu prawej komory).

Badania genetyczne

• Pacjentom z ARVC zaleca się konsultację w poradni genetycznej.⁴
  • Jednak w przypadku rozpoznania uzasadnionego innymi kryteriami, „ujemny” wynik badań genetycznych nie wyklucza ARVC.
  • I na odwrót, przy „dodatnim” wyniku badań genetycznych, należy zweryfikować rozpoznanie w kontekście ogólnym, ponieważ samo stwierdzenie występowania mutacji nie definiuje choroby.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Wstępne podejrzenie dziedzicznej arytmii serca formułuje zwykle lekarz rodzinny (ew. we współpracy ze specjalistą).
  • Lekarze rodzinni powinni zebrać dokładny wywiad rodzinny, aby zidentyfikować pacjentów z rodzin obciążonych ryzykiem nagłego zgonu sercowego.
• Decyzje dotyczące dalszych kroków diagnostycznych (zwłaszcza badania obrazowe, rejestratory zapisujące dane na żądanie, diagnostyka inwazyjna, molekularne badania genetyczne) powinny być podejmowane w ścisłej współpracy ze specjalistami.

Leczenie

Cele leczenia

• Głównym celem leczenia jest zapobieganie nagłemu zgonowi sercowemu.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie może obejmować następujące elementy:
  • dostosowanie stylu życia, zwłaszcza w zakresie aktywności sportowej
  • wszczepienie kardiowertera-defibrylatora (implantable cardioverter defibrillator — ICD): najważniejszy środek zapobiegania nagłemu zgonowi sercowemu
  • leczenie farmakologiczne
    • leki przeciwarytmiczne
    • beta-blokery
    • leczenie farmakologiczne niewydolności serca
  • cewnikowanie serca: ablacja ognisk arytmogennych
  • leczenie chirurgiczne: przeszczep serca

Dostosowanie stylu życia

• Intensywna aktywność fizyczna (zwłaszcza izometryczna) może zwiększać obciążenie prawej komory w przypadku genetycznie uwarunkowanych zaburzeń stabilności połączeń międzykomórkowych.
  • Mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca i zwiększone ryzyko nagłego zgonu sercowego.
• Pacjenci z ARVC powinni zatem powstrzymać się od uprawiania sportów wyczynowych.
• Możliwy jest lekki sport rekreacyjny (zwłaszcza ćwiczenia dynamiczne) bez charakteru wyczynowego.

Implantacja ICD 

• Wszczepienie ICD w celu zapobiegania nagłemu zgonowi sercowemu z powodu częstoskurczu komorowego/migotania komór⁵
• Brakuje prospektywnych badań randomizowanych, korzyści z zastosowania ICD wykazano w badaniach obserwacyjnych/rejestracyjnych.^5-7
• Wszczepienie ICD jest zalecane u pacjentów z ≥1 epizodem niestabilnego hemodynamicznie, utrwalonego częstoskurczu komorowego lub migotania komór.⁵
• Ze względu na możliwe powikłania należy zawsze dokładnie rozważyć zastosowanie ICD, nawet jeśli wydaje się to „najpewniejszą” opcją leczenia dla pacjenta i lekarza.

Leczenie farmakologiczne

• Istnieje niewiele dowodów naukowych w zakresie leczenia farmakologicznego ARVC.

Leki przeciwarytmiczne

• Amiodaron zmniejsza objawową tachykardię, ale prawdopodobnie nie zwiększa skuteczności zapobiegania nagłemu zgonowi sercowemu.⁵
• Dlatego zaleca się go osobom z wszczepionym ICD, u których występują częste adekwatne wyładowania, w celu zmniejszenia liczby epizodów.⁵

Beta-blokery

• Zaburzenia rytmu serca wywołane stymulacją adrenergiczną, szczególnie w trakcie i po wysiłku fizycznym⁵
• Beta-blokery zalecane są u wszystkich pacjentów z ARVC z nawracającym częstoskurczem komorowym i osobom z wszczepionym ICD, u których występują adekwatne wyładowania lub nieadekwatne wyładowania z powodu częstoskurczu zatokowego/częstoskurczu nadkomorowego/tachykardii migotania przedsionków.⁵
• Beta-blokery należy rozważyć u wszystkich pacjentów z ARVC, niezależnie od arytmii.⁵

Leczenie niewydolności serca

• Pacjentom z ARVC z prawostronną i/lub lewostronną niewydolnością serca zaleca się leczenie farmakologiczne zgodnie z wytycznymi dotyczącymi niewydolności serca.

Przezcewnikowe leczenie interwencyjne

• Ablacja cewnikowa nie jest metodą pierwszego wyboru w przypadku ARVC.
• Zalecana u pacjentów z utrwalonym częstoskurczem komorowym lub licznymi adekwatnymi wyładowaniami pomimo maksymalnej farmakoterapii łącznie z amiodaronem.

Leczenie chirurgiczne

• Przeszczep serca jako ostateczność u pacjentów z opornym na leczenie częstoskurczem komorowym lub ciężką niewydolnością serca.^5,8

Leczenie dostosowane do ryzyka

• Postępowanie kliniczne i zapobieganie nagłemu zgonowi sercowemu powinno być prowadzone w zależności od stratyfikacji w grupach ryzyka.

Wysokie ryzyko (przeżyty nagły zgon sercowy, omdlenie, utrwalony częstoskurcz komorowy)

• Zalecane ICD.
• Ograniczony wysiłek fizyczny, bez sportu wyczynowego.
• Beta-bloker.

Średnie ryzyko (nieutrwalony częstoskurcz komorowy, ciężka dysfunkcja prawej komory)

• Można rozważyć ICD.
• Ograniczony wysiłek fizyczny, bez sportu wyczynowego.
• Beta-bloker.

Niskie ryzyko (inni pacjenci z ostatecznie stwierdzoną ARVC)

• Nie zaleca się ICD.
• Ograniczony wysiłek fizyczny, bez sportu wyczynowego.
• Beta-bloker.

Bezobjawowi krewni pacjentów z ARVC będący nosicielami mutacji

• Nie zaleca się ICD.
• Ograniczony wysiłek fizyczny, bez sportu wyczynowego.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Nagły zgon sercowy
  • 11% przypadków wśród młodych dorosłych⁹
  • 3–23% przypadków wśród sportowców.
• Powikłania po wszczepieniu ICD¹⁰ 
  • nieadekwatne wyładowania
  • infekcje
  • usterki elektrody.

Przebieg i rokowanie

• ARVC jest postępującą chorobą o zmiennym przebiegu.
• Naturalny przebieg można podzielić na 4 fazy:
  1. faza wczesna bez widocznych klinicznie zmian strukturalnych
  2. faza niestabilności elektrycznej z arytmią
  3. faza narastającej niewydolności prawokomorowej
  4. faza końcowa z postępującą niewydolnością dwukomorową, objawy kardiomiopatii rozstrzeniowej.
• Wyniki w ciągu 8 lat obserwacji¹¹
  • śmiertelność ogólna 18,5% (średnia wieku 54 ± 19 lat)
    • roczny wskaźnik zgonów 2,3%
  • przyczyny zgonu
    • nagły zgon sercowy 29%
    • postępująca niewydolność prawokomorowa 59%.

Dalsze postępowanie

• Systematyczna stratyfikacja ryzyka i weryfikacja leczenia wymaga ścisłej współpracy między lekarzem prowadzącym, lekarzem specjalistą i specjalistycznym ośrodkiem przez całe dalsze życie pacjenta.
• Dożywotnie kontrole w odstępie od 1 roku do 2 lat zalecane w celu⁵:
  • uchwycenia nowych lub pogarszających się objawów
  • uchwycenia postępu zmian morfologicznych lub czynnościowych w prawej (i lewej) komorze serca 
  • ponownej oceny ryzyka nagłego zgonu sercowego
  • optymalizacji leczenia. 
• Oprócz badania przedmiotowego, badania kontrolne powinny obejmować⁵:
  • EKG spoczynkowe (zob. też lista kontrolna EKG).
  • echokardiografię
  • holter EKG
  • próbę wysiłkową EKG
• Badanie zdrowych członków rodziny co 2–3 lata.⁵

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Arytmogenna kardiomiopatia prawej komory.