Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Definicja zgodnie z wytycznymi Chapel Hill Consensus Conference 2012¹
  
  • martwicze zapalenie małych lub średnich tętnic
    • bez kłębuszkowego zapalenia nerek
    • bez zapalenia tętniczek, naczyń włosowatych ani żyłek
  • niepowiązane z przeciwciałami ANCA
• Wcześniej używane terminy, takie jak panarteritis nodosa lub periarteritis nodosa, obecnie nie są już stosowane.

Epidemiologia

• Rzadka choroba, należąca do grupy zapaleń naczyń
• Współczynnik chorobowości wynosi około 2–30/1 000 000 osób
• Występuje zazwyczaj między 40. a 50. rokiem życia.
• Częściej chorują mężczyźni (stosunek mężczyzn do kobiet około 2:1).
• Choroba występuje we wszystkich grupach etnicznych.²

Etiologia i patogeneza

• Etiologia PAN jest nieznana.³
• Postać idiopatyczna (dawniej „klasyczna”) PAN występuje bardzo rzadko.
• W PAN związanym z zakażeniem HBV lub HCV istnieją przesłanki sugerujące mechanizm immunologiczny choroby, jednak rola kompleksów immunologicznych w rozwoju objawów choroby jest nadal niejasna.³ 
• W przeciwieństwie do innych zapaleń naczyń, istnieje kilka zidentyfikowanych czynników wywołujących postać wtórną choroby⁴: 
  • najczęściej związane z zapaleniem wątroby typu B
    • Od czasu opracowania i upowszechnienia szczepień przeciwko zapaleniu wątroby typu B, odsetek zakażeń HBV znacznie się zmniejszył.²
    • inne podejrzewane wirusowe czynniki wyzwalające to wirus zapalenia wątroby typu C (HCV), HIV, cytomegalowirus (CMV) i parwowirus B19
  • Innymi chorobami, które mogą poprzedzać rozwój PAN, są ogólnoustrojowe choroby autoimmunologiczne, takie jak toczeń rumieniowaty układowy lub reumatoidalne zapalenie stawów.
• PAN może jednak również występować jako choroba pojedynczego narządu, np. PAN skórny lub PAN mięśniowy.⁵
  • Skórna postać PAN występuje głównie na kończynach dolnych (przednie powierzchnie podudzi, grzbiet stóp).
• Histologiczna martwica włóknikowata błony środkowej małych i średnich tętnic
• Zajęcie segmentowe często w obszarze rozwidleń i odgałęzień bocznych naczyń
• Martwica błony środkowej i późniejsze uszkodzenie błony wewnętrznej prowadzą do:
  • miejscowej zakrzepicy
  • proliferacji błony wewnętrznej z ewentualnym następowym zwężeniem/zamknięciem naczynia
  • powstawania tętniaków z ryzykiem ich pęknięcia
• Obraz kliniczny różni się w zależności od zajętego chorobą obszaru naczyniowego.
• W ogólnoustrojowej postaci PAN narządem najczęściej dotkniętym chorobą, a także naczęściej odpowiedzialnym za złe rokowanie, jest nerka (do 75%).

Czynniki predysponujące

• Zapalenie wątroby typu B, inne choroby wirusowe (zapalenie wątroby typu C, HIV, CMV, parwowirus B19)
• Choroby ogólnoustrojowe takie jak reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy

ICD-10

• M30 Guzkowe zapalenie tętnic i choroby pokrewne
  • M30.0 Guzkowe zapalenie tętnic

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie na podstawie typowych objawów i badania histopatologicznego
• Podejrzenie choroby na podstawie wywiadu i wyników badania przedmiotowego  
  • Ze względu na to, że zazwyczaj występuje niespecyficzne połączenie objawów ogólnych i narządowych, rozpoznanie choroby jest opóźnione i pojawia się po wykluczeniu innych rozpoznań.
• Angiograficzne obrazowanie naczyń z charakterystycznym obrazem zwężeń i mikrotętniaków
• Biopsja w obszarze dotkniętych chorobą narządów z badaniem histologicznym - martwica włóknikowata
• Stosowane w przeszłości kryteria ACR z 1990 roku są obecnie bardzo rzadko używane w codziennej praktyce klinicznej.

Diagnostyka różnicowa

• Inne zapalenia naczyń (szczególnie mikroskopowe zapalenie naczyń, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń)
• Infekcje
• Choroby ogólnoustrojowe
• Nowotwory złośliwe
• Zatorowość cholesterolowa

Wywiad 

• Choroba może powodować szerokie spektrum objawów klinicznych.
• Objawy choroby mogą rozwijać się stopniowo, ale niekiedy może również ujawnić się nagle z powodu poważnych powikłań.⁴

Częściej występujące objawy

• Objawy ogólne
  • gorączka
  • utrata masy ciała
  • zmęczenie
  • złe samopoczucie
  • ból głowy
  • bóle mięśni i bóle stawów
• Objawy skórne (najczęściej w obszarze kończyn dolnych)
  • siność siatkowata (livedo reticularis)
  • bolesne guzki podskórne
  • krwawienia
  • owrzodzenia
• Układ nerwowy
  • porażenia pojedynczych nerwów - mononeuropatia wieloogniskowa (np. opadanie stopy, opadanie nadgarstka)
  • zaburzenia czucia - symetryczna polineuropatia obwodowa
• Przewód pokarmowy
  • ból brzucha
  • nudności/wymioty
  • krwawe biegunki
• Układ moczowy
• objawy niewydolności nerek
• krwiomocz
• zawał nerki
• Układ krążenia
  • nadciśnienie tętnicze

Rzadziej występujące objawy

• Narządy płciowe
  • ból jądra
• Oczy
  • pogorszenie widzenia
• Układ krążenia 
  • ból w klatce piersiowej
  • kołatanie serca
• Płuca
  • Praktycznie nigdy nie są zajęte.⁶

Badanie fizykalne

• Układ krążenia
  • nadciśnienie tętnicze
• Skóra
  • siność siatkowata
  • petocje, plamica
  • guzki podskórne
  • owrzodzenia
  • martwice akralne
• Układ nerwowy
  • obwodowe deficyty ruchowe i czuciowe, często asymetryczne (zapalenie kilku pojedynczych nerwów, szczególnie w obszarze nerwu strzałkowego, piszczelowego, łokciowego)
    • W przypadku zajęcia wielu nerwów, możliwy jest obraz kliniczny dystalnej symetrycznej polineuropatii obwodowej.
• Przewód pokarmowy
  • tkliwość jamy brzusznej, rzadziej objawy ostrego brzucha (w przypadku zapalenia i martwicy tętnic trzewnych)

Badania uzupełniające  

• Nie ma specyficznych markerów laboratoryjnych dla PAN.

Krew

• Parametry stanu zapalnego
  • OB (u 80% pacjentów >30 mm/h)
  • CRP (średnio 20-krotnie podwyższone)
• Morfologia krwi
  • niedokrwistość normochromiczna, leukocytoza, trombocytoza³
• Elektroforeza białek (proteinogram)
  • hipergammaglobulinemia u 30%³
• Parametry funkcji nerek
  • spadek eGFR, wzrost stężenia kreatyniny przy zajęciu nerek
• Transaminazy
  • wzrost w przypadku zajęcia wątroby, wirusowego zapalenia wątroby
• CK
  • Może być podwyższone przy zajęciu mięśni, ale zdarzają się również przypadki PAN z zajęciem mięśni bez podwyższenia poziomu CK.
• Diagnostyka serologiczna
  • zapalenie wątroby typu B i C 
  • markery zaburzeń reumatologicznych
    • ANCA  - przeciwciała nieobecne (zgodnie z definicją)
    • czynnik reumatoidalny dodatni w 1/3 przypadków, szczególnie w PAN związanym z zapaleniem wątroby typu B
    • ANA mogą być nieznacznie podwyższone w indywidualnych przypadkach.³

Mocz

• Niekiedy umiarkowany białkomocz (proteinuria) i krwinkomocz w przypadku zajęcia nerek

Diagnostyka specjalistyczna

Diagnostyka obrazowa

• Wykrycie charakterystycznych zmian naczyniowych (zwężeń i mikrotętniaków), zwłaszcza w tętnicach krezkowych, wątrobowych i nerkowych; złotym standardem jest angiografia inwazyjna.
  • Nieinwazyjnymi alternatywami są angiografia RM, angiografia TK i ultrasonografia.
• Wykrywanie uszkodzeń narządowych za pomocą RM lub TK ze środkiem kontrastowym⁷

Biopsja

• W celu potwierdzenia rozpoznania należy wykonać biopsję dotkniętych narządów.⁸

Badanie elektrofizjologiczne

• Elektromiografia i określenie prędkości przewodzenia impulsów nerwowych w przypadku objawów zajęcia nerwów

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Podejrzenie choroby w celu potwierdzenia rozpoznania

Leczenie

Cele leczenia

• Cele leczenia:
  • tłumienie stanu zapalnego
  • zapobieganie powikłaniom (niedrożności naczyń, krwawienia z powodu pęknięcia tętniaka)

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie zależy od:
  • nasilenia i postaci choroby (postać izolowana skórna, łagodna, ciężka)
  • związku z zakażeniem HBV (rzadziej HCV) 
• Stosowane są leki immunosupresyjne, często poza ich wskazaniami rejestracyjnymi, więc istnieje rozszerzona konieczność poinformowania pacjenta i uzyskania jego zgody na leczenie.
• Leczenie powinno być prowadzone we współpracy ze specjalistycznym ośrodkiem.⁸

Leczenie szczególnych postaci

Skórna postać PAN

• NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne)
• Glikokortykosteroidy
• Kolchicyna
• Dapson
• W razie potrzeby azatiopryna, metotreksat, cyklofosfamid, mykofenolan mofetylu

Guzkowe zapalenie tętnic związane z zakażeniem HBV

• Leki przeciwwirusowe
• Ewentualnie glikokortykosteroidy
• Ewentualnie plazmafereza

Idiopatyczna, uogólniona postać PAN (łagodna choroba)

• Glikokortykosteroidy
• Ewentualnie azatiopryna, metotreksat, mykofenolan mofetylu

Idiopatyczna, uogólniona postać PAN (ciężka choroba)

• Glikokortykosteroidy
• Cyklofosfamid (dożylnie)
  • następnie azatiopryna lub metotreksat 

Dalsze opcje leczenia — leki biologiczne

• Dotychczas dostępne są jedynie ograniczone dane na temat stosowania leków biologicznych, takich jak rituksymab, infliksymab lub etanercept.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Możliwe powikłania³
  • pęknięcie tętniaka z krwotokiem do narządów (nerek, wątroby, trzustki, serca)
  • krwawienie z przewodu pokarmowego, rzadziej martwica ściany jelita z perforacją
  • zawały narządów (jelit, nerek, serca, mózgu)
  • zgorzel kończyn
  • niewydolność nerek
  • powikłania leczenia immunosupresyjnego (zakażenia, działania niepożądane długotrwałego stosowania glikokortykosteroidów, itp.)

Przebieg i rokowanie

• W przypadkach nieleczonych rokowanie jest bardzo złe; wskaźnik 5-letniego przeżycia w przypadku ogólnoustrojowej postaci PAN w starszych badaniach wynosi jedynie około 10–15%.³
  • w przypadkach nieleczonych szybka progresja choroby z niewydolnością nerek, powikłaniami żołądkowo-jelitowymi i sercowo-naczyniowymi
• W przypadkach leczonych wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi 50–80%.
• Wysoki współczynnik nawrotów (ok. 80%), dlatego ważna jest terapia z ograniczeniem podawania glikokortykosteroidów.
• Zajęcie nerek, przewodu pokarmowego, układu nerwowego lub serca jest niekorzystne pod kątem rokowania.
• Wykrycie zakażenia HBV zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zapalenia kilku pojedynczych nerwów i pogarsza rokowanie.
• W przypadku izolowanej skórnej postaci PAN, rokowanie pod względem przeżycia jest zwykle dobre.
  • pomimo tego, gorsza odpowiedź na leczenie z często przedłużającym się, bolesnym przebiegiem (owrzodzenia, niedokrwienie akralne)
  • Przejście od izolowanej skórnej PAN do postaci ogólnoustrojowej praktycznie nigdy nie występuje.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Guzkowe zapalenie tętnic