Informacje ogólne
Definicja
- Definicja zgodnie z wytycznymi Chapel Hill Consensus Conference 20121
- martwicze zapalenie małych lub średnich tętnic
- bez kłębuszkowego zapalenia nerek
- bez zapalenia tętniczek, naczyń włosowatych ani żyłek
- niepowiązane z przeciwciałami ANCA
- martwicze zapalenie małych lub średnich tętnic
- Wcześniej używane terminy, takie jak panarteritis nodosa lub periarteritis nodosa, obecnie nie są już stosowane.
Epidemiologia
- Rzadka choroba, należąca do grupy zapaleń naczyń
- Współczynnik chorobowości wynosi około 2–30/1 000 000 osób
- Występuje zazwyczaj między 40. a 50. rokiem życia.
- Częściej chorują mężczyźni (stosunek mężczyzn do kobiet około 2:1).
- Choroba występuje we wszystkich grupach etnicznych.2
Etiologia i patogeneza
- Etiologia PAN jest nieznana.3
- Postać idiopatyczna (dawniej „klasyczna”) PAN występuje bardzo rzadko.
- W PAN związanym z zakażeniem HBV lub HCV istnieją przesłanki sugerujące mechanizm immunologiczny choroby, jednak rola kompleksów immunologicznych w rozwoju objawów choroby jest nadal niejasna.3
- W przeciwieństwie do innych zapaleń naczyń, istnieje kilka zidentyfikowanych czynników wywołujących postać wtórną choroby4:
- najczęściej związane z zapaleniem wątroby typu B
- Od czasu opracowania i upowszechnienia szczepień przeciwko zapaleniu wątroby typu B, odsetek zakażeń HBV znacznie się zmniejszył.2
- inne podejrzewane wirusowe czynniki wyzwalające to wirus zapalenia wątroby typu C (HCV), HIV, cytomegalowirus (CMV) i parwowirus B19
- Innymi chorobami, które mogą poprzedzać rozwój PAN, są ogólnoustrojowe choroby autoimmunologiczne, takie jak toczeń rumieniowaty układowy lub reumatoidalne zapalenie stawów.
- najczęściej związane z zapaleniem wątroby typu B
- PAN może jednak również występować jako choroba pojedynczego narządu, np. PAN skórny lub PAN mięśniowy.5
- Skórna postać PAN występuje głównie na kończynach dolnych (przednie powierzchnie podudzi, grzbiet stóp).
- Histologiczna martwica włóknikowata błony środkowej małych i średnich tętnic
- Zajęcie segmentowe często w obszarze rozwidleń i odgałęzień bocznych naczyń
- Martwica błony środkowej i późniejsze uszkodzenie błony wewnętrznej prowadzą do:
- miejscowej zakrzepicy
- proliferacji błony wewnętrznej z ewentualnym następowym zwężeniem/zamknięciem naczynia
- powstawania tętniaków z ryzykiem ich pęknięcia
- Obraz kliniczny różni się w zależności od zajętego chorobą obszaru naczyniowego.
- W ogólnoustrojowej postaci PAN narządem najczęściej dotkniętym chorobą, a także naczęściej odpowiedzialnym za złe rokowanie, jest nerka (do 75%).
Czynniki predysponujące
- Zapalenie wątroby typu B, inne choroby wirusowe (zapalenie wątroby typu C, HIV, CMV, parwowirus B19)
- Choroby ogólnoustrojowe takie jak reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy
ICD-10
- M30 Guzkowe zapalenie tętnic i choroby pokrewne
- M30.0 Guzkowe zapalenie tętnic
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Rozpoznanie na podstawie typowych objawów i badania histopatologicznego
- Podejrzenie choroby na podstawie wywiadu i wyników badania przedmiotowego
- Ze względu na to, że zazwyczaj występuje niespecyficzne połączenie objawów ogólnych i narządowych, rozpoznanie choroby jest opóźnione i pojawia się po wykluczeniu innych rozpoznań.
- Angiograficzne obrazowanie naczyń z charakterystycznym obrazem zwężeń i mikrotętniaków
- Biopsja w obszarze dotkniętych chorobą narządów z badaniem histologicznym - martwica włóknikowata
- Stosowane w przeszłości kryteria ACR z 1990 roku są obecnie bardzo rzadko używane w codziennej praktyce klinicznej.
Diagnostyka różnicowa
- Inne zapalenia naczyń (szczególnie mikroskopowe zapalenie naczyń, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń)
- Infekcje
- Choroby ogólnoustrojowe
- Nowotwory złośliwe
- Zatorowość cholesterolowa
Wywiad
- Choroba może powodować szerokie spektrum objawów klinicznych.
- Objawy choroby mogą rozwijać się stopniowo, ale niekiedy może również ujawnić się nagle z powodu poważnych powikłań.4
Częściej występujące objawy
- Objawy ogólne
- gorączka
- utrata masy ciała
- zmęczenie
- złe samopoczucie
- ból głowy
- bóle mięśni i bóle stawów
- Objawy skórne (najczęściej w obszarze kończyn dolnych)
- siność siatkowata (livedo reticularis)
- bolesne guzki podskórne
- krwawienia
- owrzodzenia
- Układ nerwowy
- porażenia pojedynczych nerwów - mononeuropatia wieloogniskowa (np. opadanie stopy, opadanie nadgarstka)
- zaburzenia czucia - symetryczna polineuropatia obwodowa
- Przewód pokarmowy
- ból brzucha
- nudności/wymioty
- krwawe biegunki
- Układ moczowy
- objawy niewydolności nerek
- krwiomocz
- zawał nerki
- Układ krążenia
- nadciśnienie tętnicze
Rzadziej występujące objawy
- Narządy płciowe
- ból jądra
- Oczy
- pogorszenie widzenia
- Układ krążenia
- Płuca
- Praktycznie nigdy nie są zajęte.6
Badanie fizykalne
- Układ krążenia
- Skóra
- siność siatkowata
- petocje, plamica
- guzki podskórne
- owrzodzenia
- martwice akralne
- Układ nerwowy
- obwodowe deficyty ruchowe i czuciowe, często asymetryczne (zapalenie kilku pojedynczych nerwów, szczególnie w obszarze nerwu strzałkowego, piszczelowego, łokciowego)
- W przypadku zajęcia wielu nerwów, możliwy jest obraz kliniczny dystalnej symetrycznej polineuropatii obwodowej.
- obwodowe deficyty ruchowe i czuciowe, często asymetryczne (zapalenie kilku pojedynczych nerwów, szczególnie w obszarze nerwu strzałkowego, piszczelowego, łokciowego)
- Przewód pokarmowy
- tkliwość jamy brzusznej, rzadziej objawy ostrego brzucha (w przypadku zapalenia i martwicy tętnic trzewnych)
Badania uzupełniające
- Nie ma specyficznych markerów laboratoryjnych dla PAN.
Krew
- Parametry stanu zapalnego
- Morfologia krwi
- niedokrwistość normochromiczna, leukocytoza, trombocytoza3
- Elektroforeza białek (proteinogram)
- hipergammaglobulinemia u 30%3
- Parametry funkcji nerek
- spadek eGFR, wzrost stężenia kreatyniny przy zajęciu nerek
- Transaminazy
- wzrost w przypadku zajęcia wątroby, wirusowego zapalenia wątroby
- CK
- Może być podwyższone przy zajęciu mięśni, ale zdarzają się również przypadki PAN z zajęciem mięśni bez podwyższenia poziomu CK.
- Diagnostyka serologiczna
- zapalenie wątroby typu B i C
- markery zaburzeń reumatologicznych
- ANCA - przeciwciała nieobecne (zgodnie z definicją)
- czynnik reumatoidalny dodatni w 1/3 przypadków, szczególnie w PAN związanym z zapaleniem wątroby typu B
- ANA mogą być nieznacznie podwyższone w indywidualnych przypadkach.3
Mocz
- Niekiedy umiarkowany białkomocz (proteinuria) i krwinkomocz w przypadku zajęcia nerek
Diagnostyka specjalistyczna
Diagnostyka obrazowa
- Wykrycie charakterystycznych zmian naczyniowych (zwężeń i mikrotętniaków), zwłaszcza w tętnicach krezkowych, wątrobowych i nerkowych; złotym standardem jest angiografia inwazyjna.
- Nieinwazyjnymi alternatywami są angiografia RM, angiografia TK i ultrasonografia.
- Wykrywanie uszkodzeń narządowych za pomocą RM lub TK ze środkiem kontrastowym7
Biopsja
- W celu potwierdzenia rozpoznania należy wykonać biopsję dotkniętych narządów.8
Badanie elektrofizjologiczne
- Elektromiografia i określenie prędkości przewodzenia impulsów nerwowych w przypadku objawów zajęcia nerwów
Wskazania do skierowania do specjalisty
- Podejrzenie choroby w celu potwierdzenia rozpoznania
Leczenie
Cele leczenia
- Cele leczenia:
- tłumienie stanu zapalnego
- zapobieganie powikłaniom (niedrożności naczyń, krwawienia z powodu pęknięcia tętniaka)
Ogólne informacje o leczeniu
- Leczenie zależy od:
- Stosowane są leki immunosupresyjne, często poza ich wskazaniami rejestracyjnymi, więc istnieje rozszerzona konieczność poinformowania pacjenta i uzyskania jego zgody na leczenie.
- Leczenie powinno być prowadzone we współpracy ze specjalistycznym ośrodkiem.8
Leczenie szczególnych postaci
Skórna postać PAN
- NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne)
- Glikokortykosteroidy
- Kolchicyna
- Dapson
- W razie potrzeby azatiopryna, metotreksat, cyklofosfamid, mykofenolan mofetylu
Guzkowe zapalenie tętnic związane z zakażeniem HBV
- Leki przeciwwirusowe
- Ewentualnie glikokortykosteroidy
- Ewentualnie plazmafereza
Idiopatyczna, uogólniona postać PAN (łagodna choroba)
- Glikokortykosteroidy
- Ewentualnie azatiopryna, metotreksat, mykofenolan mofetylu
Idiopatyczna, uogólniona postać PAN (ciężka choroba)
- Glikokortykosteroidy
- Cyklofosfamid (dożylnie)
- następnie azatiopryna lub metotreksat
Dalsze opcje leczenia — leki biologiczne
- Dotychczas dostępne są jedynie ograniczone dane na temat stosowania leków biologicznych, takich jak rituksymab, infliksymab lub etanercept.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Powikłania
- Możliwe powikłania3
- pęknięcie tętniaka z krwotokiem do narządów (nerek, wątroby, trzustki, serca)
- krwawienie z przewodu pokarmowego, rzadziej martwica ściany jelita z perforacją
- zawały narządów (jelit, nerek, serca, mózgu)
- zgorzel kończyn
- niewydolność nerek
- powikłania leczenia immunosupresyjnego (zakażenia, działania niepożądane długotrwałego stosowania glikokortykosteroidów, itp.)
Przebieg i rokowanie
- W przypadkach nieleczonych rokowanie jest bardzo złe; wskaźnik 5-letniego przeżycia w przypadku ogólnoustrojowej postaci PAN w starszych badaniach wynosi jedynie około 10–15%.3
- w przypadkach nieleczonych szybka progresja choroby z niewydolnością nerek, powikłaniami żołądkowo-jelitowymi i sercowo-naczyniowymi
- W przypadkach leczonych wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi 50–80%.
- Wysoki współczynnik nawrotów (ok. 80%), dlatego ważna jest terapia z ograniczeniem podawania glikokortykosteroidów.
- Zajęcie nerek, przewodu pokarmowego, układu nerwowego lub serca jest niekorzystne pod kątem rokowania.
- Wykrycie zakażenia HBV zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zapalenia kilku pojedynczych nerwów i pogarsza rokowanie.
- W przypadku izolowanej skórnej postaci PAN, rokowanie pod względem przeżycia jest zwykle dobre.
- pomimo tego, gorsza odpowiedź na leczenie z często przedłużającym się, bolesnym przebiegiem (owrzodzenia, niedokrwienie akralne)
- Przejście od izolowanej skórnej PAN do postaci ogólnoustrojowej praktycznie nigdy nie występuje.
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Źródła
Wytyczne
- 2009 European League Against Rheumatism (EULAR). Recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. www.ard.bmj.com
Piśmiennictwo
- Ness T, Bley TA, Schmidt WA. et al. The Diagnosis and Treatment of Giant Cell Arteritis. Dtsch Arztebl Int 2013; 110 (21): 376−386. PubMed
- Jennette J, Falk R, Bacon P, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013; 65: 1-11. doi:10.1002/art.37715 DOI
- Stone JH. Polyarteritis nodosa. JAMA. 2002;288:1632-1639. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Jacobs-Cosmin D. Polyarteritis nodosa. Medscape, updated Dec 03, 2018. Zugriff 09.09.20. emedicine.medscape.com
- Hernández-Rodríguez J, Alba M, Prieto-González S, et al. Diagnosis and classification of polyarteritis nodosa. J Autoimmun 2014; 48: 84-89. doi:10.1016/j.jaut.2014.01.029 DOI
- Forbess L, Bannykh S. Polyarteritis nodosa. Rheumatic Disease Clinics 2015; 41(1): 33-46.doi:10.1016/j.rdc.2014.09.005. www.rheumatic.theclinics.com
- Colmegna I, Maldonado-Cocco JA. Polyarteritis nodosa revisited. Curr Rheumatol Rep. 2005;7:288-296. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Howard T, Ahmad K, Swanson J, et al. Polyarteritis nodosa. Tech Vasc Interventional Rad 2014; 17: 247-251. doi:10.1053/j.tvir.2014.11.005 DOI
- Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, et al. EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2009;68:310-317. PubMed
Autorzy
- Natalia Jagiełła, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Praktyka Grupowa Lekarzy Rodzinnych w Krakowie (recenzent)
- Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
- Michael Handke, Prof. Dr med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.