Informacje ogólne

Definicja

• Do objawów klinicznych zakażenia parwowirusem B19 należą: nieswoiste objawy grypopodobne, rumień zakaźny (erythema infectiosum), artropatia, przemijający kryzys aplastyczny (TAC) u pacjentów z nieprawidłowościami czerwonych krwinek i skróconym czasem przeżycia erytrocytów, przewlekła niedokrwistość (aplazja czysto czerwonokrwinkowa) u osób z wrodzonymi lub nabytymi niedoborami odporności oraz uogólniony obrzęk płodu.
• Ponadto z zakażeniem parwowirusem B19 mogą być związane encefalopatia, padaczka, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatia rozstrzeniowa i autoimmunologiczne zapalenie wątroby.¹

Epidemiologia

• Zakażenia parwowirusem B19 są powszechne i szeroko rozpowszechnione na całym świecie, przy czym większość osób ulega zakażeniu wirusem przed ukończeniem 15. roku życia.²
• Sezonowy wzrost zachorowań można zaobserwować późną zimą lub wiosną.
• Epidemie występują co 4–5 lat. 
• Badania dawców krwi wskazują, że średni odsetek przebytych zakażeń wynosi 60%. Na podstawie udokumentowanych wskaźników zakażeń u kobiet B19-ujemnych i kobiet w ciąży można oszacować, że każdego roku zakaża się 0,5–1% dawców krwi.

Etiologia i patogeneza

• Przeniesienie zakażenia następuje zazwyczaj drogą kropelkową, ale istnieje też możliwość transmisji parwowirusa B19 drogą krwipochodną lub przez łożysko z matki na płód.
• Ryzyko zakażenia wynosi 50% u osób, które mieszkają z osobami zakażonymi i 20–30% w przypadku osób, które na co dzień mają kontakt z potencjalnie zakażonymi dziećmi (np. nauczyciele, opiekunowie w świetlicach).
• Okres wylęgania wynosi zwykle 4–14 dni, ale może sięgać do 21 dni.²
• Zakaźność rozpoczyna się 1 tydzień przed wystąpieniem objawów choroby i trwa przez tydzień po jej rozpoczęciu.
• Z chwilą ustąpienia typowej wysypki chory przestaje być źródłem zakażenia.³
• Większość objawów występuje w związku z tworzeniem się kompleksów immunologicznych.

Wirusologia

• Parwowirus B19 jest najmniejszym znanym patogennym dla człowieka wirusem DNA; zawiera jednoniciowe DNA.
• Ze względu na brak otoczki lipidowej jest odporny na fizyczną inaktywację przez wysoką temperaturę lub środki dezynfekujące. Zaleca się stosowanie środków dezynfekujących o działaniu wirusobójczym.⁴
• Stabilność wirusa w środowisku: w badaniach wykazano, że patogenne parwowirusy zwierzęce zachowują zakaźność w środowisku przez okres od kilku dni do kilku tygodni.
• Wirus wywołuje efekt cytopatyczny, atakując i zakażając szybko rosnące komórki progenitorowe układu czerwonokrwinkowego w szpiku kostnym, wątrobie płodu, pępowinie i krwi obwodowej.⁵
• W tym celu przyłącza się do receptora antygenu P.  Antygen P występuje na erytroblastach i megakariocytach, a także na komórkach śródbłonka i komórkach mięśnia sercowego płodu.

ICD-10

• B08 Inne zakażenia wirusowe charakteryzujące się uszkodzeniem skóry i błon śluzowych, niesklasyfikowane gdzie indziej.
  • B08.3 Rumień zakaźny [choroba piąta].

Obraz kliniczny choroby

Erythema infectiosum (rumień zakaźny, piąta choroba)

• Jest najbardziej znaną postacią kliniczną zakażenia parwowirusem B19.
• Występuje głównie u dzieci w wieku 4–10 lat, ale dyskretne wysypki mogą wystąpić również u dorosłych.
• Objawy prodromalne są łagodne i obejmują gorączkę, objawy grypopodobne, ból głowy oraz nudności.
• Obraz spoliczkowanego dziecka (slapped cheek syndrome): wysypka zwykle ustępuje się po 1–6 tygodniach bez pozostawiania blizn i przebarwień. W zależności od ekspozycji na ciepło i światło słoneczne może mieć różne nasilenie i po ekspozycji na ciepło może dochodzić do nawrotów wysypki nawet po upływie kilku miesięcy.
  

  Rumień zakaźny
• Typowy rumień przebiega w 3 fazach:
  1. Pierwsza faza objawia się typowym rumieniem zlokalizowanym na policzkach z bladym obszarem wokół ust (obraz spoliczkowanego dziecka, slapped cheek syndrome).
  2. Druga faza rozpoczyna się po 1–4 dniach i objawia się osutką plamisto-grudkową na tułowiu i kończynach. W centralnym obszarze mogą pojawiać się przejaśnienia, w wyniku czego powstaje charakterystyczny siateczkowy lub girlandowaty wzór.⁴ Może trwać do 6 tygodni.
     

     Rumień zakaźny
  3. Trzecia faza trwa do 3 tygodni, wysypka może zanikać, ale może też dochodzić do nawrotów pod wpływem wysiłku, po ekspozycji na ciepło lub  światło słoneczne. Ostatecznie ustępuje nie pozostawiając żadnych następstw.

Artropatia

• Może wystąpić jako powikłanie rumienia zakaźnego lub jako pierwotny objaw zakażenia parwowirusem B19.
• Bóle stawów występują u około 10% zakażonych dzieci, znacznie częściej u młodzieży i dorosłych (u nawet 60% zakażonych).
• Artropatia występuje dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn.
• Przebieg artropatii różni się u dorosłych i dzieci:
  • u dorosłych artropatia przebiega symetrycznie i dotyczy wielu stawów, często obejmuje drobne stawy rak: stawy międzypaliczkowe bliższe i śródręczno-paliczkowe. Rzadko zajęte są stawy kolanowe, promieniowo-nadgarstkowe i skokowe. Artropatia zwykle ustępuje samoistnie w przeciągu 3 tygodni nie powodując uszkodzenia stawów, ale może utrzymywać się przez kilka miesięcy, a nawet lat, szczególnie u kobiet
  • u dzieci artropatia może przebiegać symetrycznie, jak i asymetrycznie, zwykle zajęte są stawy kolanowe (w 80% przypadków) oraz stawy skokowe.
• U niektórych pacjentów jest obecny czynnik reumatoidalny oraz przeciwciała przeciwjądrowe.
• Różnicowanie pomiędzy artropatią parwowirusową a chorobami reumatycznymi czy innymi artropatiami może być trudne ze względu na podobny przebieg kliniczny. ⁴

Przemijający kryzys aplastyczny

• Osoby z niską liczbą czerwonych krwinek z powodu niedoboru żelaza, zakażenia HIV, niedokrwistości sierpowatej, sferocytozy lub talasemii są narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia przemijającego kryzysu aplastycznego w przebiegu zakażenia parwowirusem B19.
• Wirus może spowodować przejściowe zahamowanie wytwarzania krwinek czerwonych.
• Przemijający kryzys aplastyczny objawia się ciężką niedokrwistością, retikulocytopenią, aplazją krwinek czerwonych. Może wystąpić martwica szpiku kostnego.
• Przemijający kryzys aplastyczny może stanowić zagrożenie życia. Większość pacjentów wraca do zdrowia w ciągu 2 tygodni. W początkowej fazie zwykle konieczne jest wielokrotne przetoczenie krwi.
• Może być konieczne leczenie wlewem immunoglobulin.⁶
• Niedobór hemoglobiny może prowadzić do niewydolności serca, udaru oraz ciężkiego uszkodzenia śledziony.
• Może dojśc do zmniejszenia liczby leukocytów i płytek krwi.⁷
• w trakcie kryzysu aplastycznego pacjenci są bardzo zakaźni i powinni być izolowani, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się wirusa.⁷

Przewlekła aplazja czerwonokrwinkowa

• Zakażenia parwowirusem B19 mogą utrzymywać się u osób z obniżoną odpornością, które nie wytwarzają przeciwciał. Prowadzi to do przewlekłego namnażania się wirusa w szpiku kostnym.
  • Dotyczy pacjentów z wrodzonymi lub nabytymi niedoborami odporności (zakażenie HIV), u osób z chorobami układu limfatycznego w trakcie lub po chemioterapii oraz u pacjentów poddanych immunosupresji (np. po wysokodawkowej chemioterapii, przeszczepie komórek macierzystych krwi, przeszczepie narządu lub leczeniu chorób autoimmunologicznych). 
• Wysypka i artropatia nie występują u osób z immunosupresją, ponieważ są to zmiany wtórne spowodowane odkładaniem się kompleksów immunologicznych w skórze oraz stawach.
• Leczenie może wymagać przetoczenia krwi.
• W przypadku utrzymywania się ciężkiej niedokrwistości niezbędne może być dożylne podanie wlewu immunoglobulin.
• Istnieją doniesienia na temat stosowania cyklosporyny A i takrolimusu, ale są one ograniczone do pojedynczych przypadków.⁸
• W celu redukcji objawów można rozważyć przerwę w leczeniu immunosupresyjnym.

Zespół grudkowo-krwotoczny „rękawiczek i skarpetek” (Gloves and Socks Syndrome)

• Zakażenie parwowirusem B19 może również powodować bolesną grudkową, czerwoną wysypkę o fioletowym odcieniu, zlokalizowaną na dłoniach i stopach.
• Zespół grudkowo-krwotoczny „rękawiczek i skarpetek” występuje głównie u młodych dorosłych i objawia się symetrycznym, bolesnym lub swędzącym rumieniem i obrzękiem dłoni i stóp.
  • W zaawansowanym przebiegu choroby zmiany mogą mieć charakter plamicy i przechodzić w swędzące grudki i wybroczyny; mogą powstawać pęcherzyki lub pęcherze i nadżerki skóry.⁹
• Wysypka jest charakterystycznie ograniczona do skóry poniżej nadgarstków i kostek, ale może pojawić się także w innych miejscach (na policzkach, łokciach, kolanach, wewnętrznej stronie ud, żołędzi prącia, pośladkach lub wargach sromowych).¹⁰
  • Stan ogólny pacjenta jest dobry, mogą wystąpić bóle stawów i lekka gorączka.
  • Objawy zwykle ustępują bez pozostawiania blizn w ciągu 1–3 tygodni.
• Zespół grudkowo-krwotoczny „rękawiczek i skarpetek” może być również związany z innymi chorobami wirusowymi (wirusowe zapalenie wątroby typu B, cytomegalowirus, wirus Epsteina-Barr, ludzki herpeswirus 6, odra, wirus Coxsackie B) lub wystąpić w odpowiedzi na leczenie.¹¹

Uogólnione wybroczyny

• W związku z lokalną epidemią parwowirusa B19 w Stanach Zjednoczonych odnotowano zwiększoną liczbę przypadków wybroczyn u dzieci.¹²
• Stan ogólny pacjentów zasadniczo był dobry, większość miała lekką gorączkę, niektórzy zgłaszali ból głowy i ból gardła.
• Potwierdzono związek między wysypką a fazą wiremiczną zakażenia parwowirusem B19, niezależnie od tego, czy równolegle występował rumień zakaźny.

Embriopatia

• U kobiet w ciąży, które pracują z dziećmi w wieku poniżej 6 lat, a także u kobiet w ciąży mieszkających z dziećmi w wieku poniżej 6 lat lub pracujących z pacjentami z obniżoną odpornością, można rozważyć oznaczenie statusu immunologicznego B19 na jak najwcześniejszym etapie ciąży.
• Badanie na obecność parwowirusów nie zalicza się do rutynowych badań w ciąży.¹³ Test ten można zaproponować kobietom w ciąży o niejasnym statusie immunologicznym.
• Seronegatywne kobiety w ciąży są podatne na zakażenie B19 i należy je poinformować o ryzyku ostrego zakażenia B19 w ciąży.
  • Dotyczy to w szczególności kobiet w ciąży mających zawodowy lub rodzinny kontakt z dziećmi do lat 6, u których występuje zwiększone ryzyko zakażenia.
• Matczyne zakażenie parwowirusem B19 u nieuodpornionych ciężarnych w okresie ciąży może rozprzestrzeniać się przez łożysko i powodować zakażenie wątroby i serca płodu. Możliwymi następstwami takiego zakażenia jest ciężka niedokrwistość u płodu lub — w przypadku bezpośredniego zakażenia serca — zapalenie mięśnia sercowego.
  • Połączenie ciężkiej niedokrwistości i zapalenia mięśnia sercowego może doprowadzić do niewydolności serca i uogólnionego obrzęku płodu.
  • Ryzyko zakażenia przezłożyskowego wynosi 30 %.
  • Ryzyko obumarcia płodu wynosi 2–6%.
  • Ryzyko uszkodzenia płodu jest największe w I. i II. trymestrze.
  • Jeśli niedokrwistość płodu zostanie wcześnie rozpoznana dzięki ścisłemu monitorowaniu w badaniach USG, możliwe i zazwyczaj skuteczne jest leczenie płodu poprzez wewnątrzmaciczne przetaczanie krwi.
• Najwyższe ryzyko zakażenia występuje u ciężarnych mieszkających z dziećmi.
• Kobiety w ciąży, które pracują z dziećmi poniżej 6. roku życia, są narażone w większym stopniu, zwłaszcza w pierwszych latach zatrudnienia.
• Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy ogólny zakaz pracy z dziećmi dla seronegatywnych kobiet w ciąży nie wydaje się uzasadniony.
• W gabinecie lekarza rodzinnego można realizować poradnictwo w zakresie zagrożeń w środowisku zawodowym i rodzinnym.
• Kobiety ciężarne narażone na ryzyko zakażenia parwowirusem B19 należy w razie potrzeby monitorować w kierunku ostrego zakażenia poprzez oznaczenie przeciwciał IgM lub wykrywanie serokonwersji przeciwciał IgG.
  • W przypadku ostrego zakażenia należy prowadzić kontrolne badania ultrasonograficzne (co tydzień lub co dwa tygodnie) przez okres 10–12 tygodni od pierwszego zakażenia, aby odpowiednio wcześnie wykryć rozwój uogólnionego obrzęku płodu i wdrożyć odpowiednie postępowanie. 

Inne obrazy kliniczne

• W przebiegu zakażeń B19 rzadko może wystąpić zapalenie naczyń, kłębuszkowe zapalenie nerek lub zapalenie mięśnia sercowego.
• Opisywano też ciężkie przypadki zapalenia mózgu i ostrej niewydolności serca związanego z ostrym zakażeniem B19, ale etiologiczna rola wirusa nie została wyjaśniona. 

Diagnostyka

• Rumień zakaźny rozpoznawany jest na podstawie obrazu klinicznego; rozpoznanie nie wymaga potwierdzenia badaniami laboratoryjnymi.⁴
• Należy zachować ostrożność w grupach ryzyka (kobiety w ciąży, osoby z obniżoną odpornością, pacjenci z nieprawidłowościami czerwonych krwinek).¹¹
• W przypadku podejrzenia lub rozpoznania choroby u kobiety ciężarnej należy skierować pacjentkę do poradni chorób zakaźnych w celu przeprowadzenia diagnostyki serologicznej.
• U pacjentów z obniżoną odpornością oraz osób z nieprawidłowościami czerwonych krwinek należy wykonywać kontrolną morfologię krwi lub skierować na konsultację specjalistyczną do hematologa. Takie postępowanie nie jest poparte żadnymi dowodami ani zaleceniami wynikającymi z wytycznych, ale w praktyce wydaje się zasadne.

Badania laboratoryjne

• Diagnostyka laboratoryjna może potwierdzić zakażenie parwowirusem B19 na dwa sposoby: wykrycie przeciwciał swoistych dla parwowirusa B19 lub DNA parwowirusa B19 (metodą PCR).
• Badanie IgM w surowicy jest zalecane do potwierdzania ostrych zakażeń u pacjentów immunokompetentnych i charakteryzuje się 89% czułością oraz 99% swoistością.
• Brak obecności przeciwciał IgM przeciwko parwowirusowi B19 nie stanowi przesłanki do bezwzględnego wykluczenia ostrego zakażenia, ponieważ przeciwciała w klasie IgM są wykrywalne tylko przejściowo w ostrych zakażeniach. Przeciwciała w klasie IgM pojawiają się po 10-12 dniach po kontakcie z wirusem i często są poniżej granicy wykrywalności już po upływie 3 miesięcy. przeciwciała przeciwko parwowirusowi B19 w klasie IgG pojawiają się po około 2 tygodniach.³ 
• Obecnośc przeciwciał w klasie IgM nie jest wiarygodnym markerem ostrego zakażenia, ponieważ wartości mogą być fałszywie dodatnie w zakażeniach innymi patogenami ze względu na reaktywność krzyżową. 
• Serokonwersja w okresie ciąży: w tym celu należy uzyskać 2 próbki krwi/surowicy w odstępach 3 tygodni i oznaczyć w nich przeciwciała przeciwko parwowirusowi B19 w klasie IgG; pierwsza próbka musi mieć ujemny wynik w kierunku przeciwciał IgG. 
• W diagnostyce zakażenia parwowirusem B19 u pacjentów z przejściowym kryzysem aplastycznym lub u osób o obniżonej odporności z przewlekłym zakażeniem, decydujące znaczenie ma wykrycie DNA wirusa metodą PCR. Są to zakażenia przewlekłe i przeciwciała mogą być nieobecne.⁷

Skierowanie do specjalisty

• Brak dowodów i zaleceń opartych na wytycznych dotyczących postępowania u pacjentów z rozpoznanymi nieprawidłowościami czerwonych krwinek lub obniżeniem odporności, ale w praktyce wydaje się, że skierowanie jest uzasadnione w następujących przypadkach¹¹:
  • pacjentki w ciąży z podejrzeniem zakażenia i niejasnym statusem serologicznym
  • osoby z obniżoną odpornością z typowym wywiadem lekarskim i zmianami w morfologii krwi
  • pacjenci z rozpoznanymi nieprawidłowościami czerwonych krwinek i potwierdzonym zakażeniem.

Leczenie

• Rumień zakaźny:
  
  • nie wymaga swoistego leczenia
  • w przypadku gorączki lub świądu można zastosować leczenie objawowe lekami z grupy NLPZ (np. ibuprofen) lub paracetamol w dawce dostosowanej do masy ciała oraz lekami przeciwhistaminowymi (preferowane leki I generacji, np. hydroksyzyna lub klemastyna).
• Bóle stawów:
  • leczenie łagodzące dolegliwości bólowe, np. NLPZ.¹
• Przemijający kryzys aplastyczny:
  • może być wymagane przetoczenie czerwonych krwinek.
• Przewlekła aplazja czerwonokrwinkowa:
  • konieczne może być dożylne podanie wlewu immunoglobulin.
• Zapalenie mięśnia sercowego:
  • choć terapia interferonem jest wskazana w przypadku innych patogenów, to jego działanie wydaje się być mało skuteczne w sercowej postaci zakażenia parwowirusem z wysoką wiremią.
• Uogólniony obrzęk płodu: 
  • wewnątrzmaciczne przetoczenie krwinek czerwonych w przypadku niedokrwistości u płodu
  • w przypadku trombocytopenii u płodu można rozważyć przetoczenie płytek krwi
  • nie zaleca się terapii standardowymi preparatami immunoglobulin.

Zapobieganie

• Zachowanie zasad higieny, dezynfekcja rąk, częste mycie rąk w kontakcie z małymi dziećmi, unikanie kontaktu z chorymi.
• Istnieją projekty mające na celu opracowanie szczepionki, jednak producenci nie kontynuują dalszych prac nad jej rozwojem. Szczepionka prawdopodobnie nie będzie dostępna w najbliższej przyszłości.¹⁴

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zakażenie parwowirusem.

Ilustracje

Rumień zakaźny: Wysypka z czasem blednie, ale jednocześnie przybiera siateczkowaty wzór.

 

Rumień zakaźny: Wysypka zwykle zaczyna się jako szkarłatne zmiany skórne na policzkach.

 

Źródła

Piśmiennictwo

1. Heegaard ED, Brown KE. Human parvovirus B19. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 485-505. PubMed
2. Servey JT, Reamy BV, Hodge J. Clinical presentations of parvovirus B19 infection. Am Fam Physician 2007; 75: 373-6. PubMed
3. W. Kawalec, R. Grenda, M. Kulus, Pediatria, Warszawa 2018 Polskie Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa
4. Young NS, Brown KE. Parvovirus B19. N Engl J Med 2004; 350: 586-97. New England Journal of Medicine
5. Srivastava CH, Zhou S, Munshi NC, Srivastava A. Parvovirus B19 replication in human umbilical cord blood cells. Virology 1992; 189: 456-61. PubMed
6. Intravenous Immunoglobulin Therapy for Pure Red Cell Aplasia Related to Human Parvovirus B19 Infection: A Retrospective Study of 10 Patients and Review of the Literature. Crabol Y, Terrier B, Rozenberg F, Pestre V, Legendre C, Hermine O, Montagnier-Petrissans C, Guillevin L, Mouthon L, for the Groupe d'experts de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris. Clinical Infectious Diseases, Volume 56, Issue 7, 1 April 2013, Pages 968–77. academic.oup.com
7. Smith-Whitley K, Zhao H, Hodinka RL et al. Epidemiology of human parvovirus B19 in children with sickle cell disease. Blood 2004 Jan 15;103(2): 422-7. www.ncbi.nlm.nih.gov
8. Wong T et al.. Parvovirus B19 infection causing red cell aplasia in renal transplantation on tacrolimus. Am J of Kidney Diseases 1999; 34,6: 1132-6. doi: 10.1016/S0272-6386(99)70021-1 DOI
9. Alfadley A, Aljubran A, Hainau B, Alhokail A. Papular-purpuric "gloves and socks" syndrome in a mother and daughter. J Am Acad Dermatol 2003; 48: 941-4. PubMed
10. Metry D, Katta R. New and emerging pediatric infections. Dermatol Clin 2003; 21: 269-76. PubMed
11. Katta R. Parvovirus B19: a review. Dermatol Clin 2002; 20: 333-42. PubMed
12. Edmonson MB, Riedesel EL, Williams GP, Demuri GP. Generalized petechial rashes in children during a parvovirus B19 outbreak. Pediatrics 2010; 125: 787-92. reference.medscape.com
13. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej. Dz.U. 2018 poz. 1756 isap.sejm.gov.pl
14. Ballou WR, Reed JL, Noble W, Young NS, Koenig S. Safety and immunogenicity of a recombinant parvovirus B19 vaccine formulated with MF59C.1. J Infect Dis 2003; 187: 675-8. PubMed

Opracowanie

• Sławomir Chlabicz (redaktor)
• Paweł Falkowski (recenzent)
• Gesa Hansen-Prenz (recenzent/redaktor)
• Birgit Wengenmayer (recenzent/redaktor)