Content

Informacje ogólne

Definicja

• Objaw Raynauda to zespół objawów z napadową sekwencją blednięcia, zasinienia i przekrwienia palców kończyn, małżowin usznych i nosa wywołany skurczem i następczym rozszerzaniem małych tętniczek.
• Najczęściej dotknięte są dystalne okolice - palce rąk lub nóg, rzadko nos, uszy
• Wyróżnia się:
  • pierwotny objaw Raynauda (kiedyś choroba Raynauda)
    • przyczyna nieznana
  • wtórny objaw Raynauda (kiedyś zespół Raynauda)
    
    • w przypadkach współistniejących innych schorzeń, najczęściej kolagenoz (np. toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa, reumatoidalne zapalenie stawów, zespół Sjögrena)
• Objaw Raynauda został nazwany od nazwiska Maurice'a Raynauda, który opisał go po raz pierwszy w XIX wieku¹

Epidemiologia

• Na całym świecie problem ten dotyczy 3–5% populacji²
  • większa częstość występowania w regionach o chłodniejszym klimacie, w Europie Środkowej 5–10%.³
• Pierwotny objaw Raynauda
  • stanowi około 80% przypadków
  • u kobiet występuje częściej niż u mężczyzn (według różnych danych od 4 do 9 razy częściej)
  • pierwsze objawy pojawiają się typowo między 15. a 45. rokiem życia
• Wtórny objaw Raynauda
  • stanowi 10–20% wszystkich przypadków
  • 80–90% pacjentów z twardziną (scleroderma) prezentuje ten zespół⁴

Etiologia i patogeneza

Pierwotny objaw Raynauda

• Etiologia:¹
  • w dużej mierze nieznana
  • jako czynnik etiologiczny przyjmuje się komponent (poli–)genetyczny
• Patogeneza¹
  • odwracalny skurcz naczyń ze zblednięciem, zasinieniem i/lub zaczerwienieniem
    • wazokonstrykcja jest fizjologiczną odpowiedzią na zimno lub stres emocjonalny
    • w objawie Raynauda ta reakcja jest patologicznie nasilona powodując typowe objawy
  • przyczyny
    • zmiany czynnościowe w ścianie naczynia i/lub jego unerwieniu
      
      • równowaga między wazodylatacją a wazokonstrykcją zaburzona w kierunku wazokonstrykcji
      • zmniejszona wazodylatacja spowodowana zmniejszonym wytwarzaniem przez śródbłonek substancji rozszerzających naczynia (np. tlenek azotu) oraz zmniejszoną aktywnością komórek mięśni gładkich ściany naczynia
    • zwiększona produkcja substancji przekaźnikowych (zwłaszcza wazoknstryktorów)
      • peptyd związany z genem kalcytoniny (calcitonin gene–related peptide – CGRP)
      • substancja P
      • neurokinina A
      • wazoaktywny peptyd jelitowy (vasoactive intestinal peptide – VIP)
      • endotelina
  • z definicji pierwotny objaw Raynauda nie wiąże się z nieodwracalnym uszkodzeniem tkanek w wyniku niedokrwienia

Wtórny objaw Raynauda

• Etiologia:¹
  • kolagenozy i inne choroby reumatologiczne:
    • twardzina układowa (systemic sclerosis) (u 80–90% pacjentów ze sklerodermią występuje zespół Raynauda)
    • toczeń rumieniowaty układowy
    • zespół Sjögrena
    • mieszana choroba tkanki łącznej (zespół Sharpa)
    • reumatoidalne zapalenie stawów
  • inne schorzenia:
    • zakrzepowo–zarostowe zapalenie naczyń
    • miażdżyca
    • zapalenie naczyń
    • zapalenie mięśni
    • białaczki
    • paraproteinemia
    • krioglobulinemia
    • choroby mieloproliferacyjne (czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość)
    • zespół cieśni nadgarstka
  • leki, narkotyki i toksyny:
    • beta–blokery (szczególnie nieselektywne)
    • metotreksat
    • klonidyna
    • alkaloidy sporyszu
    • cytostatyki – winkrystyna, bleomycyna, cisplatyna
    • interferon alfa i beta
    • katecholaminy
    • kokaina, amfetamina i pochodne
    • doustne środki antykoncepcyjne
    • nikotyna
  • inne czynniki zewnętrzne:
    • wibracje rąk (np. od młota pneumatycznego)
    • mechaniczny ucisk naczyń krwionośnych (np. również zespół górnego otworu klatki piersiowej)
    • skutki zimna/odmrożenia
    • uraz
• Patogeneza:¹
  • patomechanizm powstawania wtórnego objawu Raynauda jest lepiej poznany niż postaci pierwotnej
  • główne objawy: odwracalny skurcz naczyń ze zblednięciem, zasinieniem, zaczerwienieniem, a w przypadku postaci wtórnej – częściowo nieodwracalnym uszkodzeniem tkanek
  • zmiany strukturalne w małych naczyniach (np. w towarzyszącej twardzinie rozrost błony wewnętrznej, uszkodzenia naczyń włosowatych) są cechą odróżniającą wtórny od pierwotnego objawu Raynauda
  • uszkodzenia ściany naczynia (śródbłonka) prowadzą do zmniejszenia produkcji substancji rozszerzających naczynia (np. NO)
  • czynniki wewnątrznaczyniowe (np. nadpłytkowość i aktywacja płytek krwi w makroglobulinemii Waldenströma) mogą również prowadzić do wtórnego zespołu Raynauda

ICD–10

• I73 Inne choroby naczyń obwodowych
  • I73.0 Zespół Raynauda

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie pierwotnego objawu Raynauda opiera się na typowym wywiadzie i stwierdzeniu fizykalnych objawów klinicznych
• Jeśli występują objawy wskazujące na wtórny charakter objawu Raynauda lub objawy są nietypowe, konieczna jest dalsza diagnostyka

Diagnostyka różnicowa

• Fizjologiczna reakcja na zimno
• Akrocyjanoza
• Odmrożenia (odmroziny)
• Bolesny rumień kończyn (erytromelalgia)
• Krioglobulinemia
• Sinica siateczkowata (livedo reticularis, najczęściej w przypadku zespołu antyfosfolipidowego)
• Zespół cieśni nadgarstka
• Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej
• Zespół górnego otworu klatki piersiowej
• Zakrzepowo–zarostowe zapalenie naczyń
• Wtórny objaw Raynauda w chorobach podstawowych:
  • twardzina układowa
  • reumatoidalne zapalenie stawów
  • toczeń rumieniowaty układowy
  • mieszana choroba tkanki łącznej (zespół Sharpa)
  • zakrzepowo–zarostowe zapalenie naczyń

Wywiad lekarski

Dolegliwości¹

• Następujące po sobie epizody zmiany koloru kończyny:
  • faza niedokrwienia: zblednięcie, zasinienie
  • faza przekrwienia: zaczerwienienie
  • niekoniecznie muszą wystąpić wszystkie etapy epizodu
• Umiejscowienie:
  • palce dłoni (często)
  • palce stóp
  • uszy, nos lub brodawki sutkowe (rzadko)⁵
• Częstotliwość i czas trwania epizodów są bardzo różne u poszczególnych osób
  • czas trwania zazwyczaj od kilku minut do kilku godzin
• Objawy towarzyszące:
  • zaburzenia czucia (dyzestezje)
  • ból
• Poza typowym wywiadem, pomocna w postawieniu rozpoznania może być dokumentacja fotograficzna wykonana samodzielnie przez pacjentów w trakcie trwania epizodu
• Objawy B (gorączka, nocne poty, utrata masy ciała) oraz nagłe pojawienie się objawu w późnym wieku może sugerować objaw Raynauda jako część zespołu paraneoplastycznego

Czynniki wywołujące i przyczyny¹

• Czynniki wywołujące:
  • zimno
  • stres i emocje
  • bardzo rzadko występuje bez czynnika wyzwalającego (zwłaszcza w przypadku pierwotnego objawu Raynauda)
• Przyczyny:
  • przebyte choroby (np. nowotworowe)
  • przyjmowane leki (np. beta–blokery)
  • czynniki zawodowe (np. drgania mechaniczne – choroba wibracyjna)
  • wywiad rodzinny (wtórny objaw Raynauda - np. kolagenozy)

Dziennik Raynauda

• Dziennik objawów pojawiających się w przebiegu schorzenia - narzędzie do oceny subiektywnego pogorszenia objawów; notatki wykonuje pacjent
• Rejestrowanie częstotliwości, czasu trwania i intensywności epizodów w określonym czasie, korelacja z czynnikami wywołując ymi i próba ich identyfikacji
• Przydatny w momencie rozpoznania oraz przed terapią i po jej rozpoczęciu

Badanie fizykalne

• W czasie między epizodami objawów – klinicznie brak odchyleń w badaniu przedmiotowym
• Ogólne badanie fizykalne pod kątem poszukiwania ewentualnych objawów kolagenoz, zwłaszcza twardziny układowej¹
  • zmiany skórne
    • obrzęk, stwardnienie, zanik
    • hiperpigmentacja
    • teleangiektazje
    • zwapnienia (wapnica skóry)
    • owrzodzenia skóry na opuszkach palców
  • utrzymujące się sine zabarwienie palców (akrocyjanoza)
  • obrzęknięte lub stwardniałe palce (sklerodaktylia)
• Sprawdzenie obecności tętna na kończynach
• Porównanie ciśnienia tętniczego na obu kończynach
• Ocena drożności tętnic dłoni (test Allena)
  • ucisk tętnicy łokciowej i promieniowej jednej ręki z następczym zblednięciem
  • naprzemienne puszczanie ucisku na naczynie i badanie reakcji skóry
  • przy prawidłowym różowym zabarwieniu skóry w każdym przypadku po zwolnieniu ucisku – w normie (wynik negatywny)
  • opóźnione lub nieobecne pojawienie się różowego zabarwienia skóry wskazuje na niedostateczny powrót ukrwienia a zatem upośledzony dopływ krwi w odpowiedniej tętnicy kończyny górnej

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Nie są konieczne w przypadku pierwotnego objawu Raynauda
  • w przypadku niepewności co do ewentualnego występowania wtórnego objawu Raynauda, konieczne może być skierowanie do innego specjalisty – najczęściej reumatologa lub dalsza diagnostyka
• Diagnostyka laboratoryjna
  • morfologia krwi, CRP, OB, parametry funkcji nerek i ewentualnie próby wątrobowe, RF, aCCP

Diagnostyka specjalistyczna

• Uzupełniająca diagnostyka laboratoryjna, w szczególności oznaczanie przeciwciał¹
  • badanie przesiewowe w kierunku kolagenoz: przeciwciała przeciwjądrowe (ANA)
  • ewentualnie oznaczenie innych przeciwciał, np. przeciwciała ENA – przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym (przeciwciała przeciw topoizomerazie, przeciwciała przeciw centromerom w twardzinie układowej; przeciwciała ds–DNA w toczniu rumieniowatym; autoprzeciwciała Ro lub La w zespole Sjögrena).
• Mikroskopia kapilarna wału paznokciowego (kapilaroskopia)¹
  • oznaczenie gęstości naczyń włosowatych oraz ocena pętli naczyniowych wału paznokciowego
  • pozwala na wczesne rozpoznanie kolagenozy
    • np. na podstawie zmniejszonej gęstości naczyń/pól awaskularnych, obecności pętli poszerzonych, megakapilar, linijnych mikrowynaczynień, pętli rozgałęzionych lub dezorganizacji ułożenia pętli⁶
  • zwykle badanie wykonuje się tylko w ośrodkach specjalistycznych (reumatologicznych)
• W razie potrzeby dalsza diagnostyka angiologiczna, np. za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej z kolorowym Dopplerem lub angiografii⁷
• W przypadku jednostronnych objawów konieczna może być dalsza diagnostyka w kierunku zespołu górnego otworu klatki piersiowej (thoracic outlet syndrome – TOS), np. wstępnie poprzez wykonanie badania rentgenowskiego

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Większość pacjentów z pierwotnym objawem Raynauda może być pod opieką lekarza rodzinnego, ale powinni być skierowani do innych specjalistów, jeśli istnieje niepewność co do rozpoznania lub jeśli podejrzewa się objaw wtórny
• Skierowanie do reumatologa w przypadku podejrzenia kolagenozy lub zapalenia naczyń⁷

Leczenie

Cele leczenia

• Unikanie czynników powodujących wystąpienie epizodów objawów
• Łagodzenie dolegliwości (np. bólu)
• We wtórnym objawie Raynauda należy przede wszystkim leczyć chorobę podstawową

Ogólne informacje o leczeniu

• Większość pacjentów z pierwotnym objawem Raynauda nie wymaga specyficznego leczenia
• Działania profilaktyczne:⁸
  • ochrona palców dłoni i stóp przed zimnem i wiatrem
    • np. rękawice, ogrzewane rękawice, ogrzewacze do rąk
  • unikanie znanych sytuacji wyzwalających (np. stresu)
  • zmiana leku wywołującego objawy (np. beta–blokera)
  • abstynencja nikotynowa
• Zalecenia dla kobiet z bolesnym zwężeniem naczyń krwionośnych w brodawkach sutkowych⁵
  • karmienie piersią w ciepłej temperaturze otoczenia, odpowiednia odzież (zwężenie naczyń krwionośnych w brodawce sutkowej występuje zwłaszcza podczas karmienia piersią, gdy niemowlę puszcza brodawkę)
  • unikanie substancji obkurczających naczynia krwionośne, takich jak nikotyna i kofeina
  • ogrzewanie brodawek sutkowych przy wystąpieniu objawów
• We wtórnym objawie Raynauda pierwszym krokiem jest leczenie choroby podstawowej lub przyczyny

Metody niefarmakologiczne 

• Występują ograniczone dowody na skuteczność tych metod. Badano skuteczność laseroterapii, technik relaksacyjnych, prądu galwanicznego oraz psychoterapii.

Farmakoterapia

• Dostępne leczenie farmakologiczne ma ograniczoną skuteczność działania i często niską jakość dowodów. W objawie pierwotnym nie stosuje się zykle leczenia farmakologicznego
• Antagoniści wapnia (długodziałające pochodne dihydropirydyny)
  • zgodnie z metaanalizą Cochrane, randomizowane badania kontrolowane wykazały skuteczność tych leków w zakresie częstotliwości, czasu trwania i nasilenia dolegliwości, a także powikłań
  • amlodypina 5–20mg na dobę, zaczynając od małej dawki 2,5 mg 1x dziennie
    • stopniowe zwiększanie dawki w zależności od potrzeby i tolerancji
    • częste działania niepożądane, np. niedociśnienie, obrzęki
• Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (sildenafil, tadalafil, wardenafil)
  • brak dowodów na skuteczność w leczeniu pierwotnego objawu Raynauda
  • brak rejestracji do leczenia zespołu Raynauda
  • zalecane w wytycznych europejskich dotyczących wtórnego objawu Raynauda w przebiegu twardziny układowej z wysokim ryzykiem wystąpienia owrzodzeń palców
  • działania niepożądane: niedociśnienie, ból głowy, zaburzenia widzenia, ból w klatce piersiowej, dyspepsja, przekrwienie nosa
• Leki o jedynie ograniczonych dowodach skuteczności:
  • losartan (antagonista AT1)³
  • iloprost (prostaglandyna)
  • nitrogliceryna miejscowo
  • bosentan (antagonista receptora endoteliny)
  • toksyna botulinowa.
• U pacjentów z niedokrwieniem stosowany jest również kwas acetylosalicylowy, heparyna drobnocząsteczkowa i długodziałające dihydropirydynowe blokery kanału wapniowego

Inne metody leczenia

• Rzadko może być konieczne leczenie chirurgiczne w przypadku powikłań wtórnego zespołu Raynauda (np. rewizja ran w przypadku owrzodzeń)
• Chirurgiczna sympatektomia (przecięcie zwojów współczulnego układu nerwowego) może być rozważana jako terapia w opornym na leczenie, ciężkim zespole Raynauda

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W pierwotnym objawie Raynauda mogą występować wahania w częstości i czasie trwania epizodów objawów
• Wtórny objaw Raynauda jest częstą początkową manifestacją twardziny układowej
  • może wyprzedzać pojawienie się innych objawów o wiele lat
  • w około 10% przypadków pierwotny objaw Raynauda okazuje się być wtórną manifestacją innych chorób, mimo początkowego rozpoznania pierwotnej etiologii

Powikłania

• W pierwotnym objawia Raynauda zwykle nie występują powikłania
• Powikłania wtórnego zespołu Raynauda:¹
  • krytyczne niedokrwienie kończyn/palców
  • owrzodzenie i zmiany martwicze palców
  • wtórne zakażenia skóry

Rokowanie

• Pierwotny objaw Raynauda nie prowadzi do nieodwracalnych uszkodzeń i nie powoduje przewlekłych konsekwencji zdrowotnych
• Czynniki ryzyka wystąpienia twardziny układowej w przyszłości:
  • wykrycie przeciwciał przeciwjądrowych (ANA)
  • wykrycie specyficznych przeciwciał dla twardziny układowej
  • obrzęk i zaczerwienienie palców (puffy fingers)
  • typowe nieprawidłowości w kapilaroskopii wału paznokciowego
• Negatywne czynniki prognostyczne:
  • epizody objawów nawet przy ciepłej pogodzie
  • późny wiek ujawnienia się choroby (>40 lat)
  • powikłania takie jak martwica na skutek niedokrwienia

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zespół Raynauda

Ilustracje