Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Poszerzone i kręte żyły powierzchowne kończyn dolnych z niewydolnością zastawek¹
  • poszerzenie żył podskórnych do średnicy co najmniej 3 mm, mierzone w pozycji stojącej¹
  • poszerzenie żył nie przekraczające średnicy 1 mm to teleangiektazje („pajączki”)
  • poszerzenie przy średnicy 1–3 mm to tzw. żyły siatkowate.¹
• Niewydolność zastawek powoduje refluks krwi, co prowadzi do postawania nadciśnienia żylnego i wynikających z tego innych objawów.
• Stan ten może być uciążliwy i trudny do zaakceptowania ze względów estetycznych, a przy występujących objawach wpływać na obniżenie komfortu życia.²
• Przy braku działania choroba z upływem czasu postępuje, choć poważne powikłania zdarzają się dość rzadko. 

Żylaki pierwotne

• Żylaki rozwijają się z powodu niewydolności zastawek w żyłach powierzchownych lub żyłach przeszywających (perforatorach); choroba podstawowa nie występuje.
  • Często stwierdza się mniejszą ilość tkanki sprężystej w ścianach naczyń.

Żylaki wtórne

• Obecność choroby podstawowej (np. zakrzepica żył głębokich), po której może pojawić się zespół pozakrzepowy lub procesy patologiczne w obrębie miednicy.
  • W wyniku obliteracji układu żył głębokich w przedziale nadpowięziowym powstaje nadciśnienie żylne i naczynia oboczne.

Żylaki o rzadkiej etiologii

• Powstałe w wyniku przetok tętniczo–żylnych.

Epidemiologia

• Częstość występowania:
  • W zależności od wieku, żylaki w krajach zachodnich występują u 56% mężczyzn i 1–60% kobiet.³  
  • Owrzodzenia podudzi występują u 0,3% osób dorosłych.³
  • Częstość występowania przewlekłej niewydolności żylnej zależy od badanej populacji i w krajach europejskich, w zależności od obrazu klinicznego (klasa w skali CEAP), wynosi:
    • C1 59%
    • C2 14,3%
    • C3 13,5%
    • C4 2,9%
    • C5/C6 0,7–1%.
• Płeć:
  • Częstsze występowanie u kobiet niż u mężczyzn 
    • 5:3 w przedziale wiekowym 40–60. rok życia
    • 1,5:1 po 60. roku życia.
  • Żylaki często pojawiają się po raz pierwszy u kobiet w ciąży.
  • Kobiety po co najmniej 2 ciążach zalicza się do grupy podwyższonego ryzyka.
• Wiek:
  • Żylaki mogą pojawić się w różnym wieku: u niektórych osób żylaki występują już w wieku nastoletnim, a częstość ich występowania rośnie z wiekiem.
• Umiejscowienie:
  • Żylaki najczęściej zlokalizowane są w dopływach żyły odpiszczelowej.
  • Żyła odpiszczelowa zwykle nie jest zmieniona chorobowo, choć może być poszerzona z niewydolnymi zastawkami, ale widoczne żylaki pojawiają się w jej odgałęzieniach.

Etiologia i patogeneza

• Przyczyna jest wieloczynnikowa i może obejmować:^1,4
  • zwiększone ciśnienie żylne, którego powstaniu sprzyja długotrwała pozycja stojąca
  • zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne spowodowane guzem, ciążą, nadwagą, przewlekłymi zaparciami, przewlekłym kaszlem, dźwiganiem ciężarów
  • urazy i operacje
  • czynniki dziedziczne i wrodzone
  • utrudniony przepływ krwi w żyłach głębokich, zwykle w wyniku zakrzepicy żył głębokich 
  • rzadko: przetoka tętniczo–żylna
  • procesy zapalne.⁵
• Podstawową patofizjologią jest niedomykalność zastawek żylnych w żyłach przeszywających lub powierzchownych
  • bez rozpoznanej choroby podstawowej
  • zespół pozakrzepowy
  • niewydolność żył głębokich spowodowana innymi przyczynami.
• Rozwija się utrzymujące się nadciśnienie w żyłach powierzchownych
  • nadciśnienie żylne powoduje zastój żylny, odwrócony przepływ w tętniczkach mikrokrążenia, zwiększenie przepuszczalności naczyń – obrzęk, miejscowy stan zapalny, przebarwienia skóry (z erytrocytów z przesięku uwalnia się hemosyderyna), lipodermatoskleroza (aktywacja fibroblastów i włóknienie podskórnej tkanki łącznej)
  • powoduje to wydłużenie i poszerzenie żył dotkniętych procesem chorobowym, a także dalszą progresję niewydolności układu zastawek.¹
• Żylaki mogą wystąpić również w okolicy sromu, moszny (żylaki powrózka nasiennego), odbytu (hemoroidy) i przełyku.

Czynniki predysponujące

• Płeć (częstsze występowanie u kobiet niż u mężczyzn).
• Występowanie w rodzinie.
• Wiek (częstość występowania wzrasta z wiekiem).
• Ciąża.
• Wrodzone zaburzenia naczyniowe (np. zespół Klippla–Trénaunaya).
• Otyłość.
• Palenie tytoniu.
• Przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, leki immunosupresyjne.
• Przewlekły kaszel, przewlekłe zaparcia.
• Guzy miednicy mniejszej.
• Urazy i operacje kończyny dolnej, płaskostopie, przebyta zakrzepica żylna.
• Praca (głównie stojąca, w wysokiej temperaturze), dźwiganie ciężarów.^1,6

Klasyfikacja

• Przewlekłą niewydolność żylną można klasyfikować według skali CEAP (podział kliniczny [clinical] – C, etiologiczny [ethiological] – E, anatomiczny [anatomical] – A, patofizjologiczny [pathophysiological] – P).
• CEAP (klasyfikacja kliniczna C, najczęściej używana):
  • C0: brak widocznych lub wyczuwalnych objawów niewydolności żylnej
  • C1: teleangiektazje (pajączki) i/lub żyły siatkowate
  • C2: żylaki
  • C3: obrzęki
  • C4a: przebarwienia, wypryski
  • C4b: zanik biały, lipodermatoskleroza
  • C5: ślady po wygojonych owrzodzeniach żylnych podudzi
  • C6: czynne owrzodzenie żylne podudzi.

ICD–10

• I83 Żylaki kończyn dolnych.
  • I83.0 Żylaki kończyn dolnych z owrzodzeniem.
  • I83.1 Żylaki kończyn dolnych z zapaleniem.
  • I83.2 Żylaki kończyn dolnych z owrzodzeniem i zapaleniem.
  • I83.9 Żylaki kończyn dolnych bez owrzodzenia i zapalenia.
• O22 Powikłania żylne w czasie ciąży.
  • O22.0 Żylaki kończyn dolnych w ciąży.
• O87.8 Żylaki kończyn dolnych w połogu.
• I87 Inne patologie żył.
  • I87.0 Zespół po zapaleniu żył.
  • I87.2 Niewydolność żył (przewlekła) (obwodowa).
  • I87.8 Inne określone zaburzenia funkcji żył.
  • I87.9 Zaburzenia funkcji żył, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Żylaki to poszerzone żyły powierzchowne, często o krętym przebiegu.
• Widoczne żylaki są efektem długotrwałego działania czynników ryzyka lub toczącego się procesu chorobowego.
  • Postępowanie diagnostyczne ma na celu znalezienie przyczyn powstania żylaków oraz wykluczenie innych chorób odpowiedzialnych za istniejące objawy.

Diagnostyka różnicowa

• Dolegliwości bólowe kończyn dolnych i żylaki często współwystępują, ale żylaki nie we wszystkich przypadkach odpowiadają za ból. 
• Najczęstsze stany chorobowe, z którymi należy je różnicować to:
  • choroby ortopedyczne
  • choroba niedokrwienna kończyn dolnych
  • neuropatie
  • guz jamy brzusznej.

Wywiad

• Powód konsultacji:
  • najczęstszą przyczyną wizyt u lekarza są problemy natury estetycznej
  • wielu pacjentów obawia się, że choroba może sprzyjać powstawaniu innych powikłań.⁷
• Objawy:
  • u wielu osób choroba przebiega bezobjawowo
  • uczucie napięcia, ból i uczucie ciężkości lub ucisku w nogach, zwykle po dłuższym staniu czy siedzeniu lub nasilające się pod koniec dnia
  • świąd i pobolewania, zwłaszcza po dłuższym wysiłku
  • mogą wystąpić nocne kurcze mięśni kończyn
  • ewentualnie obrzęk, nasilający się w ciągu dnia.¹
• Wywiad lekarski dotyczy charakteru pracy, codziennych nawyków, rodzinnego występowania żylaków, przyjmowanych leków, występowania zakrzepicy, owrzodzeń i innych chorób.

Badanie fizykalne

Obserwacja

• Badanie przeprowadzane w pozycji stojącej.
• Lokalizacja zmian żylakowych: udo czy podudzie? Powierzchnia przednia/tylna? Strona przyśrodkowa/boczna?
  • żyła odpiszczelowa i jej dopływy (przyśrodkowo na udzie i podudziu)
  • żyła odstrzałkowa i jej dopływy (bocznie/grzbietowo na podudziu).
• Objawy zaawansowanej niewydolności żylnej:
  • przebarwienia skóry: żółto–brązowe plamy (dermite ocre)
  • obrzęki
  • wyprysk zastoinowy (stasis dermatitis)
  • zakrzepica żył powierzchownych/zapalenie żył/zespół pozakrzepowy
  • owrzodzenia żylne
  • lipodermatoskleroza– twardzinopodobne stwardnienie skóry
  • corona phlebectatica: wachlarzowate żylaki w okolicach kostki, zwłaszcza przyśrodkowej
    • objaw nadciśnienia żylnego i niewydolności perforatorów
  • zanik biały (okrągły, białawy obszar tkanki bliznowatej otoczony rozszerzonymi naczyniami włosowatymi)
  • rzadko krwawienie z żylaka, które może wiązać się ze znaczną utratą krwi w wyniku nadciśnienia żylnego.¹
• Po badaniu w pozycji stojącej, oceniamy w pozycji leżącej
  • czy i jak zmienia się wypełnienie układu żylnego po zmianie pozycji?

Palpacja

• Pozwala ocenić:
  • wyczuwalne poszerzenia żylne i zgrubienia na przebiegu anatomicznym żył powierzchownych
  • ich podatność na ucisk
  • bolesność uciskową
  • obecność obrzęku tkanek miękkich
  • tętno na tętnicach obwodowych kończyn dolnych – podkolanowej, piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy
    • ten element badania jest istotny pod kątem planowania leczenia, gdyż u pacjentów z niedokrwieniem kończyny stosowanie kompresjoterapii jest przeciwwskazane.
• Nie pozwala określić stopnia i lokalizacji niewydolności żylnej.

Pomiar obwodu kończyny dolnej

• Jednostronnie zwiększony obwód kończyny dolnej może wskazywać na zakrzepicę żył głębokich lub inną przyczynę niedrożności odpływu żylnego lub limfatycznego.

Próba Trendelenburga

• Pacjent w pozycji leżącej unosi kończynę dolną, co powoduje opróżnienie żylaków. W tej pozycji zakłada się opaskę uciskową na udo i pionizuje pacjenta. Szybkie wypełnienie żylaków może wskazywać na niewydolność żył przeszywających, natomiast czas wynoszący 20–35 sekund przemawia za ich prawidłową funkcją.
• Pozwala na orientacyjną ocenę żylaków pierwotnych/wtórnych oraz ocenę wydolności zastawek żył powierzchownych i przeszywających.
• W praktycznym ujęciu test nie dostarcza istotnych informacji i zwykle nie jest częścią rutynowej praktyki klinicznej.

Próba Perthesa

• Na górną część nogi zakłada się opaskę uciskową. Następnie pacjent porusza się w miejscu (kilkakrotnie wspina się na palce).
• Badanie to dostarcza informacji o wydolności żył głębokich, ale może być niemiarodajne.
• W praktyce lekarza rodzinnego test ten jest rzadko wykonywany.
• Jeśli żylaki nie stają się widoczne, świadczy to o prawidłowym opróżnianiu z krwi żył głębokich (czyli żyły są drożne).

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Nie są wskazane żadne specjalistyczne badania dodatkowe, chyba, że stwierdzono chorobę podstawową z wtórnym poszerzeniem żył (np. guz miednicy mniejszej).

Diagnostyka specjalistyczna

• W przypadku występowania objawowych żylaków należy skierować pacjenta do specjalisty (chirurg ogólny, chirurg naczyniowy).

Kolorowa ultrasonografia USG Doppler

• Metoda z wyboru w diagnostyce żylaków.^8-9
• Uwidocznienie morfologii żył, anatomicznego rozmieszczenia zmian chorobowych, średnicy naczyń, ocena wydolności zastawek żylnych, refluksu żylnego i dokonanie innych pomiarów w ocenie niewydolności żylnej.
• Badanie wykorzystywane w ocenie przedoperacyjnej zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej (European Society for Vascular Surgery – ESVS).¹⁰ 

Pletyzmografia 

• Służy do oceny przepływu krwi przez naczynia i monitorowania zmian upośledzających ten przepływ.
• Istnieją różne techniki:
  • pletyzmografia tensometryczna (strain–gauge pletysmography – SGP)
  • fotopletyzmografia (photoplethysmography – PPG)
  • pletyzmografia powietrzna (air-phletysmography – APG).
• Badanie wykonuje się rzadko, w szczególnych wskazaniach, w ośrodkach specjalistycznych.

Flebografia (wenografia)

• W przypadku niepowikłanych żylaków to badanie jest rzadko konieczne.
• Stosuje się je tylko przy specjalnych wskazaniach (np. stwierdzeniu niedrożności żył w obrębie miednicy mniejszej czy malformacji żylnych) i nie jest już wykorzystywane w rutynowej diagnostyce.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie do chirurga naczyniowego lub chirurga ogólnego:
  • w przypadku żylaków objawowych lub nasilonej choroby
  • w przypadku powikłań choroby żylakowej: krwawienie z żylaka, zakrzepica żylna, żylaki w czasie ciąży lub owrzodzenie żylne podudzi.

Po ciąży i porodzie

• Okres ciąży i porodu siłami natury mogą nasilić objawy choroby żylakowej.
• Ocenę konieczności leczenia chirurgicznego przeprowadza się podczas konsultacji specjalistycznej nie wcześniej niż 3–4 miesiące po porodzie, a samo leczenie inwazyjne z reguły po kilkunastu miesiącach.
• Leczenie inwazyjne w ciąży dotyczy tylko wyjątkowych przypadków po szczegółowej ocenie specjalistycznej.

Leczenie

Cele leczenia

• Eliminacja czynników ryzyka.
• Dążenie do normalizacji lub poprawy hemodynamiki żylnej.
• Zapobieganie progresji choroby.
• Złagodzenie lub wyeliminowanie objawów przekrwienia (uczucie ciężkości, uczucie napięcia, gorąca, bólu) i/lub utrzymującego się obrzęku.
• Wyleczenie lub zmniejszenie częstości nawrotów owrzodzeń żylnych oraz innych zmian troficznych.
• Zapobieganie dalszym powikłaniom, takim jak zakrzepica żył powierzchownych, niewydolność żył głównych, krwawienie z żylaka.

Ogólne informacje o leczeniu

• Metody leczenia objawowych przewlekłych zaburzeń żylnych należy zawsze dobierać indywidualnie.
• Zabiegi inwazyjne, terapia uciskowa i farmakoterapia nie są opcjami konkurencyjnymi, ale uzupełniają się, a połączenie tych strategii może być użyteczne.
• Skuteczność wybranej terapii należy regularnie kontrolować na podstawie odpowiednich parametrów (np. kwestionariusza jakości życia, punktowej oceny dolegliwości).
• W leczeniu należy rozróżnić zabiegi, które likwidują żylaki, od tych, które ich nie usuwają.
• W zależności od stadium choroby, preferencji pacjenta, istniejących wskazań i przeciwwskazań do zastosowania konkretnej metody leczenia, obok leczenia chirurgicznego można rozważyć alternatywne sposoby, takie jak:
  • wewnątrzżylna termoablacja laserowa i ablacja prądem o częstotliwości radiowej, korekcja refluksu żylnego w przestrzeni nadpowięziowej w niewydolności żyły odpiszczelowej.
• Bezobjawowe niepowikłane postaci choroby nie wymagają swoistej terapii (zalecenia dla pacjentów patrz poniżej).
• Należy jednak zapobiegać powikłaniom, takim jak zakrzepowe zapalenie żył, owrzodzenie i krwawienie.
• W przypadku wystąpienia powikłań choroby żylakowej (krwawienie z żylaka, zakrzepica żył powierzchownych, owrzodzenie żylne podudzi) leczenie należy rozpocząć niezwłocznie.
• Możliwości terapeutyczne:
  • terapia uciskowa
  • postępowanie fizykalne
  • farmakoterapia
  • postępowanie chirurgiczne
  • wewnątrznaczyniowa ablacja laserowa i ablacja prądem o częstotliwości radiowej
  • skleroterapia/terapia iniekcyjna/piankowanie.
• Różne metody uzupełniają się i mogą być również stosowane w połączeniu.
• W leczeniu owrzodzeń żylnych należy rozważyć stosowanie specjalistycznych opatrunków.¹⁰ 
• Złotym standardem inwazyjnego leczenia żylaków w obszarze żyły odpiszczelowej było usunięcie (stripping) żyły do poziomu kostki przyśrodkowej (usuwa się całą żyłę) z zastosowaniem miejscowej resekcji w postaci niewielkich nacięć.
  • Zamiast operacji coraz częściej stosuje się termoablację wewnątrznaczyniową (wewnątrzżylną terapię laserową albo terapię prądem o częstotliwości radiowej) albo skleroterapię.¹
• Leczenie należy zawsze dobierać indywidualnie i uwzględniać preferencje pacjenta. Postępowanie zachowawcze i inwazyjne nie są konkurencyjnymi, lecz uzupełniającymi się opcjami terapeutycznymi.

Zalecenia dla pacjentów

• Osoby, u których występują żylaki, powinny unikać długotrwałego stania.
• Należy unikać noszenia m.in. ciasnych ubrań, które mogą hamować przepływ żylny.
• Chory powinien spacerować, pobudzać działanie pompy mięśniowej i stymulować przepływ żylny.
• Unikać obuwia na wysokich obcasach.
• Podczas siedzenia należy unikać zakładania nogi na nogi, preferencyjnie układać nogę w pozycji podwyższonej, np. na krześle.
• Nie wolno rozdrapywać zmian skórnych.
• Leczenie zachowawcze polega na ćwiczeniach ruchowych, stosowaniu odzieży uciskowej (pończoch uciskowych lub rajstop), układaniu kończyn dolnych w pozycji podwyższonej (nieco powyżej poziomu ciała).
  • Zwykle wystarczy nosić elastyczne podkolanówki (II klasa kompresji, 24–33 mmHg).
• Należy kontrolować masę ciała – unikać nadwagi/otyłości.

Farmakoterapia

• Podstawą leczenia farmakologicznego są leki flebotropowe, których efektem działania jest poprawa napięcia żylnego, hemodynamiki żylnej i reologii krwi, co wpływa na zmniejszenie skutków zaburzeń limfatycznych oraz mikrokrążenia, wynikających ze zwiększonego ciśnienia żylnego, a także zmniejszenia lepkości krwi i stanu zapalnego.
• Objawy, takie jak obrzęk nóg, ból, skurcze mięśni, parestezje, znacznie zmniejszają:¹⁰
  • flawonoidy, np. wyciąg z ruszczyka kolczastego, standaryzowany ekstrakt z liści czerwonej winorośli, rutyna, hesperydyna, diosmina zmikronizowana w dawce 1 g na dobę
    • często kilka substancji w jednym preparacie dla zwiększenia efektu
  • standaryzowane wyciągi z nasion kasztanowca: escyna 40 mg 2 x dziennie
  • okserutyna 500 mg 2 x dziennie
  • sulodeksyd 500 LSU 2 x dziennie
  • dobesylan wapnia 0,5-1 g w czasie posiłku.
• Pełny efekt najwcześniej można uzyskać po 2–4 tygodniach.

Terapia uciskowa

• Terapię uciskową można stosować w żylakach i przewlekłej niewydolności żylnej w każdym stopniu zaawansowania. Terapię uciskową można stosować samodzielnie lub w połączeniu z innymi metodami.
• W przypadku klinicznie istotnej choroby tętnic obwodowych i/lub zaawansowanej neuropatii obwodowej (np. w cukrzycy), należy ocenić ryzyko i korzyści oraz określić warunki stosowania.
• Ustalić specjalne wymagania dotyczące technicznej realizacji terapii uciskowej.
• Wybór danego materiału należy dostosować do wskazania, jak również chorób współistniejących i preferencji pacjenta.
• Badania wykazały, że terapia uciskowa poprawia gojenie się owrzodzeń żylnych.¹¹
• W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia ciężkich działań niepożądanych można zastosować opatrunek uciskowy z podkładem.
• W terapii z zastosowaniem medycznych pończoch czy rajstop uciskowych należy stosować różne klasy kompresji i materiały dostosowane do sytuacji klinicznej i indywidualnych potrzeb pacjenta.
• W początkowej fazie redukcji obrzęku w obrzęku limfatycznym oraz w nasilonym obrzęku żylnym, jak również w żylnym owrzodzeniu podudzi, można stosować medyczne adaptacyjne systemy uciskowe jako alternatywę dla opatrunków uciskowych.
• U pacjentów z obrzękiem żylnym i/lub lipodermatosklerozą można stosować sekwencyjną kompresję pneumatyczną, która łagodzi dolegliwości żylne.
• Terapię uciskową ukierunkowaną na łagodzenie objawów można stosować u wszystkich pacjentów z objawami żylnymi (C1s–C6 w skali CEAP) pod warunkiem odpowiedniego doboru.
• W przypadku towarzyszącego obrzęku nogi, terapię uciskową należy rozłożyć na 2 etapy (faza redukcji obrzęku/leczenie podtrzymujące).
• W przypadku łagodnego obrzęku można od razu zastosować terapię uciskową przy użyciu medycznych pończoch/rajstop uciskowych.
• O ile flebologiczne opatrunki uciskowe (z opaskami, systemy opatrunkowe) lub medyczne adaptacyjne systemy uciskowe zwykle stosuje się w fazie redukcji obrzęku, o tyle medyczne pończochy/rajstopy uciskowe stosuje się w długotrwałym leczeniu i w fazie leczenia podtrzymującego.
• Terapia uciskowa zasadniczo działa tylko przy regularnej aktywacji pomp mięśniowych, dlatego należy kłaść nacisk na chodzenie i gimnastykę stóp.
• Przeciwwskazania do medycznej terapii uciskowej obejmują:
  • zaawansowana choroba tętnic obwodowych (jeśli spełniono którekolwiek z następujących kryteriów: ABPI <0,5, ciśnienie w obrębie kostki <60 mmHg, ciśnienie w palcach u nogi <30 mmHg lub TcPO₂ <20 mmHg w części grzbietowej stopy)
    • w przypadku zastosowania materiałów nieelastycznych można próbować stosować kompresję pod ścisłym nadzorem klinicznym przy ciśnieniu w obrębie kostki w zakresie 50–60 mmHg
  • zdekompensowana niewydolność serca (NYHA III–IV)
  • świeża zakrzepica żylna
  • septyczne zapalenie żył
  • ostre zapalenie skóry i tkanki podskórnej
  • bolesny obrzęk siniczy.
• Terapia uciskowa stosowana samodzielnie jest mniej skuteczna w porównaniu z usunięciem żylaków.
• Terapia uciskowa po zabiegach inwazyjnych zmniejsza dolegliwości (ból, obrzęki, krwiaki, drętwienie) i poprawia wyniki kliniczne.
  • Rodzaj i czas trwania terapii uciskowej ustala się indywidualnie.
• Podczas nakładania opatrunku uciskowego na nogę należy przestrzegać następujących istotnych zasad i warunków:
  • patrz tabela żylaki – kluczowe zasady i warunki stosowania opatrunków uciskowych na kończynę dolną
  • przed założeniem pończoch/rajstop uciskowych należy przyjąć pozycję leżącą z uniesieniem kończyn powyżej poziomu ciała, w celu uzyskania łatwiejszego odpływu krwi żylnej.
• Podczas przepisywania medycznych pończoch/rajstop/opasek uciskowych należy przedstawić pacjentowi pomoce ułatwiające ich zakładanie/zdejmowanie
  • gumowe rękawice, skarpety poślizgowe, stelaże i przyrządy do odwijania.
• Stosowanie odzieży uciskowej sprzyja wysuszeniu skóry, stąd zaleca się odpowiednią jej pielęgnację.

Leczenie fizykalne

• Jeśli inne metody leczenia żylaków i obrzęku żylnego, takie jak terapia uciskowa, inwazyjne leczenie żylaków i farmakoterapia, nie są zadowalające, można rozważyć manualny drenaż limfatyczny.

Inne metody leczenia

Leczenie inwazyjne/operacja

• Cele
  • Usunięcie albo zniszczenie żył objętych procesem chorobowym, złagodzenie dolegliwości i zapewnienie zadowalającego efektu estetycznego.
• Wskazania
  • Zasadniczo wszystkie żylaki z towarzyszącym refluksem żylnym potwierdzonym w badaniu USG Doppler.
  • Pacjenci z nasilonymi subiektywnymi dolegliwościami.
  • Żylaki prowadzące do zmian troficznych, takich jak obrzęk, stwardnienie i ewentualnie owrzodzenie (czynne owrzodzenie należy wcześniej zagoić).
  • Do rozważenia w określonych sytuacjach – nawracające powierzchowne zakrzepowe zapalenie żył.
  • Żylaki, które stanowią wyraźny defekt estetyczny.
• Informacje przedoperacyjne
  • Wyjaśnienie możliwości wystąpienia nawrotu w miejscu rekanalizacji lub w innych naczyniach w kończynach dolnych.
  • W przypadku nawrotu żylaki z reguły nie są tak wyeksponowane jak przed operacją.
• Bezwzględne przeciwwskazania do operacji: ostra zakrzepica żył głębokich kończyny dolnej i zakrzepica dużych żył miednicy, niedrożność żył głębokich, niedokrwienie kończyny w przebiegu choroby tętnic obwodowych (zwłaszcza z niedokrwieniem kończyn dolnych od stopnia III w klasyfikacji Fontaine'a), stwierdzona ciąża, pacjent w stanie ciężkim/krytycznym.

Interwencje chirurgiczne

• Standardowym postępowaniem jest proksymalne podwiązanie żyły odpiszczelowej z krosektomią i strippingiem niewydolnej żyły.
  • Krosektomia: podwiązanie i odcięcie żyły odpiszczelowej w miejscu połączenia odpiszczelowo–udowego oraz podwiązanie i odcięcie wszystkich gałęzi żylnych otwierających się do segmentu ujścia odpiszczelowo–udowego.
  • Proksymalne podwiązanie żyły odpiszczelowej i/lub odstrzałkowej z miejscowym usunięciem żylaków.
  • Ponadto niewydolna żyła jest całkowicie lub częściowo usuwana przez stripping. Żyłę wyciąga się z przestrzeni podskórnej przy użyciu drutu (strippera). W przypadku niewydolności pnia żyły odpiszczelowej, żyłę z reguły usuwa się od pachwiny do poziomu kostki przyśrodkowej.¹²
• Skuteczność
  • Operację żylaków uznaje się za klinicznie skuteczną i efektywną kosztowo.^13-14
  • W randomizowanym, kontrolowanym badaniu porównawczym, terapia piankowa i ablacja laserowa okazały się równorzędne, choć w przypadku terapii laserowej uzyskano nieco niższe wskaźniki działań niepożądanych.¹⁵
• Wady zabiegu
  • Powstawanie krwiaków w miejscach usunięcia żyły.
    • Zwykle ustępują samoistnie w ciągu 2–3 tygodni.
  • Z powodu uszkodzenia nerwów mogą wystąpić zaburzenia czucia i mrowienie w kończynach dolnych. U 4–23% pacjentów występuje niepożądane uszkodzenie nerwu udowo-goleniowego skutkujące zaburzeniami czucia i niezadowoleniem z efektów zabiegu.¹⁶
• Powikłania pooperacyjne:
  • krwawienie, uszkodzenia dużych naczyń, uszkodzenia nerwów
  • zakażenie rany, zaburzenie gojenia się rany
  • zakrzepica żył powierzchownych: 0,2–0,3%
  • przetoka limfatyczna, przetoka tętniczo–żylna, torbiel limfatyczna, obrzęk limfatyczny: 0,02–1,82% 
  • zakrzepica żył głębokich nogi i/lub zatorowość płucna: 0,01–0,24%.
• Nawroty
  • Nawroty występują zwykle z powodu nieprecyzyjnie przeprowadzonej operacji lub rewaskularyzacji.¹⁷
  • Według danych z międzynarodowych publikacji częstość nawrotów waha się od 16% do 75%.
  • W randomizowanym, kontrolowanym badaniu odnotowano 23,1% nawrotów klinicznych w przypadku podwiązania ze strippingiem i 16,2% nawrotów w przypadku zabiegów wewnątrznaczyniowych (p = 0,15).¹⁷

Ablacja laserowa i radioablacja

• Ablacja laserowa i falą o częstotliwości radiowej polega na wprowadzeniu do żył sond/aplikatorów i zniszczeniu żylaków za pomocą wyzwolonej energii (termoterapii).
• Nacięcie pachwiny i stripping żyły nie są konieczne, co skutkuje mniejszą liczbą krwiaków i szybszym gojeniem.^18-20
• Zabieg może być wykonany w znieczuleniu miejscowym.
• Zabiegi ablacji stopniowo zastępują tradycyjne zabiegi chirurgiczne w leczeniu żylaków.
  • Efekty leczenia i częstość nawrotów są równie lub nieco bardziej korzystne niż w przypadku tradycyjnej operacji.²¹
  • Brak jednak jednoznacznych danych z badań, które potwierdzałyby długotrwały efekt.^2,17
• Według wytycznych ESVS, w leczeniu niewydolności żyły odpiszczelowej jest to metoda preferowana w stosunku do leczenia chirurgicznego i skleroterapii.¹⁰ 

Skleroterapia/Terapia iniekcyjna/Piankowanie

• Do żył wstrzykuje się środek sklerotyzujący (obliterujący) (podawane w postaci płynu lub pianki detergenty: tetradecylosiarczan sodu, polidokanol lub hipertoniczne roztwory 20% soli lub 75% glukozy) lub obliteracja z użyciem kleju cyjanoakrylowego.
  • Nie wykazano wyższości żadnego środka nad innymi.²²
• Zabieg najlepiej stosować w przypadku niewielkich żylaków i żylaków przetrwałych po wcześniejszej operacji.²²
• Skleroterapia może być również wskazana w przypadku wewnątrzskórnych rozszerzeń żył, w celu osiągnięcia lepszego efektu estetycznego.
• Możliwe powikłania:
  • reakcje alergiczne
  • martwica skóry
  • nadmierna reakcja stwardnienia i zakrzepowe zapalenie żył
  • przebarwienia
  • matting teleangiektatyczny
  • uszkodzenie nerwów
  • mroczki migocące, objawy migrenopodobne, zaburzenia widzenia
  • zapaść ortostatyczna
  • choroba zakrzepowo–zatorowa.
• Bezwzględne przeciwwskazania:
  • stwierdzone uczulenie na środki sklerotyzujące
  • ciężka choroba układowa
  • ostra zakrzepica żył głębokich
  • miejscowe zakażenia w obszarze sklerotyzacji lub ciężkie uogólnione zakażenia
  • długotrwałe unieruchomienie lub konieczność leżenia w łóżku
  • zaawansowana choroba tętnic obwodowych z niedokrwieniem kończyn dolnych stopnia III lub IV według klasyfikacji Fontaine'a
  • w przypadku skleroterapii piankowej: stwierdzony przetrwały otwór owalny. 
• Przeciwwskazania względne (dopuszcza się zastosowanie metody w szczególnych, wyselekcjonowanych przypadkach):
  • ciąża (możliwość wykonania zabiegu przy istotnych wskazaniach)
  • karmienie piersią (w przypadku wskazań należy przerwać karmienie piersią na 2–3 dni)
  • obrzęk nóg, niewyrównany
  • późne powikłania cukrzycy (np. polineuropatia)
  • choroba tętnic obowodwych stopnia II według klasyfikacji Fontaine'a
  • słaby ogólny stan fizyczny
  • astma oskrzelowa
  • wyraźna skaza alergiczna
  • choroba nowotworowa
  • stwierdzona ciężka trombofilia lub nadkrzepliwość z zakrzepicą żył głębokich w wywiadzie lub bez
  • w przypadku skleroterapii piankowej: zaburzenia widzenia lub zaburzenia neurologiczne po wcześniejszej skleroterapii piankowej.

Zapobieganie

• Aktywacja pompy mięśniowej/ruch.
• Pończochy/rajstopy dla kobiet ciężarnych ze skłonnością do żylaków.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Żylaki mogą pojawić się po raz pierwszy u kobiet w czasie ciąży lub po niej, w okresie połogu mogą się nasilić.
• Z czasem choroba często postępuje, ale progresji rzadko towarzyszą powikłania.

Powikłania

• Choroba rzadko wiąże się z ciężkimi powikłaniami.
• Najczęstszymi powikłaniami żylaków są obrzęki, zmiany troficzne skóry, stwardnienia i ewentualnie owrzodzenia nóg.
• Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych albo zapalenie żylaków.
• Zakrzepica żył głębokich
  • Rzadko.
• Krwawienie z żylaka
  • Często powoduje znaczną utratę krwi ze względu na podwyższone ciśnienie żylne i nierzadko jest błędnie rozpoznawane jako krwawienie tętnicze.
• Wskaźnik nawrotów jest wysoki i w randomizowanym badaniu z 2011 roku po 2 latach obserwacji wynosił 16% (laseroterapia) i 23% (podwiązanie ze strippingiem).¹⁷

Rokowanie

• Zwykle jest to choroba niegroźna.
• Owrzodzenie żylne występuje tylko w niektórych przypadkach.
• W zakresie jakości życia po interwencji wykazano wyższość leczenia operacyjnego i wewnątrzżylnej terapii laserowej nad skleroterapią.²³

Dalsze postępowanie

• Informacja: wskazówki dotyczące ruchu, ćwiczeń, stosowania pończoch/rajstop uciskowych w ciągu dnia.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Edukacja pacjentów w zakresie czynników ryzyka rozwoju choroby i sposobów ich eliminacji.
• Wiele osób z żylakami kojarzy je mylnie z chorobą tętnic obwodowych i obawia się martwicy tkanek. Należy informować tych pacjentów, że te obawy są zwykle bezpodstawne.
• Żylaki zasadniczo nie są niebezpieczne i zazwyczaj nie wymagają usunięcia, chyba, że ze względów estetycznych lub z uwagi na dolegliwości.
• Ból w stopach, uczucie ciężkości i zatrzymanie płynów to częste dolegliwości, które występują również u osób bez żylaków. Nie ma więc pewności, że dolegliwości wynikają z żylaków i znikną po operacji.
• Po zabiegu chirurgicznym w okolicy operowanej mogą wystąpić zaburzenia czucia.
• Krwawienie z żylaka: należy zastosować opatrunek uciskowy na miejsce krwawienia, krwawienie może wymagać interwencji chirurgicznej, kończyny dolne w takich przypadkach układać powyżej poziomu ciała.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Żylaki.

Ilustracje