Content

Informacje ogólne

Definicja

• Obrzęk limfatyczny to śródmiąższowe nagromadzenie płynu tkankowego (płynu bogatego w białko) i jest klinicznie uważany za szczególną formę obrzęku
• Przypisuje się go zmniejszonej zdolności transportowej w układzie limfatycznym
• Pierwotny obrzęk limfatyczny
  • brak innej choroby podstawowej: może być dziedziczny, ale może także występować samoistnie we wszystkich grupach wiekowych
• Wtórny obrzęk limfatyczny
  • powstaje w wyniku mechanicznego lub zapalnego uszkodzenia układu limfatycznego
  • najczęściej dochodzi do rozwoju obrzęku limfatycznego po mastektomii – jest to obrzęk ramienia u kobiet, które przeszły operację i/lub radioterapię z powodu raka piersi (około 20% wszystkich operowanych)

Epidemiologia

• Pierwotny obrzęk limfatyczny
  • szacowana chorobowość 1:6000 do 1:10 000 wśród żywych urodzeń¹
• Wtórny obrzęk limfatyczny
  • znacznie częstszy niż pierwotny obrzęk limfatyczny
  • zapadalność w krajach uprzemysłowionych 0,1–2%
  • filarioza jest główną przyczyną obrzęku limfatycznego na całym świecie – zwłaszcza w krajach tropikalnych
    • około 120 milionów osób z obrzękiem limfatycznym powstałym w wyniku filariozy.²
  • w krajach zachodnich wtórny obrzęk limfatyczny występuje najczęściej po leczeniu raka, jednak brakuje pełnych danych epidemiologicznych

Fizjologia układu limfatycznego

• W naczyniach włosowatych
  • w prawidłowym krążeniu włośniczkowym płyn przedostaje się przez ściany naczyń włosowatych do tkanki śródmiąższowej
  • oprócz płynu przez ściany naczyń przechodzą również niektóre białka surowicy
• Resorpcja płynów
  • większość płynu, który został przefiltrowany przez naczynia włosowate, jest wchłaniane przez żylne naczynia włosowate
  • przefiltrowany, bogaty w białko płyn, który nie powraca do naczyń włosowatych, jest transportowany z powrotem do krążenia centralnego przez układ limfatyczny
• Układ limfatyczny
  • układ limfatyczny jest układem niskociśnieniowym
  • wchłanianie płynu śródmiąższowego rozpoczyna się w naczyniach limfatycznych (limfatycznych naczyniach włosowatych) otaczających tkankę śródmiąższową (limfatycznych naczyniach włosowatych/włośniczkach limfatycznych)
  • po pewnym czasie drobne naczynia limfatyczne łączą się, tworząc większe, których ściany zbudowane są z mięśni gładkich, wykonujących ruchy perystaltyczne i wspomagających przepływ limfy
  • transport jest również wspomagany przez pulsowanie ścian tętnic wywołane falą przepływającej krwi, skurcze mięśni układu ruchu i zastawki limfatyczne, które zapobiegają cofaniu się płynu
• Istnieją 2 warstwy układu limfatycznego w kończynach:
  • I. powierzchowny układ limfatyczny do drenażu skóry i tkanki podskórnej oraz
  • II. głębiej położony układ do drenażu struktur podpowięziowych, takich jak mięśnie i kości.
    • oba układy zbiegają się pod pachami (górna połowa ciała) i w pachwinach (dolna połowa ciała).
• Połączenie z krwiobiegiem
  • duże naczynia limfatyczne ostatecznie wpływają do centralnego krążenia żylnego
  • drenaż limfatyczny obu kończyn dolnych, przewodu pokarmowego i lewej strony górnej części ciała przepływa do krążenia żylnego przez przewód piersiowy (Ductus thoracicus) między żyłą podobojczykową lewą (Vena subclavia sin.) a żyłą szyjną lewą (Vena jugularis sin.)
  • drenaż limfatyczny prawej strony górnej części ciała odbywa się przez analogiczne żyły po prawej stronie

Etiologia i patogeneza

• Gdy nagromadzenie płynu w tkance śródmiąższowej przekracza zdolność transportową, obrzęk staje się widoczny i wyczuwalny¹
  • jeśli obrzęk jest wynikiem niewydolności serca, marskości wątroby, zespołu nerczycowego lub niewydolności nerek, głównym problemem jest zwiększony przepływ płynu z naczyń włosowatych spowodowany zwiększonym ciśnieniem żylnym, hipoalbuminemią lub rzadziej zwiększoną przepuszczalnością naczyń włosowatych
  • w obrzęku limfatycznym najważniejszym defektem jest zaburzony transport limfy w wyniku utrudnionego jej przepływu³
• Pierwotny obrzęk limfatyczny
  • wrodzone uszkodzenie układu limfatycznego, które zmniejsza jego zdolność transportową
  • wyróżnia się 3 rodzaje:
    • wrodzony obrzęk limfatyczny (powstaje przed ukończeniem pierwszego roku życia)
    • obrzęk limfatyczny wczesny (od 1 roku do 35 lat; zwykle w okresie dojrzewania)
    • obrzęk limfatyczny późny (>35 lat)
• Wtórny obrzęk limfatyczny
  • na tle pierwotnej choroby, w której drenaż limfatyczny jest zablokowany z powodu zmian mechanicznych lub zapalnych
  • najczęstszą przyczyną w krajach zachodnich jest rak piersi¹

Patofizjologia

• Limfostaza, zwykle w kończynach (w rzadkich przypadkach może być uogólniona), prowadzi do gromadzenia się płynu śródmiąższowego i białek
• Bogaty w białko płyn wyzwala w tkance śródmiąższowej proces zapalny za pośrednictwem makrofagów, cytokin itp., co prowadzi do zwłóknienia, proliferacji tkanki tłuszczowej i ponownych uszkodzeń jeszcze funkcjonujących naczyń limfatycznych
• Poszerzenie naczyń limfatycznych prowadzi również do upośledzonego działania układu zastawkowego

Czynniki predysponujące

Pierwotny obrzęk limfatyczny

• Obciążenie rodzinne, choroby dziedziczne
  • niektóre molekularne mechanizmy choroby zostały już poznane, jak w chorobie Nonne–Milroy'a (choroba dziedziczona autosomalnie dominująco)

Wtórny obrzęk limfatyczny

• Naciekanie nowotworów złośliwych z wtórną niedrożnością naczyń limfatycznych
• Pooperacyjnie po preparowaniu węzłów chłonnych⁴
• Po radioterapii⁴
• Po urazie
• Choroby tarczycy z obrzękiem śluzowatym - może przekształcić się w obrzęk limfatyczny
  • obrzęk śluzowaty i obrzęk limfatyczny są zwykle zlokalizowane w obszarze skóry uszkodzonym urazem
• Po zakażeniach takich jak róża i zapaleniu węzłów chłonnych (filarioza)
• Ryzyko wtórnego obrzęku limfatycznego jest zwiększone przez otyłość, prawdopodobnie ze względu na mechaniczne utrudnienie drenażu limfatycznego⁵

ICD–10

• B74.0 Filarioza
  • B74.0 Filarioza wywołana przez Wuchereria bancrofti
• I89 Inne niezakaźne zaburzenia funkcji naczyń i węzłów chłonnych
  • I89.0 Obrzęk chłonny niesklasyfikowany gdzie indziej
• I97 Pozabiegowe zaburzenia układu krążenia
  • I97.2 Zespół obrzęku chłonnego po usunięciu piersi
  • I97.8 Inne pozabiegowe zaburzenia funkcji układu krążenia, niesklasyfikowane gdzie indziej
• Q82.0 Obrzęk chłonny dziedziczny

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie jest zwykle stawiane na podstawie wywiadu lekarskiego (przebieg, dodatkowe objawy, ewentualnie dziedziczność lub znane choroby pierwotne) oraz typowego obrazu klinicznego
• Gdy pojawia się nowy obrzęk limfatyczny, początkowo zawsze należy podejrzewać obecność nowotworu złośliwego
• Rzadko potrzebna jest specjalna diagnostyka limfologiczna

Diagnostyka różnicowa

• Obrzęk z innych przyczyn
  • w przypadku zaburzeń nerek, chorób serca, zaburzeń wątroby, zaburzeń endokrynologicznych, działania niepożądane leków
• Zakrzepica żył głębokich i zespół pozakrzepowy
• Obrzęk tłuszczowy

Wywiad lekarski

• Czas trwania dolegliwości 
  • szybka progresja połączona z bólem może wskazywać na nowotwór złośliwy
  • początek w części proksymalnej jest typowy dla choroby nowotworowej
• Ból spowodowany obrzękiem limfatycznym występuje rzadko, ale może pojawić się uczucie ucisku i ograniczona ruchomość

Pierwotny obrzęk limfatyczny

• Zazwyczaj się rozprzestrzenia – często obustronnie
• Może mieć większą objętość niż w postaci wtórnej
• Lokalizacja pierwotnego obrzęku limfatycznego różni się w zależności od przyczyny³
  • wrodzony obrzęk limfatyczny często dotyka jednej lub obu kończyn dolnych, ale może również obejmować ramiona, a nawet twarz
  • wczesny obrzęk limfatyczny jest zwykle ograniczony do kończyn dolnych (zwłaszcza stóp i łydek)
• Wywiad rodzinny - często dodatni

Wtórny obrzęk limfatyczny

• Zazwyczaj dotyczy kończyny, jednostronnie
• Choroba rozwija się powoli – początkowo obrzęk jest miękki i podatny na ucisk, później skóra staje się sucha i twarda
• W badaniu palpacyjnym jest ona zwłókniała i prawie nie pojawiają się wgłębienia po uciśnięciu
• Początek często po usunięciu węzłów chłonnych pachy lub pachwiny^4,6
• obrzęk może być początkowo widoczny tylko w proksymalnej części kończyny lub może dotyczyć tylko dystalnej części kończyny, w tym palców dłoni lub stóp
• w przypadku nawracających lub opornych na leczenie objawów należy rozważyć, czy doszło do nawrotu nowotworu
• Może być także pourazowy, po zabiegach chirurgicznych, radioterapii, nawracających zakażeniach tkanki podskórnej (róża), jako powikłanie choroby tarczycy z obrzękiem śluzowatym
• Obustronny przy filariozie
  • podróże w wywiadzie (filarioza)

Badanie fizykalne

• Miejscowy obrzęk
  • jednostronny, symetryczny?
• Cechy charakterystyczne obrzęku
  • początkowo obrzęk z wgłębieniem pozostającym po ucisku (ciastowaty)
  • w zaawansowanych stadiach i ze zwłóknieniem, niedający się ucisnąć
• Należy wykluczyć nowotwór złośliwy jako przyczynę obrzęku
  • stan węzłów chłonnych, badanie palpacyjne piersi, w razie potrzeby dalsza diagnostyka, w tym obrazowa
• Obecny dodatni objaw Stemmera
  • test polegający na chwyceniu fragmentu skóry stopy w okolicy paliczka bliższego 2. palca - jeżeli fałd jest gruby lub gdy złapanie fałdu jest niemożliwe, test uznaje się za dodatni.
• Pomiar różnicy obwodów kończyn

Klasyfikacja 

• Stopień 0: uszkodzenie naczyń limfatycznych, ale brak widocznego obrzęku
• Stopień 1: obrzęk, który ustępuje samoistnie po uniesieniu kończyny lub odpoczynku nocnym
• Stopień 2: obrzęk obecny przez cały czas, nie znika po uniesieniu kończyny ani odpoczynku nocnym, stwardnienie skóry
• Stopień 3: stały obrzęk, stwardnienie skóry, zmiany skórne, słoniowacizna

Diagnostyka specjalistyczna

• Należy wykluczyć nowotwór złośliwy w przypadku wystąpienia nowego jednostronnego obrzęku
  • w zależności od lokalizacji - badanie ultrasonograficzne, RM lub TK, badanie ginekologiczne, USG piersi, mammografia
• Podejrzenie filariozy
  • mikrofilarie (najczęściej Wuchereria bancrofti) można wykryć w rozmazie krwi – pobranie krwi najlepiej wykonać w nocy ze względu na rytm dobowy pasożyta

Specjalistyczna diagnostyka limfologiczna

• Funkcjonalna scyntygrafia węzłów chłonnych
  • zasada działania: ilościowa ocena wychwytu radioznacznika podanego podskórnie na obwodzie i odprowadzanego przez układ limfatyczny
  • umożliwia ocenę funkcji obwodowego układu limfatycznego i obiektywną klasyfikację wczesnego stadium obrzęku limfatycznego
    • zastosowanie również przy planowaniu operacji i kontroli terapii
• Limfografia barwnikowa z zielenią indocyjaninową
  • zasada działania: śródskórne wstrzyknięcie zieleni indocyjaninowej, wizualizacja drenażu limfatycznego za pomocą kamery na podczerwień
• Badanie USG
  • wizualizacja płynu śródmiąższowego i wtórnych zmian w tkankach
  • diagnostyka węzłów chłonnych w celu wyjaśnienia przyczyn wtórnego obrzęku limfatycznego
  • brak możliwości odróżnienia od innych form obrzęku
• Limfografia pośrednia (klasyczna)
  
  • zasada działania: wstrzyknięcie rentgenowskiego środka kontrastowego pod naskórek; radiologiczne przedstawienie drenażu
  • dostarcza informacji na temat morfologii powierzchownych naczyń limfatycznych w wybranych lokalizacjach
• Limfografia bezpośrednia
  • zasada działania: chirurgiczne odsłonięcie naczynia limfatycznego; bezpośrednie wstrzyknięcie do światła naczynia oleistego środka kontrastowego
  • ze względu na duże koszty i liczne powikłania (zator ropny, zapalenie płuc, anafilaksja) nie jest już stosowana w diagnostyce
    • rzadko stosowana w leczeniu przetok limfatycznych, gdzie wyciek środka kontrastowego może prowadzić do zamknięcia przetoki
• Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (RM)
  • wizualizacja zbiorników płynu śródmiąższowego, rozszerzonych naczyń limfatycznych i węzłów chłonnych
    • dostarcza wskazówek na temat etiologii powiększenia węzłów chłonnych (łagodne/złośliwe)
  • złoty standard w diagnostyce malformacji limfatycznych
  • dalszy rozwój ośrodków limfografii pod kontrolą rezonansu magnetycznego ze śródskórnym wstrzyknięciem środka kontrastowego
• Mikrolimfografia fluorescencyjna
  • zasada działania: śródskórne wstrzyknięcie makrocząsteczki dekstranu izotiocyjanianu fluoresceiny, która jest odprowadzana wyłącznie przez układ limfatyczny
    • wizualizacja rozprzestrzeniania się podskórnego przy użyciu specjalnego sprzętu
  • używana do diagnostyki w przypadkach niejasnej etiologii obrzęku

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku nowego obrzęku limfatycznego o niejasnej etiologii, wskazane poszukiwanie guza na drodze spływu chłonki
• W określonych przypadkach
  • w przypadku podejrzenia choroby układu krążenia (niewydolności serca), przed rozpoczęciem terapii obrzęku należy przeprowadzić diagnostykę internistyczną/kardiologiczną
  • w celu przeprowadzenia diagnostyki różnicowej: zakrzepicy, zespołu pozakrzepowego, przewlekłej niewydolności żylnej
• W celu przeprowadzenia diagnostyki limfologicznej
  • podejrzenie subklinicznego obrzęku limfatycznego stopnia 0 (stadium utajenia) / obrzęku limfatycznego stopnia 1. (pierwotnego i wtórnego)
  • diagnostyka różnicowa obrzęku wieloczynnikowego lub obrzęku z brakiem typowych dla obrzęku limfatycznego objawów/obrazu klinicznego
  • planowanie zabiegów chirurgicznych
  • kontrola terapii / przebiegu choroby
  • podejrzenie zmiany w klatce piersiowej lub jamie brzusznej

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie objawów i poprawa jakości życia
• Zatrzymanie postępu schorzenia
• Uniknięcie powikłań

Ogólne informacje o leczeniu

• Obrzęk limfatyczny jest stanem przewlekłym, który wymaga leczenia, wyjściowej przyczyny czasami nie da się wyeliminować
• Skuteczność postępowania jest większa, jeśli choroba zostanie wcześnie rozpoznana i zostanie podjęte leczenie
• Najlepiej, gdy leczenie prowadzi interdyscyplinarny zespół specjalistów
• Wybór terapii
  • podstawową metodą leczenia obrzęku limfatycznego jest fizjoterapia
    • składa się ona z wielomodułowego schematu (kompleksowa terapia udrażniająca) z manualnym drenażem limfatycznym, pielęgnacją skóry, bandażowaniem lub stosowaniem pończoch uciskowych (leczeniem uciskowym) i ćwiczeniami ruchowymi
  • w pierwszej fazie należy zmobilizować obrzęk; stan ten należy następnie utrzymać
    • pierwsza faza (faza leczenia) obejmuje dokładną pielęgnację skóry i paznokci, ćwiczenia terapeutyczne, manualny drenaż limfatyczny i powtarzalne uciskanie kończyn - trwa od 2 do 4 tygodni
    • druga faza (faza podtrzymująca) ma na celu zachowanie i optymalizację efektów leczenia z pierwszej fazy
      • obejmuje noszenie pończoch uciskowych w ciągu dnia, ewentualnie bandaży uciskowych w nocy, pielęgnację skóry i ćwiczenia oraz, w razie potrzeby, manualny drenaż limfatyczny wykonywany przez pacjentów.
  • leczenie chirurgiczne jest rozważane tylko w wyjątkowych przypadkach

Leczenie zachowawcze

• Standardową terapią obrzęku limfatycznego jest kompleksowa terapia udrażniająca (CDT), składa się ona z następujących elementów:
  • pielęgnacja skóry
  • manualny drenaż limfatyczny, w razie potrzeby uzupełniony dodatkowymi technikami manualnymi
  • terapia uciskowa z zastosowaniem specjalnych wielowarstwowych, uciskowych opatrunków i/lub limfologicznych pończoch uciskowych
  • przeciwobrzękowa terapia wspomagająca
  • edukacja i szkolenie w zakresie indywidualnej autoterapii
• Mechanizmy działania
  • mobilizacja i redukcja patologicznie zwiększonej ilości płynu śródmiąższowego, w tym usuwanie substancji wymagających drenażu limfatycznego
  • poprawa zaburzonej homeostazy w tkance śródmiąższowej, zmniejszenie procesów zapalnych spowodowanych przekrwieniem
• Przeciwwskazania
  
  • bezwzględne: zdekompensowana niewydolność serca, ostra zakrzepica żył głębokich, dermatozy erozyjne, ostra ciężka róża, PAD stopnia III/IV
  • względne: złośliwy obrzęk limfatyczny, zakażenia skóry, choroby skóry (np. dermatozy pęcherzowe), PAD stopnia I/II
    • w razie potrzeby leczenie należy rozpocząć w warunkach szpitalnych

Zalecenia dla pacjentów

• Należy unikać: długotrwałego stania, siedzenia lub zakładania nogi na nogę
• Należy unikać obcisłych ubrań, aby nie utrudniać drenażu limfatycznego
• Należy unikać urazów zajętej kończyny
• Nadwaga może nasilić obrzęk limfatyczny, wskazana jest normalizacja masy ciała
• Podróż samolotem
  • trwają dyskusje na temat latania jako czynnika ryzyka, jednak liczne badania pokazują, że ryzyko to jest niezwykle niskie⁷

Poprawa drenażu limfatycznego

• Elewacja kończyn z przerwami, szczególnie podczas snu
• Regularne noszenie pończoch uciskowych
• Masaż limfatyczny
• Trening po leczeniu operacyjnym raka piersi⁸
  • zalecane są ćwiczenia ruchowe⁹
  • ćwiczenia siłowe z ciężarkami w celu zmniejszenia częstości występowania obrzęku limfatycznego, zmniejszenia objawów i zwiększenia siły kończyn górnych u pacjentek z wtórnym obrzękiem limfatycznym¹⁰

Zapobieganie zakażeniom

• Odpowiednia higiena, nawilżeni skóry, unikanie uszkodzeń skóry i nadmiernego opalania.
• Prawidłowe leczenie zakażeń grzybiczych palców stóp
• Odpowiednie obuwie
• Odkażanie drobnych skaleczeń lub uszkodzeń skóry przy użyciu środków do dezynfekcji skóry (np. roztwór wodny powidonu jodu, alternatywnie oktenidyna lub poliheksanid)

Leczenie farmakologiczne

• W przypadku obrzęku limfatycznego farmakoterapia o udokumentowanej skuteczności nie jest dostępna
• Diuretyki
  • nie należy ich stosować w przypadku izolowanego obrzęku limfatycznego!
• Wtórna ropowica lub róża
• empiryczna antybiotykoterapia
  • penicylina fenoksymetylowa 1,0–1,5 miliona j.m. co 8h przez 10-14 dni
  • w przypadku alergii na penicylinę: klindamycyna 0,3–0,45g co 6–8 godzin przez 7-10 dni
• Filarioza
  • dietylokarbamazyna (niedostępna w Polsce) jest lekiem z wyboru w terapii przeciwpasożytniczej, alternatywami są doksycyklina i iwermektyna

Leczenie chirurgiczne

• Niezwykle rzadko wymagane
• Dorosłym pacjentom z obrzękiem limfatycznym należy zaproponować leczenie chirurgiczne dopiero po przeprowadzeniu zgodnej z wytycznymi ambulatoryjnej i/lub szpitalnej kompleksowej terapii udrażniającej (CDT) fazy I i II trwającej co najmniej 6 miesięcy
• Leczenie chirurgiczne należy rozważyć, jeśli u pacjenta wystąpi wysoki dyskomfort lub nasilenie wtórnych zmian w tkankach pomimo zgodnego z wytycznymi leczenia zachowawczego i przestrzegania terapii
• Metodą z wyboru jest rekonstrukcja przerwanego układu limfatycznego lub zabiegi zespalające
• Przeciwwskazania:
  • obecność złośliwego obrzęku limfatycznego
  • przeciwwskazania internistyczne lub anestezjologiczne

Zapobieganie

• Istnieją ograniczone środki zapobiegawcze
• Profilaktyka wtórna
  • w przypadku chirurgii onkologicznej, biopsja węzła wartowniczego w celu identyfikacji pacjentów, którzy wymagają preparowania pachowych węzłów chłonnych
  • profilaktyczny pooperacyjny drenaż limfatyczny w pierwszych dniach po konkretnych operacjach
  • wczesne wykrycie obrzęku limfatycznego i szybkie rozpoczęcie właściwego leczenia
  • poza tym nie zaleca się żadnych innych środków zapobiegania wtórnemu obrzękowi limfatycznemu
    • kompleksowa terapia udrażniająca (CDT) i terapia uciskowa są zalecane tylko w przypadku wyraźnego obrzęku limfatycznego

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przebieg przewlekły wymagający intensywnego leczenia w celu zatrzymania progresji
• Fizykoterapia przynosi dobre efekty
• Bez leczenia często postępujący przebieg z rosnącą niepełnosprawnością w wykonywaniu codziennych czynności

Powikłania

• Nawracające zakażenia - zapalenie tkanki podskórnej, zapalenie naczyń chłonnych, ropowica i róża³
  • infekcje mogą powodować dalsze uszkodzenie naczyń limfatycznych i poglębiać obrzęki
• Owrzodzenia, żylaki lub wyprysk i zmiany troficzne w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej (przebarwienia) prawie nie występują, ale pojawiają się rogowacenie i brodawczakowatość przy stopniu 3
• Jeśli to możliwe, należy unikać interwencji medycznych (pobieranie krwi, cewnikowanie żył obwodowych) na chorej kończynie
• Naczyniakomięsak limfatyczny (na podłożu obrzęku po leczeniu raka piersi - zespół Stewarta–Trevesa)
  • bardzo rzadki agresywny nowotwór, o złym rokowaniu
  • występuje prawie wyłącznie w przypadku przewlekłego obrzęku limfatycznego
• Jakość życia
  • obrzęk limfatyczny predysponuje do problemów psychologicznych i obniża jakość życia pod względem aspektów emocjonalnych, funkcjonalnych, fizycznych i psychologicznych

Rokowanie

• Przewlekła choroba
• Dzięki prawidłowemu leczeniu można zapobiec progresji

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Obrzęk limfatyczny