Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zespół pourazowy serca (post cardiac injury syndrome — PCIS) obejmuje grupę zapalnych zespołów osierdzia¹:
  • zespół po zawale serca (zespół Dresslera)
  • zespół po perikardiotomii
  • pourazowe zapalenie osierdzia (jatrogenne lub niejatrogenne)

Epidemiologia

• Zespół pozawałowy (zespół Dresslera, zespół po zawale mięśnia sercowego), który został opisany już w latach 50. XX wieku, był najbardziej znaną formą PCIS i występował w >5% przypadków zawału mięśnia sercowego jako jego późne powikłanie, przed rozpoczęciem ery szybkiej terapii reperfuzyjnej. Obecnie występuje rzadko.^2-4
• Zespół po perikardiotomii występuje dość często po operacjach kardiochirurgicznych (10–40% przypadków)¹
• Opisywano przypadki PCIS po urazach niejatrogennych, ale są one bardzo rzadkie.⁵
• Ze względu na stale rosnącą liczbę interwencji kardiochirurgicznych, jatrogenne urazy podczas ich przeprowadzania są coraz częstszą przyczyną PCIS (zapadalność 0,5–5% w zależności od rodzaju interwencji).^2,6-9
• Zapadalność na poszczególne formy PCIS kształtuje się następująco:
  • zespół po zawale mięśnia sercowego
    • wczesny (ograniczone włóknikowe zapalenie osierdzia): <5%
    • późny (zespół Dresslera): <1%
  • zespół po perikardiotomii: 10–40% pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym
  • po interwencjach przezskórnych
    • przezskórna interwencja wieńcowa (PCI): <0,5%
    • wszczepienie rozrusznika serca: 1–5%
    • ablacja migotania przedsionków: <1,5%

Etiologia i patogeneza

• Zakłada się przede wszystkim patogenezę autoimmunologiczną
• Proces autoimmunologiczny jest wywoływany przez początkowe uszkodzenie osierdzia i/lub tkanki opłucnej spowodowane przez:
  • martwicę mięśnia sercowego (zespół po zawale mięśnia sercowego) 
  • uraz chirurgiczny (zespół po perikardiotomii)
  • uraz klatki piersiowej lub uraz jatrogenny podczas zabiegów inwazyjnych (pourazowe zapalenie osierdzia)
• Koncepcję patogenezy autoimmunologicznej wspierają następujące czynniki¹⁰:
  • opóźnienie pojawienia się objawów o kilka tygodni od momentu zadziałania czynnika uszkadzającego
  • dobra odpowiedź na leczenie przeciwzapalne, z możliwością nawrotów

ICD-10

• I23 Niektóre powikłania wystepujące w czasie ostrego zawału serca
  • I23.9 Inne powikłania wystepujące w czasie ostrego zawału serca
• I24 Inne ostre postacie choroby niedokrwiennej serca
  • I24.1 Zespół Dresslera
• I30 Ostre zapalenie osierdzia
  • I30.8 Inne postacie ostrego zapalenia osierdzia
• I31 Inne choroby osierdzia
  • I31.9 Choroba osierdzia, nieokreślona
• S26 Uraz serca
  • S26.0 Uraz serca z tamponadą worka osierdziowego
  • S26.8 Uraz serca, nieokreślony

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Aby można było postawić rozpoznanie PCIS, muszą zostać spełnione co najmniej dwa z poniższych kryteriów:
  • gorączka bez innej znanej przyczyny
  • osierdziowy lub opłucnowy ból w klatce piersiowej
  • tarcie osierdziowe lub opłucnowe
  • oznaki obecności płynu w worku osierdziowym
  • wysięk opłucnowy z podwyższonym poziomem CRP

Diagnostyka różnicowa

• Inne postaci pierwotnego lub wtórnego zapalenia osierdzia
• Zapalenie mięśnia sercowego (myocarditis)
• Zatorowość płucna
• Zapalenie płuc i opłucnej
• Zespół ściany klatki piersiowej (zespół Tietza?)

Wywiad  

• Zdarzenie predysponujące w wywiadzie, późniejszy okres utajenia od kilku dni do kilku tygodni
• Objawy podobne do ostrego zapalenia osierdzia o innej etiologii²
• Ból w klatce piersiowej (>80%)
  • często silny, palący
  • umiejscowienie po lewej stronie w okolicy przedsercowej lub za mostkiem, możliwe promieniowanie
  • poprawa w pozycji siedzącej i przy pochylaniu się do przodu
  • nasilenie bólu podczas wdechu lub kaszlu¹¹
  • brak poprawy po przyjęciu azotanów
  • niezależny od wysiłku
• Inne objawy
  • osłabienie
  • gorączka, zwykle ≤38°C (w 50–60% przypadków)
  • przy towarzyszącym zapaleniu opłucnej (pleuritis) ból w okolicy klatki piersiowej
  • duszność (w 50–60% przypadków)
    • może oznaczać duży wysięk osierdziowy lub tamponadę

Badanie fizykalne

• Tarcie osierdziowe
  • objaw patognomoniczny
  • występuje w 30–60% przypadków²
  • największe nasilenie przeważnie po lewej stronie przy mostku (punkt Erba)
  • UWAGA: zanik tarcia może być oznaką narastającej ilości płynu w worku osierdziowym!
• Szmer skurczowo-rozkurczowy nad sercem
• często najlepiej słyszalny w pozycji pochylonej do przodu
• • w przeciwieństwie do tarcia opłucnowego słyszalny także przy wstrzymanym oddechu
• Niekiedy poszerzenie żył szyjnych jako oznaka znacznej ilości płynu w worku osierdziowym/tamponady
• Tachykardia/nadciśnienie tętnicze z większym wysiękiem osierdziowym/tamponadą 

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Interpretacja badania podmiotowego i przedmiotowego i wyników badań uzupełniających jest często utrudniona przez chorobę podstawową, która spowodowała PCIS lub leczenie, które spowodowało PCIS²

EKG

• Wykonanie EKG zalecane u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia¹⁰ 
  • tachykardia zatokowa
  • 4-etapowy przebieg¹¹
    • stadium 1.
      • uniesienie odcinka ST w licznych odprowadzeniach
      • uniesienie odcinka ST zazwyczaj wklęsłe, miseczkowate (w przeciwieństwie do typowego STEMI z wypukłym uniesieniem odcinka ST)
      • brak obniżenia odcinka ST w odprowadzeniu aVL (w przeciwieństwie do STEMI ściany dolnej)¹²
      • obniżenie odcinka PQ
    • stadium 2.
      • zmniejszenie uniesienia odcinka ST i obniżenia odcinka PQ
    • stadium 3.
      • ujemne załamki T
    • stadium 4.
      • normalizacja EKG
  • ewentualnie niski woltaż w przypadku zaciskającego zapalenia osierdzia

RTG klatki piersiowej

• Wykonanie RTG klatki piersiowej zalecane u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia¹⁰
• Wysięk opłucnowy, poszerzony cień sylwetki serca jako oznaki obecności płynu w worku osierdziowym

Badania laboratoryjne

• Zalecane jest oznaczanie parametrów stanu zapalnego i markerów uszkodzenia mięśnia sercowego u pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia.¹⁰
  • OB, CRP, leukocyty
  • ważne również dla oceny aktywności choroby w przypadku decyzji co do dalszego postępowania
• Troponina
  • wzrost przy towarzyszącym zapaleniu mięśnia sercowego

Badania ultrasonograficzne

• Oznaki wysięku opłucnowego

Diagnostyka specjalistyczna

Echokardiografia

• Echokardiografia przezklatkowa (TTE) u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia¹⁰
• Wykrywanie i półilościowa ocena ilości wysięku osierdziowego, ocena skuteczności hemodynamicznej
• Ocena funkcji serca (towarzyszące zapalenie mięśnia sercowego?)

TK

• Wizualizacja zapalenia osierdzia po podaniu środka kontrastowego
• Wizualizacja wysięku osierdziowego

RM

• Wizualizacja zapalenia osierdzia (późne wzmocnienie gadolinem)
• Wykrywanie zapalenia mięśnia sercowego (późne wzmocnienie gadolinem)
• Wizualizacja wysięku osierdziowego

Wskazania do hospitalizacji

• W przypadku podejrzenia PCIS — skierowanie do szpitala

Leczenie

Cele leczenia

• Remisja autoimmunologicznego procesu zapalnego
• Zapobieganie nawrotom

Leczenie farmakologiczne

• Brak dowodów z badań z randomizacją dotyczących leczenia PCIS²
• Empiryczna terapia przeciwzapalna jest prowadzona zgodnie z zasadami standardowego leczenia zapalenia osierdzia
  • ASA lub NLPZ (np. ibuprofen) z lekami osłonowymi (IPP)
  • kolchicyna uzupełniająco
• Glikokortykosteroidy tylko w przypadku przeciwwskazań do stosowania ASA i NLPZ (w skojarzeniu z kolchicyną)

Profilaktyczne leczenie farmakologiczne

• U pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym, pooperacyjne podawanie kolchicyny zmniejsza ryzyko wystąpienia PCIS¹³
• Występuje jednak zwiększone ryzyko reakcji niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego¹⁰

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Nawroty dolegliwości
• Zaciskające zapalenie osierdzia
• Tamponada

Przebieg i rokowanie

• W większości przypadków rokowanie w przypadku PCIS jest korzystne
• Nawroty występują w około 10–15% przypadków²
• Pośrednie ryzyko (2–5%) wystąpienia zaciskającego zapalenia osierdzia w dłuższym okresie obserwacji (72 miesiące), dlatego należy wykonywać okresowe kontrole

Dalsze postępowanie

• Dalsze postępowanie zależnie od objawów i przebiegu
• Echokardiografia co 6–12 miesięcy¹⁰