Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Definicja wstrząsu kardiogennego: krytyczne zmniejszenie wyrzutu serca ze zmniejszoną perfuzją narządów i niedotlenieniem tkanek^1-2
• Ogólna definicja wstrząsu krążeniowego według Europejskiego Towarzystwa Intensywnej Terapii (ESICM) z 2014 roku³
  • zagrażająca życiu, uogólniona postać ostrej niewydolności krążenia związana z niewystarczającym zużyciem tlenu przez komórki
    • niezdolność układu krążenia do zapewnienia wystarczającej ilości tlenu na potrzeby tkanek
    • Jest przyczyną dysoksji komórkowej (brak równowagi między podażą tlenu a zapotrzebowaniem na tlen) ze wzrostem stężenia mleczanów.

Częstość występowania

• U około 5–10% pacjentów z ostrym zawałem serca rozwija się wstrząs kardiogenny.⁴
• Występuje u 5–8% pacjentów ze STEMI^5-6 i 3% pacjentów z NSTEMI.^6-7
• Wstrząs kardiogenny jest najważniejszą przyczyną zgonu u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym.^8-9
• Średnia wieku: około 65 lat¹⁰
• Istnieje niewiele danych epidemiologicznych dotyczących wstrząsu kardiogennego z przyczyn innych niż niedokrwienne.¹⁰

Etiologia i patogeneza

Etiologia

• Ostry zespół wieńcowy jest najczęstszą przyczyną wstrząsu kardiogennego.^1,8,11
  
  • dysfunkcja komorowa (ok. 80%, najczęściej)¹
  • Powikłania mechaniczne są rzadszymi czynnikami wyzwalającymi.¹
    • pęknięcie przegrody międzykomorowej (4%)
    • pęknięcie wolnej ściany (2%)
    • ostra ciężka niedomykalność zastawki mitralnej (7%)
• Zapalenie mięśnia sercowego (myocarditis)
• Zatorowość płucna
• Tachykardia i bradykardia (tachykardia komorowa, tachykardia nadkomorowa, zespół chorego węzła zatokowego, blok AV)
• Zdekompensowane wady (np. zwężenie zastawki aortalnej, niedomykalności zastawki mitralnej)
• Zdekompensowane kardiomiopatie
• Tamponada serca

Patogeneza

• Rozwój wstrząsu kardiogennego^5,12
  • dysfunkcja skurczowa lewej komory
    • spadek objętości wyrzutowej i pojemności minutowej serca
    • zmniejszenie perfuzji narządów
    • niedociśnienie
    • zmniejszenie perfuzji wieńcowej, zwiększenie niedokrwienia
    • kompensacyjny skurcz naczyń/wzrost oporu obwodowego
    • aktywacja układu renina-angiotensyna z zatrzymaniem wody i sodu
  • dysfunkcja rozkurczowa
    • zastój w krążeniu płucnym
    • hipoksemia, wzrost niedokrwienia
  • rozwój SIRS (systemic inflammatory response syndrome, zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej)
    • uwalnianie cytokin (TNF-alfa, interleukina-6) i tlenku azotu
    • paradoksalny spadek oporu obwodowego w przebiegu tego procesu
    • zmniejszenie wrażliwości na katecholaminy
    • zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego
  • krwawienia/transfuzje we wstrząsie kardiogennym
    • nasilenie stanu zapalnego
    • wzrost śmiertelności

Czynniki predysponujące

• Następujące czynniki zwiększają ryzyko wystąpienia wstrząsu kardiogennego w przebiegu OZW¹³:
  • zaawansowany wiek
  • płeć żeńska
  • niewydolność serca w wywiadzie
  • choroba trójnaczyniowa
  • nadciśnienie tętnicze
  • cukrzyca

ICD-10

• R57.0 Wstrząs kardiogenny
• I21 Ostry zawał mięśnia sercowego

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Kryteria rozpoznania wstrząsu kardiogennego¹:
  1. skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mmHg, utrzymujące się przez 30 minut (lub konieczność stosowania leków obkurczających naczynia w celu osiągnięcia ciśnienia tętniczego ≥90 mmHg)
  2. zastój w krążeniu płucnym (lub zwiększone ciśnienie w lewej komorze)
  3. objawy upośledzenia perfuzji narządowej spełniające co najmniej jedno z poniższych kryteriów:
     • zaburzenia świadomości
     • chłodna, wilgotna skóra
     • oliguria
     • wzrost stężenia mleczanów w surowicy
• Rozpoznanie jest zatem ogólnie możliwe przy użyciu prostych metod badania przedmiotowego bez inwazyjnych procedur.¹
• Co czwarty pacjent nie ma początkowego niedociśnienia (!), w tym wypadku pierwszoplanowe są inne kryteria diagnostyczne.
  • We wczesnej fazie możliwe jest podtrzymanie ciśnienia tętniczego przez skurcz naczyń krwionośnych, podczas gdy perfuzja i natlenienie tkanek są już znacznie zmniejszone.³
• Za pomocą echokardiografii można szybko ocenić czynność serca.
• Tylko w pojedynczych przypadkach konieczna jest inwazyjna ocena parametrów hemodynamicznych w celu rozpoznania choroby, a także w celu odróżnienia od innych postaci wstrząsu.³
  • obniżony wskaźnik sercowy <2,2 l/min x m²
  • zwiększone ciśnienie napełniania lewej komory >18 mmHg

Diagnostyka różnicowa

• W początkowo niejasnym przebiegu wstrząsu należy w diagnostyce różnicowej wziąć pod uwagę różne postaci wstrząsu (patrz także artykuł Wstrząs):
  • wstrząs kardiogenny
  • wstrząs hipowolemiczny
    • wstrząs krwotoczny spowodowany gwałtowną utratą krwi
    • urazowy wstrząs krwotoczny
    • urazowy wstrząs hipowolemiczny
    • wstrząs hipowolemiczny w węższym znaczeniu spowodowany zmniejszeniem objętości krwi krążącej
  • wstrząs obturacyjny (wewnątrzsercowa lub zewnątrzsercowa niedrożność mechaniczna)
  • odma prężna
  • choroba osierdzia (tamponada, zaciskanie)
  • guz serca (śluzak przedsionka) 
  • skrzeplina w lewym przedsionku
  • wstrząs dystrybucyjny - rozszerzenie naczyń obwodowych ze spadkiem obwodowego oporu naczyniowego
    • wstrząs septyczny
    • wstrząs anafilaktyczny
    • wstrząs neurogenny
• Różne formy wstrząsu mogą również występować w połączeniu: np. wstrząs septyczny ze zwiększoną przepuszczalnością naczyń (skutkujący wstrząsem hipowolemicznym) i z kardiomiopatią septyczną (skutkującą wstrząsem kardiogennym).

Wywiad 

• Zaburzenia świadomości w przypadku wstrząsu mogą utrudnić lub uniemożliwić przeprowadzenie wywiadu z pacjentem.
• Aktualny wywiad  
  • ból w klatce piersiowej
  • duszność
  • kołatanie serca (palpitacje)
  • złe samopoczucie, nudności, osłabienie
  • zimne poty
  • aktualnie przyjmowane leki?
• Wcześniejsze występowanie w wywiadzie
  • choroba wieńcowa
  • niewydolność serca
  • choroby zastawki serca
  • kardiomiopatie
  • zaburzenia rytmu serca (zobacz również artykuły Częstoskurcze komorowe, Migotanie komór, Częstoskurcze nadkomorowe, Blok AV, Zespół chorego węzła zatokowego, Rozrusznik serca)
  • czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego (nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu, wywiad rodzinny)
  • zakrzepica żył głębokich (ZŻG)
  • zakażenia

Badanie przedmiotowe

• Badanie lekarskie powinno obejmować:
  • ocenę ogólnego stanu fizycznego
  • ocenę świadomości (zamroczenie)
  • ocenę perfuzji skóry (od chłodnej do pokrytej zimnym potem) i koloru skóry (od bladej do marmurkowej) 
  • palpacyjną ocenę tętna i rytmu serca
  • poszukiwanie oznak niewydolności prawego serca, takich jak poszerzenie żył szyjnych, obrzęki obwodowe, wodobrzusze
  • osłuchiwanie i opukiwanie płuc (zastój w krążeniu płucnym, wysięk opłucnowy)
  • osłuchiwanie serca (trzeci ton serca, szmery wskazujące na niedomykalność lub zwężenie zastawek)
    • Zobacz również artykuł Szmery w sercu u dorosłych.

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• EKG (zobacz też Lista kontrolna EKG, EKG: zmiany załamka P, zespołu QRS i odcinka ST-T, EKG: rytm i zaburzenia rytmu)
• Badania laboratoryjne: szybki test - troponiny

Diagnostyka w szpitalu

• Echokardiografia
• Koronarografia
• RTG klatki piersiowej
• Gazometria
• Ew. określenie pojemności minutowej serca (cewnikowanie tętnicy płucnej lub analiza krzywej fali tętna)
• Pomiar diurezy

Podstawowe monitorowanie

• Co najmniej raz dziennie oraz w przypadku zmiany obrazu klinicznego:
  • badanie lekarskie, w tym osłuchiwanie
• Co najmniej co dwie godziny:
  • temperatura ciała
• Ciągle:
  • monitorowanie EKG, częstości akcji serca i rytmu serca
  • inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego
  • pulsoksymetria
  • objętość oddawanego moczu/diureza przy użyciu cewnika umieszczonego w drogach moczowych

EKG

• 12-odprowadzeniowe EKG powinno zostać wykonane najpóźniej w ciągu 10 minut od przyjęcia do szpitala i ocenione przez doświadczonych lekarzy.
• Jeśli standardowe odprowadzenia nie zapewniają jednoznacznych wyników, należy zastosować dodatkowo odprowadzenia V4r (podejrzenie zawału prawokomorowego) i V7-V9 (podejrzenie zawału ściany tylnej).

RTG klatki piersiowej

• RTG klatki piersiowej należy wykonać odpowiednio wcześnie, nie opóźniając cewnikowania serca.

Echokardiografia

• Echokardiografię przezklatkową (w zależności od problemu diagnostycznego również przezprzełykową) należy wykonać jak najszybciej po przyjęciu do szpitala bez opóźniania cewnikowania serca.

Badania laboratoryjne

• Parametry ogólne: morfologia krwi, elektrolity, kreatynina, mocznik, transaminazy, bilirubina, APTT, INR, CRP, mleczany
• Gazometria
• Markery sercowe: troponina (bez opóźnienia z powodu oczekiwania na wyniki laboratoryjne dalszego postępowania w przypadku podejrzenia STEMI)

Rozszerzone monitorowanie

• U wszystkich pacjentów z utrzymującym się wstrząsem kardiogennym związanym z zawałem należy jak najszybciej zmierzyć rzut serca, aby ukierunkować terapię w dalszym przebiegu.

Leczenie

• Poniższe informacje dotyczą wstrząsu kardiogennego związanego z zawałem serca jako zdecydowanie najczęstszej przyczyny.
• Natychmiastowy transport do szpitala przez zespół ratownictwa medycznego

Cele leczenia

• Cele leczenia wstrząsu kardiogennego związanego z zawałem serca
  • jak najwcześniejsza rewaskularyzacja wieńcowa (udrożnienie okluzji naczyniowej)
  • zachowanie lub przywrócenie odpowiedniej perfuzji i natlenienia narządów
  • leczenie zespołu dysfunkcji wielonarządowej wywołanej wstrząsem
  • zorientowana na pacjenta opieka po zakończeniu intensywnej terapii

Resuscytacja

• W przypadku zatrzymania krążenia resuscytacja krążeniowo-oddechowa jest wykonywana poza szpitalem lub w szpitalu¹⁴ (zobacz także artykuły Utrata przytomności u dorosłych, Migotanie komór, Podstawowe zabiegi resuscytacyjne, Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne).

Leczenie szpitalne

Wczesna rewaskularyzacja

• Wczesna rewaskularyzacja ma decydujące znaczenie dla rokowania w zawale serca.^15-17
• Rewaskularyzację przeprowadza się obecnie głównie przez przezskórną interwencję wieńcową (PCI) z wstawieniem stentu.^18-21
  • rewaskularyzacja chirurgiczna obecnie w mniej niż 5% przypadków¹
  • fibrynoliza jako opcja dla pacjentów ze STEMI bez możliwości wczesnej rewaskularyzacji²

Monitorowanie i farmakologiczna stabilizacja krążenia

• Celem w przypadku utrzymującego się wstrząsu po rewaskularyzacji jest²²:
  • stabilizacja ciśnienia tętniczego
  • zachowanie perfuzji narządów
• Rutynowe inwazyjne monitorowanie hemodynamiki nie jest konieczne, ale należy je przeprowadzić, jeśli wstrząs się utrzymuje. 
• Oprócz klasycznego cewnikowania tętnicy płucnej, do monitorowania hemodynamicznego dostępna jest obecnie również mniej inwazyjna analiza krzywej fali tętna. 
• Parametry hemodynamiczne, do których należy dążyć:
  • średnie ciśnienie tętnicze 65–75 mmHg
  • wskaźnik sercowy >2,2 l/min x m²
    
• Płynoterapia we wstrząsie kardiogennym opiera się na rozważaniach patofizjologicznych; nie ma dowodów z badań z randomizacją.¹²
• Substancje inotropowe i zwężające naczynia²²
  • Dobutamina jest środkiem inotropowym z wyboru.
  • W przypadku średniego ciśnienia tętniczego <65 mmHg lekiem z wyboru jest noradrenalina.
  • Lewosimendan (środek uwrażliwiający białka kurczliwe na wapń) jest opcją jako lek inotropowy we wstrząsie kardiogennym opornym na katecholaminy.
• Obecnie nie ma jednoznacznych dowodów przemawiających za konkretną strategią terapeutyczną z zastosowaniem leków inotropowych i rozszerzających naczynia krwionośne.²³

Mechaniczne wspomaganie krążenia

• Oprócz farmakologicznego wspomagania krążenia, jako systemy mechaniczne dostępne są IABP²⁴ (kontrapulsacja wewnątrzaortalna) lub systemy wspomagania lewej komory.
• IABP jest najczęściej stosowanym mechanicznym wspomaganiem krążenia.
• Istniejące dane z badań nie dostarczają jednak jednoznacznych dowodów na korzyści płynące ze stosowania IABP.²⁵
• Dlatego aktualnie nie zaleca się już stosowania IABP u pacjentów poddawanych PCI z niewydolnością mięśnia sercowego.
• Można rozważyć zastosowanie tymczasowego urządzenia wspomagającego pracę lewej komory (np. pompa Impella).

Regulowanie temperatury (hipotermia) po resuscytacji

• Hipotermia poprawia rokowanie po resuscytacji.²⁶
• Pacjentów we wstrząsie kardiogennym po resuscytacji krążeniowo-oddechowej należy utrzymywać w stanie łagodnej hipotermii (32-36 st.C) przez co najmniej 24 godziny.

Leczenie szpitalne po intensywnej terapii

• Cele dalszego leczenia szpitalnego po intensywnej terapii są następujące:
  • ocena i stratyfikacja ryzyka w odniesieniu do podstawowej i współistniejącej choroby pacjenta
  • uniknięcie nawrotu dekompensacji z ponowną potrzebą intensywnej terapii
  • ukierunkowana optymalizacja terapii chorób podstawowych i współistniejących

Rehabilitacja

• Po doraźnym leczeniu szpitalnym pożądana jest rehabilitacja stacjonarna trwająca 3–4 tygodnie.
• Cele rehabilitacji:
  • poprawa wskaźników śmiertelności i zachorowalności na choroby serca poprzez ograniczenie czynników ryzyka i wzmocnienie czynników ochronnych
  • zwiększenie wydolności fizycznej
  • poprawa jakości życia
  • umożliwienie uczestnictwa w życiu społecznym i zawodowym

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Niewydolność wielonarządowa i zgon

Przebieg i rokowanie

• Wstrząs kardiogenny może wystąpić natychmiast lub dopiero po przyjęciu do szpitala.
• Większość wstrząsów kardiogennych rozwija się w ciągu 48 godzin od zawału.⁶
• Przed rutynowym stosowaniem wczesnej PCI wstrząs kardiogenny wiązał się ze śmiertelnością szpitalną sięgającą 80%.^2,11
  • bardzo wysoka śmiertelność (80%) zwłaszcza u pacjentów bez rewaskularyzacji i z rozwojem wstrząsu >48 godzin⁴
• Śmiertelność z powodu wstrząsu kardiogennego znacznie spadła, odkąd odpowiednio wcześnie przeprowadza się rewaskularyzację.²⁷
• Obecny wskaźnik śmiertelności wynosi 27–51%, a więc mimo spadku, nadal pozostaje wysoki.²
• Biorąc pod uwagę relację między liczbą przypadków leczonych w ciągu roku a śmiertelnością, ośrodki o dużej liczbie pacjentów wykazują niższy wskaźnik śmiertelności.²

Opieka szpitalna po intensywnej terapii

• Ocena i stratyfikacja ryzyka u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym związanym z zawałem w szpitalnej fazie po intensywnej terapii, powinna obejmować następujące obszary i czynniki ryzyka:
  • rozległość choroby wieńcowej  
  • sercowo-naczyniowe czynniki ryzyka
  • niewydolność serca z określeniem frakcji wyrzutowej i klasy czynnościowej wg NYHA
  • dysfunkcja zastawek serca
  • arytmie serca
  • zaburzenie czynności tarczycy
  • niewydolność wątroby
  • niewydolność nerek
  • polineuropatia/miopatia stanu krytycznego
  • atrofia mięśni
  • depresja
  • lęk

Dalsze postępowanie

• Pacjenci po wstrząsie kardiogennym powinni początkowo przechodzić dokładne badanie kardiologiczne raz lub dwa razy w roku.
  • badanie przedmiotowe
  • badania laboratoryjne
  • EKG
  • badanie Holter EKG
  • ergometria
  • echokardiografia, w razie potrzeby spiroergometria 
• W tym kontekście także optymalizacja farmakoterapii i ocena dalszych działań, takich jak np. wszczepienie ICD/CRT lub zakwalifikowanie do przeszczepu serca

Rehabilitacja 

• Wszystkim pacjentom po wstrząsie kardiogennym spowodowanym zawałem należy zaoferować rehabilitację.