Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ostre zapalenie nerwu przedsionkowego z nagłą jednostronną dysfunkcją przedsionka
• typoowo w badaniu klinicznym: nasilone zawroty głowy, tendencja do upadania na stronę zajętą, samoistny oczopląs, a także nudności i prawie zawsze wymioty

Epidemiologia

• Częstość występowania: ok. 14 przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie¹
  • średnia wieku ok. 55 lat
  • kobiety i mężczyźni choruja z jednakową częstotliwością
  • zwiększona sezonowość występowania w miesiącach jesiennych
• Po łagodnych napadowych położeniowych zawrotach głowy i chorobie Meniere'a jest to trzecia najczęstsza przyczyna zawrotów głowy.

Etiologia i patogeneza

• W większości przypadków główną przyczyną jest reaktywacja zakażenia wirusem opryszczki pospolitej z następową reakcją zapalną w części przedsionkowej VIII nerwu czaszkowego.
• Występuje prawie wyłącznie w wieku dorosłym (po przejściu pierwotnego zakażenia wirusami opryszczki).
• Inne prawdopodobne przyczyny są pochodzenia naczyniowego lub immunologicznego.
• Asymetryczna aktywność w jądrach przedsionkowych daje typowy obraz objawów:
• zawroty głowy
• nudności
• tendencja do upadków na stronę dotkniętą chorobą 
• oczopląs w kierunku zdrowej strony

Czynniki predysponujące

• Pierwotne zakażenie wirusami opryszczki w wywiadzie
• Pacjenci w wieku powyżej 50 lat z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego¹

ICD-10

• H81.2 Zapalenie neuronu przedsionkowego

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie opiera się na wykluczeniu innych przyczyn zawrotów głowy.
• Typowy obraz kliniczny
• zawroty głowy trwające od kilku dni do kilku tygodni
• przeważnie poziomy oczopląs spontaniczny w kierunku zdrowego ucha
• tendencja do upadków w kierunku chorego ucha
• Nowo powstały ubytek słuchu przemawia przeciwko rozpoznaniu zapalenia nerwu przedsionkowego.

Diagnostyka różnicowa

• Łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy (ŁNPZG)
• różnicowanie za pomocą badania oczopląsu
• Zapalenie nerwu przedsionkowego powoduje spontaniczny oczopląs.
• ŁNPZG powodują oczopląs pozycyjny.
• Choroba Meniere'a
• nawracające napady trwające od 20 minut do kilku godzin, którym zwykle towarzyszyjednostronny niedosłuch
• Zapalenie błędnika
• może być bakteryjne, wirusowe, toksyczne lub autoimmunologiczne/sterylne.
• zawroty głowy i oczopląs pojawiające się w przebiegu zapalenia ucha środkowego
• Nerwiak osłonkowy nerwu przedsionkowego (nerwiak nerwu słuchowego)
• stopniowy, podstępny początek z asymetrycznym ubytkiem słuchu i szumami usznymi
• wiarygodna diagnostyka różnicowa możliwa tylko dzięki badaniu rezonansem magnetycznym przewodu słuchowego wewnętrznego i kąta mostowo-móżdżkowego (badanie niedostępne w POZ)
• Urazy
• Urazy, takie jak złamanie kości skroniowej, wstząśnienie błędnika, uraz ciśnieniowy czy choroba dekompresyjna mogą powodować podobne objawy.
• Zawroty głowy wywołane przez leki
• W przypadku terapii lekami ototoksycznymi (aminoglikozydy) oraz lekami, które mogą powodować niedociśnienie (leki hipotensyjne itp.) lub działania niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego (leki psychotropowe itp.) należy podejrzewać polekowe zawroty głowy.
• W przypadku zawrotów głowy spowodowanych lekami zazwyczaj nie występuje oczopląs.
• Udar
• objawy sugerujące uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego: zaburzenia świadomości, trudności w mówieniu, niedowłady
• wskazanie centralnej przyczyny zawrotów głowy za pomocą testu HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew)
• niebudzący zastrzeżeń test pchnięcia głową
• oczopląs, zmiana kierunku przy patrzeniu w bok
• nieprawidłowe ustawienie osi widzenia (Test of Skew)
• Guzy w tylnym dole czaszki
• Stwardnienie rozsiane
• Migrena
• jednostronny, pulsujący ból głowy, przemijające zaburzenia widzenia, nadwrażliwość na światło i dźwięk, nudności i/lub wymioty²

Wywiad lekarski

• Ostry początek z zawrotami głowy (uczucie ruchu wirowego, vertigo), tendencja do upadków na stronę dotkniętą chorobą i oscylopsją (zaburzenia widzenia w postaci drgania obrazu spowodowane oczopląsem)
• Po krótkim czasie zwykle dochodzi do kompensacji ośrodkowej zmniejszającej skłonność do upadków.
• Zawroty głowy trwają dłużej niż 24 godziny (zwykle od kilku dni do kilku tygodni).
• Dodatkowo często nudności i wymioty
• Brak niedosłuchu, szumów usznych, utraty przytomności, bólów głowy lub innych objawów neurologicznych
• W celu wykluczenia innych przyczyn wywiad lekarski dotyczący przyjmowanych leków oraz przebytych urazów

Badanie przedmiotowe

Zapalenie nerwu przedsionkowego

• Poziomy oczopląs spontaniczny w kierunku zdrowej strony
• Dodatni wynik testu pchnięcia głową (head impulse test - HIT) w kierunku chorej strony
• Pacjent jest proszony o fiksację wzroku na nosie badającego i rozluźnienie mięśni szyi.
• Badający trzyma głowę pacjenta i wielokrotnie wykonuje bardzo szybki, nieznaczny (o małej amplitudzie) obrót głowy w obu kierunkach, upewniając sie, że mięśnie są rozluźnione.
• Następnie badający wykonuje gwałtowny rotacyjny ruch głową od pozycji lekko zrotowanej w kierunku linii pośrodkowej.
• badanie ruchów gałek ocznych pacjenta pod kątem nastawczych ruchów sakadowych (skokowych)
• W zapaleniu nerwu przedsionkowego występują patologiczne nastawcze ruchy sakadowe (brak odruchu przedsionkowo-ocznego).
• Z kolei przy udarze odruch przedsionkowo-oczny pozostaje nienaruszony, a test pchnięcia głową jest prawidłowy.
• Tendencja do upadków na stronę dotkniętą chorobą
• Otoskopia
• pęcherzyki w przewodzie słuchowym jako oznaka półpaśca usznego
• zapalenie ucha jako oznaka zapalenia błędnika
• Brak zaburzeń słuchu

Test HINTS (Head Impulse, Nystagmus, test of Skew)

• Do oceny ewentualnej przyczyny ośrodkowej (udar)
• Wyższa czułość w wykrywaniu udaru we wczesnej fazie w porównaniu z MRI³
• Przy spełnieniu poniższych kryteriów, prawdopodobieństwo przyczyny ośrodkowej/udaru jest bardzo wysokie:
1. Head Impulse (test pchnięcia głową): w normie
2. Oczopląs: o zmiennym kierunku przy zmianie kierunku patrzenia
3. Test of Skew: nieprawidłowy (naprzemienne zakrywanie oczu powoduje utratę fiksacji oka zakrytego z następczym ruchem nastawczym w momencie odsłonięcia oka)
• Połączenie tych trzech wyników z ostrym, odbiorczym niedosłuchem jeszcze bardziej wskazuje na udar („HINTS plus“).
• HINTS przeprowadzany przez neurologów ze specjalnym przeszkoleniem:
1. Czułość 96,7% i swoistość 94,8%⁴
• HINTS przeprowadzany przez lekarzy medycyny ratunkowej:
1. Czułość 83% i swoistość 44%⁴

Badanie przedmiotowe w kierunku zawrotów głowy w ujęciu ogólnym

• W przypadku wystąpienia zawrotów głowy o niejasnej przyczynie można wykonać poniższe badania, z których często konieczna jest tylko część.
• Stan ogólny
• bladość (spojówek)
• lęk/niepokój
• ocena chodu
• sposób prezentacji objawów (dramatyzowanie: przyczyny psychogenne)
• historia przyjmowania leków i środków odurzających
• zatrucia
• Układ krążenia
• ciśnienie krwi (w razie potrzeby próba ortostatyczna)
• osłuchiwanie serca
• ewentualnie badanie tętna podczas unoszenia ramienia (zespół podkradania tętnicy podobojczykowej – subclavian steal syndrome)
• Kręgosłup szyjny
• miogeloza (lokalne stwardnienie tkanek miękkich/wzmożone napięcie mięśni)
• zawroty głowy pochodzenia szyjnego
• Badanie neurologiczne
• stan odruchów, czucie w kończynach
• ocena siły mięśniowej (poszukiwanie niedowładu)
• próba Romberga/Unterbergera (test móżdżkowy, rdzeniowy, przedsionkowy)
• diadochokineza (móżdżek)
• test palec-nos i kolano-pięta (mózgowy, móżdżkowy)
• Badanie laryngologiczne
• badanie oczopląsu: spontaniczny oczopląs jako oznaka zaburzenia przedsionkowego
• oczopląs związany z kierunkiem spojrzenia: ruch sakadowy, wskazujący na zaburzenia móżdżkowe
• test szybkiego obracania głową/test pchnięcia głową (poziomy) jako czynnik wyzwalający zawroty głowy/oczopląs: zapalenie nerwu przedsionkowego oraz westybulopatia
• test pozycyjny Dixa-Hallpike'a przy łagodnych napadowych pozycyjnych zawrotach głowy
• badanie słuchu w przypadku obecności oznak zaburzeń przedsionkowych

Diagnostyka specjalistyczna 

• Test kaloryczny
• płukanie przewodu słuchowego zewnętrznego zimną lub ciepłą wodą
• Fizjologicznie oczopląs jest wywoływany przez gradient temperatury.
• W zapaleniu nerwu przedsionkowego odpowiedź na bodziec kaloryczny jest nieobecna z powodu obniżonej pobudliwości lub uszkodzenia kanału półkolistego poziomego lub górnej części nerwu przedsionkowego.
• MRI głowy
• przy podejrzeniu udaru (dodatni test HINTS) lub podejrzenia guzów w tylnym dole czaszki

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Skierowanie do laryngologa
• zawsze zalecane w przypadku podejrzenia przedsionkowej genezy zawrotów głowy (wyjątek: łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy)
• Skierowanie do szpitala:
• każdy epizod zwrotów głowy o ostrym początku i znacznym nasileniu dolegliwości
• silne nudności i wymioty
• tendencja do upadków 

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie objawów
• Skrócenie przebiegu choroby

Ogólne informacje o leczeniu

• Wszyscy pacjenci powinni znaleźć się pod opieką specjalisty.
• W fazie ostrej należy zalecić odpoczynek i poinformować pacjenta o dobrym rokowaniu.
• Należy stosować leki objawowe (przeciwhistaminowe i przeciwwymiotne)
• Nie ma międzynarodowego konsensusu w sprawie glikokortykosteroidów; w najnowszych badaniach nie ma wskazań do ich stosowania.⁵
• Wczesny program rehabilitacji przedsionkowej poprawia rokowanie.⁶

Glikokortykosteroidy

• W metaanalizie stwierdzono pozytywny efekt w krótkim okresie (po 1 miesiącu), ale w długim okresie (po 12 miesiącach) nie obserwowano widocznych korzyści.⁵
• Zdaniem autorów nie ma więc obecnie wystarczających dowodów uzasadniających stosowanie glikokortykosteroidów.

Leki przeciwwymiotne i łagodzące zawroty głowy

• Wskazanie dotyczy tylko krótkotrwałego stosowania.
• Zalecany preparat łączony: dimenhydrat plus cynaryzyna
• Zalecenia dotyczące dawkowania jednej tabletki zawierającej 20 mg cynaryzyny i 40 mg dimenhydrynatu:
• Należy przyjmować 1 tabletkę 3 razy dziennie bez rozgryzania, popijając wystarczającą ilością płynu po posiłkach.
• Na początku leczenia i w ciężkich przypadkach dawkę można zwiększyć do 5 tabletek na dobę.
• Czas trwania leczenia powinien być jak najkrótszy, z reguły ograniczony do leczenia ostrego i nie przekraczać 4 tygodni.
• Brak jest wystarczających danych dotyczących leczenia dzieci i młodzieży; stosowanie leku jest przeciwwskazane w okresie ciąży i karmienia piersią.
• Przeciwwskazania: m. in.: nadużywanie alkoholu, ciężkie zaburzenia czynności wątroby lub nerek
  
• Uwaga: możliwe działania niepożądane obejmują m.in. wydłużenie czasu QT!
• Inne leki takie jak metoklopramid, prometazyna i benzodiazepiny mogą być pomocne w pierwszych 24-48 godzinach.

Program rehabilitacji przedsionkowej

• W fazie kompensacji (jak najszybciej po wystąpieniu objawów)
• Należy odstawić leki zmniejszające zawroty głowy, aby uniknąć opóźnienia w kompensacji ośrodkowej.
• mobilizacja
• ćwiczenia równowagi/rehabilitacja przedsionkowa 
• bezpieczna i skuteczna terapia^6-7
• Nie jest jasne, jakie rodzaje ćwiczeń są najlepsze.⁷
• Ponadto zalecane są odpoczynek i sen.

Zalecenia dla pacjentów

Rehabilitacja po zapaleniu nerwu przedsionkowego

• Pacjenci powinni być zachęcani do wczesnej mobilizacji poprzez trening równowagi podczas stania i chodzenia po płaskich i nierównych powierzchniach.
• Na początku ważne jest wyćwiczenie umiejętności fiksacji wzroku (tłumienie oczopląsu), zarówno w sytuacji, kiedy głowa jest w spoczynku, jak i w ruchu.
• Czynności te powodują na początku zwiększony dyskomfort i zmęczenie, ale w dłuższej perspektywie zmniejszą objawy i poprawią funkcjonowanie.
• Pacjentów należy zachęcać do samodzielnych ćwiczeń. Zobacz informacje dla pacjentów Ćwiczenia treningowe w zapaleniu nerwu przedsionkowego.
• W zależności od postępów i współwystępujących chorób niektórzy pacjenci mogą wymagać specjalnej fizjoterapii/terapii równowagi.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Mobilizacja bez wymiotów i chodzenie bez pomocy jest zwykle możliwe w ciągu 3-4 dni.
• Często 1-2 miesiące do osiągnięcia pełnej zdolności do pracy
• Większość pacjentów odczuwa silny dyskomfort przez 1-2 dni, po czym następuje stopniowa poprawa.
• Wczesną poprawę objawów przypisuje się kompensacji ośrodkowej.
• Ostry przebieg rzadko trwa dłużej niż kilka dni, czasem do kilku tygodni.
• W niektórych przypadkach umiarkowane zawroty głowy, zaburzenia równowagi i zmęczenie mogą utrzymywać się przez kilka miesięcy.
• U około 20-30% występuje przewlekły przebieg choroby.

Powikłania

• Przewlekłe posturalno-percepcyjne zawroty głowy
• Zapalenie nerwu przedsionkowego wydaje się zwiększać ryzyko wystąpienia łagodnych napadowych położeniowych zawrotów głowy (BPLS) w tym samym uchu.⁸
• U 10-15% pacjentów BPLS rozwija się w ciągu 5 lat.⁹

Rokowanie

• Rokowanie jest na ogół bardzo dobre i większość pacjentów odzyskuje sprawność w zakresie równowagi.
• Pełne odzyskanie funkcji równowagi obwodowej po roku u około połowy pacjentów
• Większość pacjentów z trwałą utratą funkcji przedsionka nie odczuwa utrwalonych dolegliwości, pod warunkiem skutecznego wyćwiczenia ośrodkowych mechanizmów kompensacyjnych.
• Częściowa poprawa tylko u 20-30%
• Objawy rezydualne obejmują nudności, zawroty głowy i niewyraźne widzenie z powodu oczopląsu.
• Nawroty w uchu dotkniętym chorobą są bardzo rzadkie, ale u niektórych pacjentów choroba występuje po przeciwnej stronie.¹⁰
• Poniżej 5% pacjentów doświadcza nawrotu w ciągu 5 lat.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Objawy są spowodowane zapaleniem nerwu przedsionkowego w uchu wewnętrznym.
• Choroba jest niegroźna, a objawy ustępują z czasem.
• Łagodne objawy rezydualne utrzymują się przez wiele tygodni lub miesięcy.
• Aktywność fizyczna, zwłaszcza chodzenie z naturalnymi ruchami głowy, jak podczas chodzenia po nierównym terenie, jest ważna w przywróceniu zdrowia.
• Nawroty są rzadkie. W przypadku nasilenia się objawów należy zasięgnąć porady lekarza.

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Zapalenie nerwu przedsionkowego
• Ćwiczenia treningowe w zapaleniu nerwu przedsionkowego

Ilustracje