Informacje ogólne
Definicja
- Ostre zapalenie nerwu przedsionkowego z nagłą jednostronną dysfunkcją przedsionka
- typowo w badaniu klinicznym: nasilone zawroty głowy, tendencja do upadania na stronę zajętą, samoistny oczopląs, a także nudności i prawie zawsze wymioty.
Epidemiologia
- Częstość występowania: około 14 przypadków na 100 000 osób rocznie1
- średnia wieku: około 55 lat
- kobiety i mężczyźni chorują z jednakową częstotliwością
- zwiększona sezonowość występowania w miesiącach jesiennych.
- Po łagodnych napadowych położeniowych zawrotach głowy i chorobie Meniere'a jest to trzecia najczęstsza przyczyna zawrotów głowy.
Etiologia i patogeneza
- W większości przypadków główną przyczyną jest reaktywacja zakażenia wirusem opryszczki pospolitej z następową reakcją zapalną w części przedsionkowej VIII nerwu czaszkowego
Wystwystępuje prawie wyłącznie w wieku dorosłym (po przejściu pierwotnego zakażenia wirusami opryszczki).
- Inne prawdopodobne przyczyny są pochodzenia naczyniowego lub immunologicznego.
- Asymetryczna aktywność w jądrach przedsionkowych daje typowy obraz objawów:
- zawroty głowy
- nudności
- tendencja do upadków na stronę dotkniętą chorobą
- oczopląs w kierunku zdrowej strony.
Czynniki predysponujące
- Pierwotne zakażenie wirusami opryszczki w wywiadzie.
- Pacjenci w wieku powyżej 50 lat z czynnikami ryzyka sercowo–naczyniowego.1
ICD-10
- H81 Zaburzenia układu przedsionkowego
- H81.2 Zapalenie neuronu przedsionkowego
.
- H81.2 Zapalenie neuronu przedsionkowego
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Rozpoznanie opiera się na wykluczeniu innych przyczyn zawrotów głowy.
- Typowy obraz kliniczny:
- Zawroty głowy trwające od kilku dni do kilku tygodni.
- Przeważnie poziomy oczopląs spontaniczny w kierunku zdrowego ucha.
- Tendencja do upadków w kierunku chorego ucha.
- Nowo powstały ubytek słuchu przemawia przeciwko rozpoznaniu zapalenia nerwu przedsionkowego.
Diagnostyka różnicowa
- Łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy (ŁNPZG)
Rróżnicowanie za pomocą badania oczopląsu.- Zapalenie nerwu przedsionkowego powoduje spontaniczny oczopląs.
- ŁNPZG powodują oczopląs pozycyjny.
- Choroba Meniere'a
Nawracajnawracające napady trwające od 20 minut do kilku godzin, którym zwykle towarzyszy jednostronny niedosłuch.
- Zapalenie błędnika
Momoże być bakteryjne, wirusowe, toksyczne lub autoimmunologiczne/sterylne.Zawrotyzawroty głowy i oczopląs pojawiające się w przebiegu zapalenia ucha środkowego.
- Nerwiak osłonkowy nerwu przedsionkowego (nerwiak nerwu słuchowego)
Stopniowystopniowy, podstępny początek z asymetrycznym ubytkiem słuchu i szumami usznymi.Wiarygodnawiarygodna diagnostyka różnicowa możliwa tylko dzięki badaniu rezonansem magnetycznym przewodu słuchowego wewnętrznego i kąta mostowo–móżdżkowego (badanie niedostępne w POZ).
- Urazy
Urazyurazy, takie jak złamanie kości skroniowej, wstrząśnienie błędnika, uraz ciśnieniowy czy choroba dekompresyjna mogą powodować podobne objawy.
- Zawroty głowy wywołane przez leki
Ww przypadku terapii lekami ototoksycznymi (aminoglikozydy) oraz lekami, które mogą powodować niedociśnienie (leki hipotensyjne, itp.) lub działania niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego (leki psychotropowe, itp.), należy podejrzewać polekowe zawroty głowy.Ww przypadku zawrotów głowy spowodowanych lekami, zazwyczaj nie występuje oczopląs.
- Udar
Objawyobjawy sugerujące uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego: zaburzenia świadomości, trudności w mówieniu, niedowłady.Wskazaniewskazanie centralnej przyczyny zawrotów głowy za pomocą testu HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew).- Ujemny test pchnięcia głową.
- Oczopląs, zmiana kierunku przy patrzeniu w bok.
- Nieprawidłowe ustawienie osi widzenia (Test of Skew).
- Guzy w tylnym dole czaszki.
- Stwardnienie rozsiane.
- Migrena
Jednostronnyjednostronny, pulsujący ból głowy, przemijające zaburzenia widzenia, nadwrażliwość na światło i dźwięk, nudności i/lub wymioty.2
Wywiad lekarski
- Ostry początek z zawrotami głowy (uczucie ruchu wirowego, vertigo), tendencja do upadków na stronę dotkniętą chorobą i oscylopsją (zaburzenia widzenia w postaci drgania obrazu spowodowane oczopląsem)
Popo krótkim czasie zwykle dochodzi do kompensacji ośrodkowej zmniejszającej skłonność do upadków.Zawrotyzawroty głowy trwają dłużej niż 24 godziny (zwykle od kilku dni do kilku tygodni).
- Dodatkowo często nudności i wymioty.
- Brak niedosłuchu, szumów usznych, utraty przytomności, bólów głowy lub innych objawów neurologicznych.
- W celu wykluczenia innych przyczyn: wywiad lekarski dotyczący przyjmowanych leków oraz przebytych urazów.
Badanie fizykalne
Zapalenie nerwu przedsionkowego
- Poziomy oczopląs spontaniczny w kierunku zdrowej strony.
- Dodatni wynik testu pchnięcia głową (head impulse test – HIT) w kierunku chorej strony
Pacjentpacjent jest proszony o fiksację wzroku na nosie badającego i rozluźnienie mięśni szyi.Badajbadający trzyma głowę pacjenta i wielokrotnie wykonuje bardzo szybki, nieznaczny (o małej amplitudzie) obrót głowy w obu kierunkach, upewniając sie, że mięśnie są rozluźnione.Nastnastępnie badający wykonuje gwałtowny rotacyjny ruch głową pacjenta od pozycji lekko zrotowanej w kierunku linii pośrodkowej.Badaniebadanie ruchów gałek ocznych pacjenta pod kątem nastawczych ruchów sakadowych (skokowych)Ww zapaleniu nerwu przedsionkowego występują patologiczne nastawcze ruchy sakadowe (brak odruchu przedsionkowo–ocznego).Zz kolei przy udarze odruch przedsionkowo–oczny pozostaje nienaruszony, a test pchnięcia głową jest prawidłowy.
- Tendencja do upadków na stronę dotkniętą chorobą.
- Otoskopia
- pęcherzyki w przewodzie słuchowym jako oznaka półpaśca usznego
- zapalenie ucha jako oznaka zapalenia błędnika.
- Brak zaburzeń słuchu.
Test HINTS (Head Impulse, Nystagmus, test of Skew)
- Do oceny ewentualnej przyczyny ośrodkowej (udar).
- Wyższa czułość w wykrywaniu udaru we wczesnej fazie w porównaniu z MRI.3
- Przy spełnieniu poniższych kryteriów, prawdopodobieństwo przyczyny ośrodkowej/udaru jest bardzo wysokie:
- Head Impulse (test pchnięcia głową): w normie.
- Oczopląs: o zmiennym kierunku przy zmianie kierunku patrzenia.
- Test of Skew: nieprawidłowy (naprzemienne zakrywanie oczu powoduje utratę fiksacji oka zakrytego z następczym ruchem nastawczym w momencie odsłonięcia oka).
- Połączenie tych trzech wyników z ostrym, odbiorczym niedosłuchem, jeszcze bardziej wskazuje na udar („HINTS plus”).
- HINTS przeprowadzany przez neurologów ze specjalnym przeszkoleniem:
- czułość 96,7% i swoistość 94,8%.4
- HINTS przeprowadzany przez lekarzy medycyny ratunkowej:
- czułość 83% i swoistość 44%.4
Badanie fizykalne w kierunku zawrotów głowy w ujęciu ogólnym
- W przypadku wystąpienia zawrotów głowy o niejasnej przyczynie, można wykonać poniższe badania, z których często konieczna jest tylko część.
- Stan ogólny:
- bladość (spojówek)
- lęk/niepokój
- ocena chodu
- sposób prezentacji objawów (dramatyzowanie: przyczyny psychogenne)
- historia przyjmowania leków i środków odurzających
- zatrucia.
- Układ krążenia:
- ciśnienie krwi (w razie potrzeby próba ortostatyczna)
- osłuchiwanie serca
- ewentualnie badanie tętna podczas unoszenia ramienia (zespół podkradania tętnicy podobojczykowej – subclavian steal syndrome).
- Kręgosłup szyjny:
- miogeloza (lokalne stwardnienie tkanek miękkich/wzmożone napięcie mięśni)
- zawroty głowy pochodzenia szyjnego.
- Badanie neurologiczne:
- stan odruchów, czucie w kończynach
- ocena siły mięśniowej (poszukiwanie niedowładu)
- próba Romberga/Unterbergera (test móżdżkowy, rdzeniowy, przedsionkowy)
- diadochokineza (móżdżek)
- test palec–nos i kolano–pięta (mózgowy, móżdżkowy).
- Badanie laryngologiczne
- Badanie oczopląsu: spontaniczny oczopląs jako oznaka zaburzenia przedsionkowego.
- Oczopląs związany z kierunkiem spojrzenia: ruch sakadowy, wskazujący na zaburzenia móżdżkowe.
- Test szybkiego obracania głową/test pchnięcia głową (poziomy) jako czynnik wyzwalający zawroty głowy/oczopląs: zapalenie nerwu przedsionkowego oraz westybulopatia.
- Test pozycyjny Dixa–Hallpike'a przy łagodnych napadowych pozycyjnych zawrotach głowy.
- Badanie słuchu w przypadku obecności oznak zaburzeń przedsionkowych.
Diagnostyka specjalistyczna
- Test kaloryczny
Ppłukanie przewodu słuchowego zewnętrznego zimną lub ciepłą wodą.- Fizjologicznie oczopląs jest wywoływany przez gradient temperatury.
Ww zapaleniu nerwu przedsionkowego odpowiedź na bodziec kaloryczny jest nieobecna z powodu obniżonej pobudliwości lub uszkodzenia kanału półkolistego poziomego lub górnej części nerwu przedsionkowego.
- RM głowy
Przyprzy podejrzeniu udaru (dodatni test HINTS) lub podejrzenia guzów w tylnym dole czaszki.
Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala
- Skierowanie do laryngologa
- zawsze zalecane w przypadku podejrzenia przedsionkowej genezy zawrotów głowy (wyjątek: łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy).
- Skierowanie do szpitala:
- każdy epizod zwrotów głowy o ostrym początku i znacznym nasileniu dolegliwości
- silne nudności i wymioty
- tendencja do upadków.
Leczenie
Cele leczenia
- Łagodzenie objawów.
- Skrócenie przebiegu choroby.
Ogólne informacje o leczeniu
- Wszyscy pacjenci powinni znaleźć się pod opieką specjalisty.
- W fazie ostrej należy zalecić odpoczynek i poinformować pacjenta o dobrym rokowaniu.
- Należy stosować leki objawowe (przeciwhistaminowe i przeciwwymiotne)
Nienie ma międzynarodowego konsensusu w sprawie glikokortykosteroidów; w najnowszych badaniach nie ma wskazań do ich stosowania.5
- Wczesny program rehabilitacji przedsionkowej poprawia rokowanie.6
Glikokortykosteroidy
- W metaanalizie stwierdzono pozytywny efekt w krótkim okresie (po 1 miesiącu), ale w długim okresie (po 12 miesiącach) nie obserwowano widocznych korzyści.5
Zdaniemzdaniem autorów nie ma więc obecnie wystarczających dowodów uzasadniających stosowanie glikokortykosteroidów.
Leki przeciwwymiotne i łagodzące zawroty głowy
- Wskazanie dotyczy tylko krótkotrwałego stosowania.
- Zalecany preparat łączony: dimenhydrynat plus cynaryzyna.
- Zalecenia dotyczące dawkowania jednej tabletki zawierającej 20 mg cynaryzyny i 40 mg dimenhydrynatu:
- Należy przyjmować 1 tabletkę 3 razy dziennie bez rozgryzania, popijając wystarczającą ilością płynu po posiłkach.
- Na początku leczenia i w ciężkich przypadkach dawkę można zwiększyć do 5 tabletek na dobę.
- Czas trwania leczenia powinien być jak najkrótszy, z reguły ograniczony do leczenia ostrego i nie przekraczać 4 tygodni.
- Brak jest wystarczających danych dotyczących leczenia dzieci i młodzieży; stosowanie leku jest przeciwwskazane w okresie ciąży i karmienia piersią.
- Przeciwwskazania: m.in.: nadużywanie alkoholu, ciężkie zaburzenia czynności wątroby lub nerek
- Uwaga: możliwe działania niepożądane obejmują m.in. wydłużenie czasu QT.
- Inne leki takie jak metoklopramid, prometazyna i benzodiazepiny mogą być pomocne w pierwszych 24–48 godzinach.
Program rehabilitacji przedsionkowej
- W fazie kompensacji (jak najszybciej po wystąpieniu objawów)
- należy odstawić leki zmniejszające zawroty głowy, aby uniknąć opóźnienia w kompensacji ośrodkowej.
- mobilizacja
- ćwiczenia równowagi/rehabilitacja przedsionkowa.
- bezpieczna i skuteczna terapia
- nie jest jasne, jakie rodzaje ćwiczeń są najlepsze7
- Ponadto zalecane są odpoczynek i sen.
Zalecenia dla pacjentów
Rehabilitacja po zapaleniu nerwu przedsionkowego
- Pacjenci powinni być zachęcani do wczesnej mobilizacji poprzez trening równowagi podczas stania i chodzenia po płaskich i nierównych powierzchniach.
- Na początku ważne jest wyćwiczenie umiejętności fiksacji wzroku (tłumienie oczopląsu), zarówno w sytuacji, kiedy głowa jest w spoczynku, jak i w ruchu.
- Czynności te powodują na początku zwiększony dyskomfort i zmęczenie, ale w dłuższej perspektywie zmniejszą objawy i poprawią funkcjonowanie.
- Pacjentów należy zachęcać do samodzielnych ćwiczeń. Zobacz informacje dla pacjentów Ćwiczenia treningowe w zapaleniu nerwu przedsionkowego.
- W zależności od postępów i współwystępujących chorób niektórzy pacjenci mogą wymagać specjalnej fizjoterapii/terapii równowagi.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Mobilizacja bez wymiotów i chodzenie bez pomocy jest zwykle możliwe w ciągu 3–4 dni.
- Często 1–2 miesiące do osiągnięcia pełnej zdolności do pracy.
- Większość pacjentów odczuwa silny dyskomfort przez 1–2 dni, po czym następuje stopniowa poprawa
- Wczesną poprawę objawów przypisuje się kompensacji ośrodkowej.
- Ostry przebieg rzadko trwa dłużej niż kilka dni, czasem do kilku tygodni.
- W niektórych przypadkach umiarkowane zawroty głowy, zaburzenia równowagi i zmęczenie mogą utrzymywać się przez kilka miesięcy.
- U około 20–30% występuje przewlekły przebieg choroby.
Powikłania
- Przewlekłe posturalno–percepcyjne zawroty głowy.
- Zapalenie nerwu przedsionkowego wydaje się zwiększać ryzyko wystąpienia łagodnych napadowych położeniowych zawrotów głowy (BPLS) w tym samym uchu.8
- U 10–15% pacjentów BPLS rozwija się w ciągu 5 lat.9
Rokowanie
- Rokowanie jest na ogół bardzo dobre i większość pacjentów odzyskuje sprawność w zakresie równowagi
Pepełne odzyskanie funkcji równowagi obwodowej po roku u około połowy pacjentów.Wiwiększość pacjentów z trwałą utratą funkcji przedsionka nie odczuwa utrwalonych dolegliwości, pod warunkiem skutecznego wyćwiczenia ośrodkowych mechanizmów kompensacyjnych.
- Częściowa poprawa tylko u 20–30%
Objawyobjawy rezydualne obejmują nudności, zawroty głowy i niewyraźne widzenie z powodu oczopląsu.
- Nawroty w uchu dotkniętym chorobą są bardzo rzadkie, ale u niektórych pacjentów choroba występuje po przeciwnej stronie.10
Poniponiżej 5% pacjentów doświadcza nawrotu w ciągu 5 lat.
Informacje dla pacjentów
Edukacja pacjenta
- Objawy są spowodowane zapaleniem nerwu przedsionkowego w uchu wewnętrznym.
- Choroba jest niegroźna, a objawy ustępują z czasem.
- Łagodne objawy rezydualne utrzymują się przez wiele tygodni lub miesięcy.
- Aktywność fizyczna, zwłaszcza chodzenie z naturalnymi ruchami głowy (np. chodzenie po nierównym terenie), jest ważna w przywróceniu zdrowia.
- Nawroty są rzadkie. W przypadku nasilenia się objawów należy zasięgnąć porady lekarza.
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Ilustracje
Ucho, przegląd
Ucho, kanały półkoliste i nerwy
Kanały półkoliste
Źródła
Piśmiennictwo
- Adamec I., Krbot Skorić M., Handžić J., Habek M. Incidence, seasonality and comorbidity in vestibular neuritis. Neurol Sci 2015, 36: 91-5, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
- Lempert T., Olesen J., Furman J., et al. Vestibular migraine: diagnostic criteria. J Vestib Res 2012, 22: 167–72, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
- Newman–Toker D.E., Kerber K.A., Hsieh Y.H., et al. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med 2013, 20: 986-96, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
- Ohle R., Montpellier R.A., Marchadier V., et al. Can Emergency Physicians Accurately Rule Out a Central Cause of Vertigo Using the HINTS Examination? A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2020, PMID: 32167642, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
- Leong K.J., Lau T., Stewart V. Systematic Review and Meta-analysis: Effectiveness of Corticosteroids in Treating Adults With Acute Vestibular Neuritis. Otolaryngol Head Neck Surg 2021, 165(2): 255-66, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
- Tokle G., Morkved S., Brathen G., et al. Efficacy of Vestibular Rehabilitation Following Acute Vestibular Neuritis: A Randomized Controlled Trial. Otol Neurotol 2020, 41(1): 78-85, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
- McDonnell M.N., Hillier S.L. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD005397, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
- Mandala M., Santoro G.P., Awrey J., et al. Vestibular neuritis: recurrence and incidence of secondary benign paroxysmal positional vertigo. Acta Otolaryngol 2010, 130: 565–7, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
- Kim YH, Kim KS, Kim KJ, et al. Recurrence of vertigo in patients with vestibular neuritis. Acta Otolaryngol 2011, 131: 1172-7, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
- Huppert D., Strupp M., Theil D., et al. Low recurrence rate of vestibular neuritis: a long-term follow-up, Neurology 2006, 67: 1870-1, pmid:17130428, PubMed.
Autorzy
- Mateusz Szmidt (recenzent)
- Sławomir Chlabicz (redaktor)
- Lino Witte (recenzent/redaktor)