Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy (benign paroxysmal positional vertigo – BPPV) charakteryzują się:
  • krótkimi napadami zawrotów głowy powodowanymi przez zmianę jej pozycji w stosunku do siły ciężkości
  • czasem trwania około 20 sekund
  • nudnościami i oscylopsjami jako możliwymi objawami towarzyszącymi.
• Dolegliwości są często spowodowane kładzeniem się lub wstawaniem z łóżka, obracaniem w nim, pochylaniem lub odchylaniem głowy.
• Chorobę zdefiniowali początkowo w 1952 roku lekarze Dix i Hallpike.¹

Epidemiologia

• Najczęstsza postać zawrotów głowy.
  • Odsetek w różnych zespołach zawrotów głowy wynoszący około 20%.
• Najczęstsza choroba obwodowego układu przedsionkowego.²
• Chorobowość:
  • w podstawowej opiece zdrowotnej jedynie nieliczne badania
  • według przeprowadzonego w USA badania: częstość występowania choroby w ciągu całego życia 2,4%.³
• Zapadalność:
  • zmienne dane dotyczące zapadalności.
    • około 64/100 000 przypadków rocznie
    • w nowszym badaniu około 10 razy wyższa zapadalność (600/100 000)³
• Wiek: 
  • występowanie od dzieciństwa do podeszłego wieku4
  • zapadalność wzrasta wraz z wiekiem4
    • zwiększone prawdopodobieństwo odłączenia się kamyczków błędnikowych (otolitów) od narządów otolitowych w uchu wewnętrznym wraz z wiekiem⁵
    • często po dłuższym okresie przykucia do łóżka i urazie czaszki
  • pierwsze objawy występują najczęściej po 40. roku życia.
• Płeć:
  • choroba występuje około dwa razy częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Etiologia i patogeneza

Etiologia

• Choroba zwyrodnieniowa ucha wewnętrznego. 
• Ponad 90% przypadków idiopatyczna.
• Najczęstsze znane przyczyny⁴:
  • uraz czaszkowo-mózgowy
  • zapalenie nerwu przedsionkowego
  • dłuższe pobyty w łóżku
  • powiązanie z chorobą choroba Ménière’a oraz migreną przedsionkową.

Patogeneza

• Dostępne są dwie patogenetyczne teorie rozwoju tej choroby: canalolithiasis i cupulolithiasis.^6-7
  • Teoria canalolithiasis
    • Pozwala z większym prawdopodobieństwem wyjaśnić przyczynę większości przypadków.
    • Odłączenie otolitów od plamek woreczka i/lub łagiewki.
    • Otolity to anorganiczne cząsteczki o większej gęstości niż endolimfa.
    • Przemieszczenie otolitów do dolnej części kanału półkolistego.
      • Najczęściej w kanale tylnym, rzadziej w bocznym.
    • W przypadku szybkiej zmiany pozycji głowy ma miejsce ruch otolitów wzdłuż kanału półkolistego.
    • Wskutek tego powstawanie przepływu w endolimfie, a następnie podrażnienie rzęsek w osklepku bańkowym; wywołanie krótkotrwałych, silnych zawrotów głowy i oczopląsu (maks. 60 sekund, przy czym latencja pomiędzy końcem manewru pozycyjnego i początkiem oczopląsu może potrwać do 40 sekund).
    • Podział częstotliwości dotyczącej różnych kanałów półkolistych:
      • canalolithiasis tylnego kanału półkolistego: 80–90%
      • canalolithiasis bocznego kanału półkolistego: 5–15%
      • canalolithiasis przedniego kanału półkolistego: 0–5%
      • w rzadkich przypadkach może też dotyczyć kilku kanałów półkolistych lub obu uszu.⁸
  • Teoria cupulolithiasis
    • Otolity lub ich części przyczepiają się do osklepka bańkowego.
    • Stymulacja obciążonego przez otolity osklepka bańkowego wywołuje reakcję impulsową, która powoduje zawroty głowy oraz oczopląs mogące trwać dłużej niż 60 sekund.^9-10

Warianty łagodnych napadowych położeniowych zawrotów głowy

• W zależności od określonego kanału półkolistego wyróżnia się trzy postaci⁴:
  • p-BPPV (zapoczątkowany w tylnym kanale półkolistym):
    • najczęstsza postać (80–90%)
    • wyczerpujący się oczopląs pozycyjny rotujący w kierunku ucha dolnego i skierowany w stronę czoła po ustawieniu głowy w płaszczyźnie danego kanału półkolistego.
  • h-BPPV (zapoczątkowany w bocznym kanale półkolistym):
    • około 5–15%
    • prostoliniowy poziomy oczopląs w przypadku manewrów pozycyjnych
    • promieniuje w przypadku canalolithias do dolnego ucha, a w przypadku cupolithiasis – do górnego ucha.
  • a-BPPV (zapoczątkowany w przednim kanale półkolistym):
    • ta postać może występować w różnym natężeniu (0–5%).
    • wywołanie przez tę samą pozycję, co p-BPPV.
    • kierunek oczopląsu pionowo w dół.

Czynniki predysponujące

• Uraz czaszkowo-mózgowy.
• Dłuższe pozostawanie w łóżku.
• Migrena (2,5 raza wyższe ryzyko).¹¹

ICD-10

• H81.1 Łagodne, napadowe zawroty głowy.
• H81.4 Zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Podejrzenie i potwierdzenie diagnozy poprzez:
  • typowy wywiad lekarski
  • manewr pozycyjny z typowym oczopląsem.
• W większości przypadków nie jest konieczne badanie z wykorzystaniem aparatury diagnostycznej.

Diagnostyka różnicowa

Rodzaje obwodowych zawrotów głowy

• Jednostronna paroksysmalna patologiczna stymulacja/rzadziej hamowanie narządu przedsionkowego lub nerwu przedsionkowego¹¹
  • Oprócz łagodnych, napadowych położeniowych zawrotów głowy, obejmuje również:
    • chorobę Ménière’a
      • przemijające, nagłe ataki zawrotów głowy (2 lub więcej) trwające od 20 minut do 12 godzin
      • zaburzenie słuchu związane z atakami zawrotów głowy
      • szumy uszne o zmiennym natężeniu lub ucisk w danym uchu
    • napady westybulopatii
    • • ataki zawrotów głowy trwające od 10 sekund do 1 minuty, występują spontaniczne, przebiegają stosunkowo jednostajnie 
      • częściowo spowodowane przez ruch głowy
    • dehiscencja (rozejście) kanału/przetoka perylimfatyczna
      • nawracające ataki zawrotów głowy spowodowane zmianami ciśnienia lub głośnymi dźwiękami
      • autofonia, zwiększone przewodnictwo kostne lub pulsujące szumy uszne.
• Ostra jednostronna westybulopatia (zapalenie nerwu przedsionkowego – neuritis vestibularis)¹¹
  • Ostre wirowanie (czas trwania co najmniej 24 h), któremu towarzyszą oscylopsja, skłonność do upadków i nudności.
  • Spontaniczny oczopląs poziomo-skrętny z szybkim przejściem na rzekomo wolną od dolegliwości stronę, tłumiony przez fiksację (utrwalenie).
• Westybulopatia obustronna¹¹
  • Niepewność podczas chodzenia lub stania, nieostre widzenie lub oscylopsje podczas ruchu, pogorszenie zawrotów głowy, którym towarzyszą zaburzenia równowagi.
  • Brak objawów podczas siedzenia lub leżenia.

Ośrodkowe zawroty głowy

• Niedokrwienie mózgu (pień mózgu/móżdżek) jako ostry zespół przedsionkowy¹¹
  • Czynniki ukierunkowujące podczas wywiadu:
    • wiek powyżej 60 lat
    • nadciśnienie tętnicze
    • cukrzyca
    • objawy towarzyszące ze strony ośrodkowego układu nerwowego (np. niedowład kończyn)
    • występowanie jednostkowe
    • ruchy głowy o niewielkim wpływie na objawy.¹¹
  • Zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym należy podejrzewać w przypadku nietypowego oczopląsu pozycyjnego i wówczas, gdy inne objawy kliniczne wskazują na uszkodzenie pnia mózgu lub móżdżku.
  • W przypadku pozycyjnego oczopląsu ośrodkowego występują często:
    • ataksja tułowia
    • oczopląs w kierunku spojrzenia
    • sakkadowe (skokowe) ruchy oczu.
• Migrena przedsionkowa¹¹
  • Częsta przyczyna nawracających, spontanicznych napadów zawrotów głowy.
    • Oprócz spontanicznego oczopląsu może także występować odśrodkowy oczopląs pozycyjny.
  • Co najmniej 5 epizodów z objawami przedsionkowymi trwającymi od 5 minut do 72 godzin.
  • Wywiad dotyczący migreny lub objawy migreny podczas napadów.

HINTS (head impulse-nystagmus-test of skew): 3-stopniowy test umożliwiający odróżnienie ośrodkowych i obwodowych zawrotów głowy

• U około połowy pacjentów z ostrymi objawami zespołu przedsionkowego wskutek udaru nie występują inne oczywiste deficyty ogniskowo-poznawcze.¹²
• Kliniczny 3-stopniowy test (HINTS) umożliwia bardziej precyzyjne wykrywanie udaru niż wcześniej stosowany rezonans magnetyczny.¹³
• Test HINTS obejmuje ocenę:
  • Head Impulse (test pchnięcia głową)
  • Nystagmus (ocena oczopląsu)
  • Test of Skew (skośne odchylenie gałek ocznych).

Procedura przeprowadzania i oceny testu HINTS

• Head Impulse (test pchnięcia głową)
  • Pacjent skupia wzrok na stacjonarnym obiekcie, np. nosie osoby wykonującej badanie.
  • Osoba badająca gwałtownie skręca głowę pacjenta (pomiędzy 10 i 20 stopni, od pozycji środkowej w jedną i potem w drugą stronę).
    • Kilkukrotne powtórzenie na każdej stronie.
  • Prawidłowy wynik testu: przez cały czas oczy pozostają skupione na nosie badającego.
    • Świadczy o nienaruszonym odruchu przedsionkowo-ocznym, co wskazuje na centralną przyczynę ostrego zespołu przedsionkowego.
  • Wynik nieprawidłowy: gałki oczne przesuwają się za ruchem głowy, a następnie przemieszczają się w przeciwnym kierunku, na nos osoby badającej (korekta z ruchem sakkadowym).
    • Świadczy o uszkodzeniu obwodowym, np. zapaleniu nerwu przedsionkowego.
• Nystagmus (ocena oczopląsu)
  • Badający prosi pacjenta o skierowanie spojrzenia przed siebie, w lewo oraz w prawo, obserwując jednocześnie ruchy gałek ocznych.
    • Oczopląs poziomy, o stałym kierunku, nasilający się przy patrzeniu w kierunku fazy szybkiej oczopląsu – uszkodzenie obwodowe.
    • Oczopląs pionowy, obrotowy lub zmiennokierunkowy – uszkodzenie ośrodkowe.
•  Skew Test (skośne odchylenie gałek ocznych)
  • Pacjent skupia wzrok na stacjonarnym obiekcie, podczas gdy osoba przeprowadzająca badanie naprzemiennie zasłania mu oczy (najpierw jedno, potem drugie).
  • Obserwacja pod kątem pionowego ruchu korekcyjnego zasłoniętego oka.
  • Pionowa rozbieżność oczu wskazuje na przyczynę ze strony układu odśrodkowego.

Konsekwencje testu HINTS

• Jednoznaczny wzorzec obwodowy:
  • brak konieczności przeprowadzania dalszej diagnostyki w stadium ostrym
  • możliwe zwolnienie do domu.
• Co najmniej jeden nieprawidłowy element testu wskazuje na przyczynę po stronie układu ośrodkowego.
  • Przyczynę leżącą po stronie układu odśrodkowego należy przyjąć także w przypadku początkowo negatywnych wyników diagnostyki obrazowej.

Wywiad

Ogólne

• Ostry początek choroby.
• Częste występowanie we wczesnych godzinach porannych.
• Ważne, ściśle związane z łagodnymi napadowymi położeniowymi zawrotami głowy, dane z wywiadu to:
  • wywołanie przez odwracanie się w łóżku lub położenie do niego, wraz z
  • czasem trwania zawrotów głowy poniżej 1 minuty.
• Zazwyczaj brak utraty słuchu.
• Niektórzy pacjenci wymieniają nietypowe objawy; rozpoznanie można wówczas postawić dopiero na podstawie badania fizykalnego.

Zawroty głowy związane z określoną pozycją/oczopląs

• Wskutek zmiany pozycji ciała lub głowy występuje:
  • krótkotrwały napad zawrotów głowy przypominających wirowanie
  • oczopląs pionowy pozycyjny rotujący w kierunku ucha  i skierowany w stronę czoła
    • ten wzorzec dotyczy najczęstszego wariantu p-BPPV, zapoczątkowanego w tylnym kanale półkolistym
• • w zależności od przypadku, wegetatywne objawy towarzyszące, takie jak tachykardia, nudności, wymioty i potliwość.
• Objawy wywołane są zwykle przez:
  • położenie się do łóżka lub wstawanie z niego
    • pierwsze napady zawrotów głowy; często rano w łóżku podczas wstawania
  • obracanie się w łóżku, zwłaszcza na stronę z chorym uchem
  • pochylanie lub odchylanie głowy.
• Zawroty głowy przypominające wirowanie i oczopląs występują po osiągnięciu określonej pozycji ciała z krótkim, kilkusekundowym opóźnieniem i przebiegają w postaci crescendo-decrescendo.

Czas trwania/częstotliwość napadów

• W przypadku BPPV czas trwania: kilka sekund (często od 10 do 30 s) do 1 minuty.
  • W przypadku dłuższego czasu trwania warto rozważyć weryfikację pierwotnej diagnozy.
• Towarzyszące nudności mogą utrzymywać się dłużej niż zawroty głowy i sprawiać wrażenie, że napad jest dłuższy.
• Napady mogą występować kilka razy w tygodniu, a nawet codziennie.¹⁴

Zmęczenie wskutek zawrotów głowy i oczopląsu

• W przypadku powtórzenia pozycji osłabienie objawów (zmęczenie).
• Ponowne pełne wywołanie po okresie refrakcji, do pół godziny.

Badanie fizykalne

• Rozpoznanie stawia się na podstawie:
  • prowokowania zawrotów głowy z próbą pozycji
  • obserwacji typowego pozycyjnego oczopląsu.
    • do istotnych cech charakterystycznych należą:
      • opóźnienie
      • kierunek
      • przebieg w czasie
      • czas trwania oczopląsu

p-BPPV: badanie pozycyjne Dix-Hallpike’a

• Najważniejsze badanie, ponieważ p-BPPV występuje w 85% przypadków, stanowiąc najczęstszą postać schorzenia.
• Pacjent siedzi na kozetce i obraca głowę na bok o 45 stopni.
• Następnie szybko się kładzie.
  • Głowa pozostaje nachylona o 45 stopni.
  • Przechylenie głowy przez krawędź kozetki (odchylenie w dół).
  • Oczy pozostają otwarte, a osoba przeprowadzająca badanie obserwuje je (ewentualnie okulary do badania oczopląsu).
  • Czas trwania obserwacji: 30–60 sekund.
• Pacjent w pozycji siedzącej i ta sama procedura z obrotem głowy w inną stronę.
• Zawroty głowy i oczopląs występują, gdy chore ucho spoczywa podczas manewru pozycyjnego na dole.
  • Wyczerpujący się oczopląs pozycyjny rotujący w kierunku ucha dolnego i skierowany w stronę czoła.
  • Crescendo-decrescendo: szybki wzrost intensywności, a następnie powolne zmniejszenie się oczopląsu.
• Występowanie zawrotów głowy i oczopląsu po okresie opóźnienia od 2 do 10 sekund. 
• Gdy pacjent znajdzie się ponownie w pozycji siedzącej, następuje zmiana kierunku (oczopląs w strone ucha zdrowego).
  • Oczopląs i zawroty głowy występują jednak wówczas w mniejszym natężeniu.
• Mniejsza intensywność napadów przy ponownych badaniach.
• Czułość manewru Dix-Hallpike'a określa się na poziomie około 80%, przez co negatywny wynik testu nie wyklucza BPPV.⁸

h-BPPV: obrót głowy w pozycji leżącej (Supine-Head-Roll-Test)

• Test bocznego kanału półkolistego pod kątem BPPV.
• Pacjent leży płasko na plecach, podnosząc głowę o około 30 stopni (poziome kanały półkoliste zostaną wskutek tego umieszczone w pozycji pionowej).
• Szybko obraca głowę na jedną stronę i utrzymuje ją w tej pozycji przez 1 minutę.
• Następnie ponownie przekręca głowę do pozycji wyjściowej i czeka, aż objawy oczopląsu ustaną.
• Następnie szybko obraca głowę na drugą stronę i utrzymuje ją w tej pozycji przez 1 minutę.
• Wynik badania jest dodatni, gdy wystąpią zawroty głowy oraz oczopląs.
• W przypadku postaci h-BPPV, oczopląs i zawroty głowy zarówno w przypadku obrotu na chorą, jak i zdrową stronę (w przypadku obrotu na chorą stronę objawy są nieco bardziej widoczne). 
• Prostoliniowy poziomy/horyzontalny oczopląs z kierunkiem fazy szybkiej w przypadku⁴:
  • canalolithiasis do ucha leżącego na dole
  • cupulolithiasis do ucha leżącego u góry.

a-BPPV

• Występowanie a-BPPV wzbudza kontrowersje.
• Wywołanie zawrotów głowy i oczopląsu jak w przypadku p-BPPV.⁴
• Kierunek oczopląsu pionowo w dół z obrotem.⁴

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• W przypadku jednoznacznej diagnozy na podstawie wywiadu i badania pozycyjnego, nie ma potrzeby wykonywania diagnostyki z aparatury diagnostycznej.
• W przypadku pacjentów chorujących na BPPV należy zwrócić uwagę na dodatkowe zagadnienia, takie jak⁸:
  • ograniczona mobilność
  • wsparcie w domu lub
  • podwyższone ryzyko upadku.

Diagnostyka z wykorzystaniem smartfona

• Nowe aplikacje pozwalają rozszerzyć zakres diagnostyki za sprawą wykorzystania smartfona, np. dzięki:
  • rejestracji rodzaju dolegliwości przez pacjenta i możliwości ich podsumowania oraz omówienia z propozycjami diagnostyki podczas konsultacji z lekarzem
  • rejestracji ruchów oczu podczas diagnostycznego manewru pozycyjnego, a następnie ocena podczas teleporady.¹⁵

Wskazania do wystawienia skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• W przypadku braku pewności co do diagnozy lub niepowodzenia leczenia.

Leczenie

Cele leczenia

• Brak dolegliwości za sprawą manewru pozycyjnego; celem jest przesunięcie kryształów z kanału półkolistego do łagiewki.

Ogólne informacje o leczeniu

• Wykonywane przez terapeutę manewry repozycyjne (uwalniające) są skuteczniejsze niż samodzielne manewry pacjenta.
• Najlepsze wyniki w przypadku manewru Epleya i Semonta¹⁶:
  • współczynnik skuteczności na poziomie 70–90% w przypadku serii 1 do 3 manewrów
  • oba manewry jednocześnie.
• Decyzja dotycząca manewru w zależności od:
  • zaufania do terapeuty
  • występowania indywidualnych kryteriów
    • w przypadku bardzo otyłych pacjentów lepiej sprawdza się manewr Epleya
    • u pacjentów z dolegliwościami barków i szyi lepiej zastosować manewr Semonta
• Manewr repozycyjny wykazuje w przypadku młodszych i starszych pacjentów tę samą skuteczność, choć u osób w podeszłym wieku współczynnik nawrotów jest wyższy.¹⁷
• W przypadku obu manewrów działania niepożądane (nudności i niepewny chód) występują równie często.
  • Po pomyślnym zakończeniu leczenia, u 20–40% pacjentów występuje niepewność chodu przez okres od kilku godzin do kilku dni (zawroty resztkowe).
• W ramach profilaktyki nudności: podawanie leków przeciw zawrotom głowy (np. dimenhydrynatu) około 30 min przed rozpoczęciem manewru repozycyjnego.⁴
• Przeciwwskazania do stosowania manewru uwalniającego i testu Dixa-Hallpike'a^18-19:
  • ciężkie schorzenia kręgosłupa szyjnego
  • niedokrwienie obszaru unaczynionego przez tętnice kręgowe i tętnicę podstawną
  • zwężenie tętnic szyjnych dużego stopnia
  • przeprowadzona w ciągu ostatnich 3 tygodni operacja oczu (niebezpieczeństwo za sprawą oczopląsu).²⁰
• Nierzadko nawroty niezależnie od przeprowadzonego leczenia:
  • roczne ryzyko nawrotu: 15–30%
  • w trakcie trwania leczenia: u około 50% pacjentów.
• W przypadku nawrotu choroby można zastosować takie samo leczenie.
• Przy braku całkowitego ustąpienia objawów, skuteczność leczenia można zwiększyć poprzez wdrożenie samodzielnego leczenia (patrz niżej).

Zalecenia dla pacjentów

• Manewr Epleya nadaje się również do samodzielnego wykonywania przez pacjenta.^21-22
  • Konieczny jest dokładny instruktaż wraz z prezentacją oraz materiałem graficznym.
• Współczynnik skuteczności niższy w przypadku przeprowadzania tej procedury przez pacjenta (64% po 1 tygodniu = 21 zabiegów), z tego powodu należy stosować tę metodę głównie w ramach uzupełnienia.
• Ćwiczenia Brandta-Daroffa jako łatwiejsza alternatywa dla pacjentów, którzy nie radzą sobie z innymi metodami.
  • znacznie mniejszy współczynnik skuteczności niż w przypadku specjalistycznych manewrów repozycyjnych oraz
  • dłuższy okres do czasu ustąpienia dolegliwości.⁸
• Ćwiczenia należy powtarzać codziennie, np. 5 razy w godzinach porannych.

Ćwiczenia do wykonywania w domu (metoda Brandta-Daroffa)

• Należy usiąść na krawędzi łóżka tak, aby stopy miały kontakt z podłogą. Obrócić głowę o 45 stopni w prawo.
• Szybko położyć się na lewym boku, utrzymując jednocześnie głowę w niezmiennej pozycji. Utrzymywać tę pozycję przez 30 sekund.
• Ponownie usiąść i siedzieć w pozycji wyprostowanej przez 30 sekund.
• Następnie obrócić głowę o 45 stopni w lewo. Szybko położyć się na łóżku na prawym boku, tak, by prawa strona tylnej cześci głowy miała kontakt z podłożem. Utrzymywać tę pozycję przez 30 sekund.
• Usiąść w pozycji wyprostowanej i utrzymywać ją przez 30 sekund.
• Powtarzać tę procedurę, tak, aby przechylić się co najmniej 6 razy na stronę.

Manewr repozycyjny p-BPPV (tylny kanał półkolisty)

Manewr repozycyjny Epleya

• Manewr umożliwia usunięcie otolitów z tylnego kanału półkolistego.²³
  • Po pierwszym manewrze u 50–80% pacjentów nie występują już żadne objawy, powtórzenie powoduje ich ustąpienie u 80–90%.
• W przypadku otolitów w prawym kanale półkolistym
  • Pacjent siedzi na leżance z głową obróconą w prawo pod kątem 45 stopni. Podeprzeć głowę. Poprosić pacjenta, aby się szybko położył. Głowa musi wystawać poza leżankę (w dalszym ciągu pod kątem 45 stopni w prawo) i być nieco obniżona. Utrzymywać tę pozycję przez 30 sekund, ewentualnie dłużej w przypadku utrzymującego się oczopląsu.
  • Szybko obrócić głowę o 90 stopni w lewo. Utrzymywać tę pozycję przez 30 sekund.
  • Pacjent szybko odwraca się na lewy bok, obraca głowę tak, aby nos kierował się w stronę podłogi (głowa jest obrócona w lewo). Utrzymywać tę pozycję przez 30 sekund.
  • Pomóc pacjentowi szybko przyjąć pozycję siedzącą, głowa musi być w dalszym ciągu obrócona w lewo.
• W przypadku otolitów w lewym kanale półkolistym
  • Pacjent siedzi na leżance z głową obróconą w lewo pod kątem 45 stopni. Podeprzeć głowę. Poprosić pacjenta, aby się szybko położył. Głowa musi wystawać poza leżankę (w dalszym ciągu pod kątem 45 stopni w lewo) i być nieco obniżona. Utrzymywać tę pozycję przez 30 sekund, ewentualnie dłużej.
  • Szybko obrócić głowę o 90 stopni w prawo. Utrzymywać tę pozycję przez 30 sekund, ewentualnie dłużej w przypadku utrzymującego się oczopląsu.
  • Pacjent szybko odwraca się na prawy bok, obraca głowę tak, aby nos kierował się w stronę podłogi (głowa jest obrócona w prawo). Utrzymywać tę pozycję przez 30 sekund.
  • Pomóc pacjentowi szybko przyjąć pozycję siedzącą, głowa musi być w dalszym ciągu obrócona w prawo.

Manewr pozycyjny Semonta

• Pacjent siedzi na krawędzi kozetki.  
• Obraca głowę w poziomie o 45 stopni w kierunku zdrowego ucha, a następnie szybko kładzie się na boku (barku) po stronie chorego ucha (z twarzą skierowaną w stronę sufitu). Występuje obrotowy oczopląs z szybką fazą w kierunku chorego ucha.
  • Taką pozycję należy utrzymywać przez co najmniej 20 sekund, w każdym przypadku do czasu ustania oczopląsu.
• Następnie pacjent szybko przemieszcza się poprzez pozycję wyprostowaną na przeciwległy bok (bark), podczas gdy głowa pozostaje w niezmiennej pozycji (twarz w kierunku podłogi).
  • Występuje obrotowy oczopląs z szybką fazą w kierunku chorego ucha. Pacjent leży w tej pozycji przez co najmniej 30 sekund, w miarę możliwości przez 2 minuty lub dłużej.
• Powolna/równomierna zmiana ułożenia, z powrotem do pozycji siedzącej.

Manewr repozycyjny h-BPPV (boczny kanał półkolisty)

Manewr Lemperta 

• Pacjent w pozycji na plecach.
• Obrót w 3 krokach, co 90 stopni wokół osi wzdłużnej ciała w stronę zdrowego ucha.
• W każdej pozycji należy pozostać przez 30 sekund.
• Następnie pacjent ponownie siada.

Manewr Gufoniego⁴

• Z pozycji siedzącej pacjent kładzie się na bok, na którym występują najmniejsze objawy oczopląsu.
• Leżenie do czasu ustąpienia oczopląsu. 
• Następnie szybki obrót głowy o 45 stopni w dół i leżenie przez 2 minuty.
• Następnie ponowne wyprostowanie.
• Skuteczne leczenie jest możliwe zarówno w przypadku canalolithiasis, jak i cupulolithiasis.

Manewr repozycyjny a-BPPV (tylny kanał półkolisty)

• Z pozycji siedzącej pacjent kładzie się na leżance z głową przewieszoną przez jej krawędź, podczas leżenia zwrócenie głowy o min. 30 stopni ku dołowi.
• Po 30 sekundach szybkie przechylenie głowy do przodu w stronę klatki piersiowej (w pozycji leżącej na plecach).
• Po 30 sekundach wyprostowanie.

Farmakoterapia

• Leki nie mają wpływu na przebieg choroby i nie zaleca się ich stosowania.
• Wyjątek stanowią leki przeciwhistaminowe podawane przeciwko nudnościom, takie jak np.:
  • 50 mg dimenhydrynatu: 1–2 tabl. 3 x na dobę.
  • Podawanie środka uspokajającego – w przypadku pacjentów w podeszłym wieku należy zachować ostrożność.

Inne terapie

• Ograniczenie ruchu (kołnierz/stabilizator ortopedyczny) przez określony czas po manewrze uwalniającym ma potencjalnie marginalne znaczenie.²⁴
• Leczenie operacyjne można wdrożyć u pacjentów chorujących na specyficzną postać choroby, której nie można leczyć tradycyjnymi metodami. Takie przypadki występują jednak rzadko.²⁵

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Nawet jeśli łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy określa się mianem łagodnych, stwarzają zagrożenie:
  • podwyższonego ryzyka upadku, zwłaszcza u osób starszych
  • znacznego pogorszenia stanu fizycznego i psychicznego.

Przebieg i rokowanie

• Zasadniczo dobre rokowania.
• Współczynnik samoistnego wyleczenia do 50%.²⁶
• W przypadku braku wdrożenia leczenia, łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy utrzymują się u około 30% pacjentów.⁴
• W przypadku leczenia pozycyjnego, po kilkukrotnych manewrach, współczynnik skuteczności leczenia wynosi do 90%.
• Choroba może jednak powrócić nawet wówczas, gdy leczenie zakończyło się sukcesem.
  • Współczynnik nawrotów: około 15% rocznie²⁷
  • Do 50% przypadków nawrotu w perspektywie długoterminowej.^4,28

Kontrola przebiegu

• Kontrole przebiegu w celu oceny powodzenia leczenia
• Przy pierwszej kontroli brak objawów jest widoczny u leczonych pacjentów 4,4 razy częściej niż u nieleczonych. 

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Łagodne pozycyjne zawroty głowy

Ilustracje

Opracowanie

• Tomasz Tomasik (recenzent)
• Adam Windak (redaktor)
• Michael Handke (recenzent/redaktor)
• Peter Maisel (recenzent)