Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Przewlekłe zawroty głowy, charakteryzujące się nasileniem objawów w postawie wyprostowanej, pod wpływem złożonej stymulacji sensorycznej oraz przy czynnych lub biernych ruchach ciała, utrzymujące się co najmniej 3 miesiące.
  • Patrz rozdział Kryteria diagnostyczne.
• Początek często po ostrym epizodzie zawrotów głowy lub ewentualnie po innym zaburzeniu przebiegającym z zawrotami głowy.
• Badanie neurologiczne w większości przypadków nie budzi zastrzeżeń, czasami obserwuje się objawy przedsionkowe.
• Często używany akronim PPPD pochodzi od nazwy angielskiej persistent postural-perceptual dizziness.
• Dawniej nazywane m.in. posturalnymi zawrotami głowy z fobią lub przewlekłymi, czynnościowymi zawrotami głowy.

Częstość występowania

• Brak jednoznacznych danych na temat częstotliwości
• W jednym z przeprowadzonych badań, częstość występowania wynosiła 15–20% u pacjentów kierowanych z powodu objawów przedsionkowych.¹
  • Jedynie łagodne położeniowe zawroty głowy były częstsze w tym badaniu.
• Częstość występowania 3–12 miesięcy po ostrej chorobie przedsionkowej ocenia się na około 25%.¹
• Według międzynarodowych wieloośrodkowych badań, 80% wszystkich pacjentów z przewlekłymi zawrotami głowy jest leczonych w praktyce lekarza rodzinnego.^2-3

Etiologia i patogeneza

• Przyczyna nie jest dokładnie znana, ale istnieje kilka teorii.
• Według jednej z nich, ostre epizody zawrotów głowy uruchamiają mechanizmy kompensacyjne w układzie przedsionkowym (wzrok, propriocepcja i narząd przedsionkowy).
• Następnie zwiększona uwaga skierowana na kontrolę postawy i wzroku może uruchomić błędne koło niepewności postawy i chodu, napięcia, lęku i zachowań unikających.

Czynniki predysponujące

• Ostry zespół przedsionkowy
  • uporczywe zawroty głowy z oczopląsem spontanicznym i zwykle nudności, wymioty, skłonność do upadków i nietolerancja ruchu
• Zapalenie nerwu przedsionkowego
• Napadowe łagodne położeniowe zawroty głowy (BPLS)
• Migrena przedsionkowa
• Uraz głowy
• Napady lęku

ICD-10

• H81.9 Zaburzenia układu przedsionkowego, nieokreślone

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Do rozpoznania PPPD muszą być spełnione wszystkie poniżej wymienione kryteria¹:

1. Zawroty głowy (dizziness) z uczuciem niestabilności bez wirowania (ale nie układowe zawroty głowy z uczuciem wirowania- vertigo ) są odczuwane przez co najmniej 3 miesiące przez większość dni:
   1. Objawy utrzymują się przez długi czas (godziny), ale ich nasilenie może być różne.
   2. Objawy nie muszą być ciągłe przez cały dzień.
2. Uporczywe objawy występują bez konkretnego czynnika wyzwalającego, ale mogą być nasilone przez:
   1. Wyprostowaną postawę
   2. Aktywny lub bierny ruch ciała, bez odniesienia do określonego kierunku lub pozycji
   3. Ekspozycję na ruchome lub złożone bodźce wzrokowe wzory
3. Zaburzenie to jest poprzedzone np. epizodem zawrotów głowy, niestabilności postawy/chodu lub problemów z równowagą (np. ostre, epizodyczne lub przewlekłe zespoły przedsionkowe, inne zaburzenia neurologiczne lub zdrowotne albo psychologiczne czynniki stresowe).
   1. Jeśli przyczyna wyzwalająca jest ostra lub polega na zaburzeniu epizodycznym, to w miarę postępu choroby objawy stają się przewlekłe, jak opisano w punkcie 1.
   2. Jeśli przyczyną wyzwalającą jest przewlekły zespół chorobowy, objawy mogą rozwijać się powoli i stopniowo narastać.
4. Objawy prowadzą do znacznego dyskomfortu i ograniczeń funkcjonowania.
5. Objawów nie można lepiej wyjaśnić żadną inną przyczyną.

Diagnostyka różnicowa

• Inne zespoły przedsionkowe
  • westybulopatia obustronna
  • położeniowe zawroty głowy
  • choroba Menière'a
  • zespół Mal-de débarquement (uporczywa niestabilność postawy/chodu po podróżach morskich)
• Choroby neurologiczne
  • migrena
  • zwyrodnienie móżdżku
  • encefalopatia naczyniowa
  • parkinsonizm
  • drżenie ortostatyczne
• Działania niepożądane leków
• Niedociśnienie ortostatyczne
• Nerwiak osłonkowy nerwu przedsionkowego
• Choroba serca
• Choroby z niedoboru
  • niedobór witaminy B12 lub niedobór żelaza

Wywiad

• Typowo: uporczywe, zawroty głowy o zmiennym przebiegu, które nasilają się przy przyjęciu wyprostowanej postawy ciała, aktywnym lub biernym ruchu ciała i ekspozycji na złożone bodźce wzrokowe (patrz rozdział Kryteria diagnostyczne).
• Wcześniej zwykle epizod wyzwalający z ostrymi zawrotami głowy
• Jeśli objawy utrzymują się, mogą rozwinąć się objawy towarzyszące, takie jak zaburzenia widzenia, zmęczenie, zaburzenia poznawcze oraz nudności.
• Pacjenci mogą mieć uczucie spadania bez obiektywnego wykrycia zaburzeń równowagi.

Badanie przedmiotowe

• Badanie ogólne i neurologiczne w większości przypadków bez zastrzeżeń.
• Czasami nieprawidłowe wyniki badania układu przedsionkowego
  • nieprawidłowy wynik testu HINNTS (test pchnięcia głowy, oceny oczopląsu i skośnego ustawienia gałek ocznych)
  • jednostronny spontaniczny oczopląs
  • oczopląs pozycyjny
  • patologiczny wynik testu kalorycznego
  • upadek lub przechylenie się na chorą stronę podczas stania lub chodzenia z zamkniętymi oczami

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Diagnostyka na podstawie podejrzenia klinicznego i w celu przeprowadzenia diagnostyki różnicowej
• Ciśnienie tętnicze mierzone w pozycji siedzącej i stojącej
• Hb, ferrytyna, witamina B12

Diagnostyka specjalistyczna

• W razie potrzeby audiogram

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W celu diagnostyki
• W celu rehabilitacji przedsionkowej

Leczenie

Cele leczenia

• Wyleczenie, ewentualnie łagodzenie zawrotów głowy
• Poprawa jakości życia

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie polega na:
  • kompleksowej edukacji na temat choroby
  • rehabilitacji przedsionkowej
  • terapii poznawczo-behawioralnej, w razie potrzeby
• Ważne punkty w rozmowie z pacjentami:
  • szacunek
    • akceptacja dolegliwości i ograniczeń funkcjonalnych pacjenta
  • refleksja
    • rozmowa z pacjentami na temat dolegliwości i ich skutków w życiu codziennym
    • poznanie perspektywy pacjenta, jego myśli i obaw
  • reatrybucja (zmiana przekonań) i rehabilitacja
    • Edukacja pacjentów podkreślajaca, że zawroty głowy to dobrze znana i powszechna dolegliwość oraz że istnieją jasne kryteria diagnostyczne.
    • Objaśnienie tła i mechanizmu etiologicznego: jest to zaburzenie czynnościowe, a nie choroba psychiczna czy czysto somatyczna.
    • rozmowa o możliwościach leczenia i rokowaniu
• Rehabilitacja przedsionkowa może prowadzić do znacznej poprawy.
• Dla niektórych pacjentów pomocna jest terapia poznawczo-behawioralna jako uzupełnienie rehabilitacji przedsionkowej.⁴

Zalecenia dla pacjentów

• W razie potrzeby samodzielne prowadzenie rehabilitacji przedsionkowej.

Farmakoterapia

• Brak skutecznych opcji leczenia farmakologicznego
• Uważa się, że leki przeciwwymiotne lub leki stosowane w chorobie lokomocyjnej przedłużają czas trwania objawów poprzez utrzymanie kompensacji.
• Według niektórych badań (brak RCT), małe dawki SSRI lub SNRI mogą mieć pozytywny wpływ, nawet jeśli nie ma współistniejącej choroby psychicznej.⁵
  • ze względu na mechanizm działania, efekty po 8–12 tygodniach leczenia

Inne metody leczenia

Rehabilitacja przedsionkowa

• Rehabilitacja przedsionkowa opiera się na ćwiczeniach.⁶
• Ćwiczenia polegają na ruchach oczu, głowy i ciała, a ich celem jest przeciwdziałanie uczuciu zawrotów głowy i braku równowagi.
• Ćwiczenia rozpoczyna się ostrożnie, a następnie powoli zwiększa się ich intensywność. Zaleca się codzienne wdrażanie przez okres 6–12 tygodni.
• Niektórzy pacjenci robią to samodzielnie lub z pomocą fizjoterapeutów.
• W badaniu przeprowadzonym w praktykach lekarzy rodzinnych, internetowa terapia rehabilitacji przedsionkowej, opcjonalnie z uzupełniającą fizjoterapią, prowadziła do istotnie większego złagodzenia objawów po 3 i po 6 miesiącach niż terapia konwencjonalna.⁷

Ćwiczenia

• Ruchy głowy
  • pochylenie się do tyłu i do przodu
  • zginanie w bok od ramienia do ramienia
  • obracanie głowy na jedną ze stron
  • wykonywanie z oczami otwartymi i z oczami zamkniętymi
  • wykonywanie w stanie spoczynku i w ruchu
•  Ruchy gałek ocznych
  • podczas poruszania ciałem utrzymanie wzroku w różnych kierunkach.
• Przetaczanie ciała z boku na bok w pozycji leżącej
• W pozycji siedzącej pochylanie głowy w kierunku podłogi
• Uniesienie się z pozycji leżącej do stojącej
• Stanie ze złączonymi nogami
• Stanie na jednej nodze
• Stanie z czubkiem stopy przy pięcie
• Chodzenie w kółko po nierównym podłożu, połączone z ćwiczeniami stabilizującymi głowę i wzrok 

Zapobieganie

• Odpowiednie leczenie ostrych zawrotów głowy i wczesne wdrożenie rehabilitacji przedsionkowej prawdopodobnie zapobiega rozwojowi PPPD.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Objawy często rozwijają się po ostrym epizodzie zawrotów głowy (np. zapalenie nerwu przedsionkowego, położeniowe zawroty głowy, migrena, choroba Meniere'a).
• Epizodyczne zawroty głowy lub przewlekłe choroby z towarzyszącymi zawrotami głowy mogą również prowadzić do PPPD.

Powikłania

• Uporczywe zawroty głowy mogą być bardzo niepokojące i obniżać jakość życia.
• Zwiększone ryzyko rozwoju nerwicy lękowej i/lub objawów depresyjnych.

Rokowanie

• Dobre rokowanie przy odpowiednim leczeniu
• Czasami objawy stają się przewlekłe.

Dalsze postępowanie

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• Podejście indywidualne
• Obserwacja jest ważna dla wsparcia rehabilitacji i wzmocnienia motywacji do niej.
• Przekazanie pisemnej informacji dla pacjenta na temat choroby

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Znany obraz kliniczny ze swoistymi kryteriami diagnostycznymi
• Zawroty głowy są niegroźne, mogą być skutecznie leczone, a rokowanie jest dobre.

Informacje dla pacjentów 

• Przewlekłe posturalno-percepcyjne zawroty głowy

Autorzy

• Sławomir Chlabicz (redaktor)
• Marek Oleszczyk (recenzent)
• Adam Windak (redaktor)
• Marlies Karsch-Völk (recenzent/redaktor)