Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Przetrwałe zaburzenia równowagi (przetrwałe posturalno-percepcyjne zawroty głowy - PPPD)

Streszczenie

  • Definicja: Przewlekłe, ale o zmiennym przebiegu zawroty głowy (poczucie niestabilności bez wirowania), które nasilają się wraz z przyjmowaniem pionowej postawy, złożonymi bodźcami sensorycznymi i ruchami ciała.
  • Częstość występowania: Częstość występowania nieznana, ale prawdopodobnie rzadka.
  • Objawy: Zawroty głowy, poczucie niestabilności w postawie wyprostowanej.
  • Badanie fizykalne: Wyniki badania ogólnego i neurologicznego są zazwyczaj prawidłowe. Czasami deficyty przedsionkowe.
  • Diagnostyka: Swoiste kryteria diagnostyczne oparte na typowych objawach i wynikach badania.
  • Leczenie: Rehabilitacja przedsionkowa; ewentualnie terapia poznawczo-behawioralna.

Informacje ogólne

Definicja

  • Przewlekłe zawroty głowy, charakteryzujące się nasileniem objawów w postawie wyprostowanej, pod wpływem złożonej stymulacji sensorycznej oraz przy czynnych lub biernych ruchach ciała, utrzymujące się co najmniej 3 miesiące.
  • Początek często po ostrym epizodzie zawrotów głowy lub ewentualnie po innym zaburzeniu przebiegającym z zawrotami głowy.
  • Badanie neurologiczne w większości przypadków nie budzi zastrzeżeń, czasami obserwuje się objawy przedsionkowe.
  • Często używany akronim PPPD pochodzi od nazwy angielskiej persistent postural-perceptual dizziness.
  • Dawniej nazywane m.in. posturalnymi zawrotami głowy z fobią lub przewlekłymi, czynnościowymi zawrotami głowy.

Częstość występowania

  • Brak jednoznacznych danych na temat częstotliwości
  • W jednym z przeprowadzonych badań, częstość występowania wynosiła 15–20% u pacjentów kierowanych z powodu objawów przedsionkowych.1
    • Jedynie łagodne położeniowe zawroty głowy były częstsze w tym badaniu.
  • Częstość występowania 3–12 miesięcy po ostrej chorobie przedsionkowej ocenia się na około 25%.1
  • Według międzynarodowych wieloośrodkowych badań, 80% wszystkich pacjentów z przewlekłymi zawrotami głowy jest leczonych w praktyce lekarza rodzinnego.2-3

Etiologia i patogeneza

  • Przyczyna nie jest dokładnie znana, ale istnieje kilka teorii.
  • Według jednej z nich, ostre epizody zawrotów głowy uruchamiają mechanizmy kompensacyjne w układzie przedsionkowym (wzrok, propriocepcja i narząd przedsionkowy).
  • Następnie zwiększona uwaga skierowana na kontrolę postawy i wzroku może uruchomić błędne koło niepewności postawy i chodu, napięcia, lęku i zachowań unikających.

Czynniki predysponujące

ICD-10

  • H81.9 Zaburzenia układu przedsionkowego, nieokreślone

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Do rozpoznania PPPD muszą być spełnione wszystkie poniżej wymienione kryteria1:
  1. Zawroty głowy (dizziness) z uczuciem niestabilności bez wirowania (ale nie układowe zawroty głowy z uczuciem wirowania- vertigo ) są odczuwane przez co najmniej 3 miesiące przez większość dni:
    1. Objawy utrzymują się przez długi czas (godziny), ale ich nasilenie może być różne.
    2. Objawy nie muszą być ciągłe przez cały dzień.
  2. Uporczywe objawy występują bez konkretnego czynnika wyzwalającego, ale mogą być nasilone przez:
    1. Wyprostowaną postawę
    2. Aktywny lub bierny ruch ciała, bez odniesienia do określonego kierunku lub pozycji
    3. Ekspozycję na ruchome lub złożone bodźce wzrokowe wzory
  3. Zaburzenie to jest poprzedzone np. epizodem zawrotów głowy, niestabilności postawy/chodu lub problemów z równowagą (np. ostre, epizodyczne lub przewlekłe zespoły przedsionkowe, inne zaburzenia neurologiczne lub zdrowotne albo psychologiczne czynniki stresowe).
    1. Jeśli przyczyna wyzwalająca jest ostra lub polega na zaburzeniu epizodycznym, to w miarę postępu choroby objawy stają się przewlekłe, jak opisano w punkcie 1.
    2. Jeśli przyczyną wyzwalającą jest przewlekły zespół chorobowy, objawy mogą rozwijać się powoli i stopniowo narastać.
  4. Objawy prowadzą do znacznego dyskomfortu i ograniczeń funkcjonowania.
  5. Objawów nie można lepiej wyjaśnić żadną inną przyczyną.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad

  • Typowo: uporczywe, zawroty głowy o zmiennym przebiegu, które nasilają się przy przyjęciu wyprostowanej postawy ciała, aktywnym lub biernym ruchu ciała i ekspozycji na złożone bodźce wzrokowe (patrz rozdział Kryteria diagnostyczne).
  • Wcześniej zwykle epizod wyzwalający z ostrymi zawrotami głowy
  • Jeśli objawy utrzymują się, mogą rozwinąć się objawy towarzyszące, takie jak zaburzenia widzenia, zmęczenie, zaburzenia poznawcze oraz nudności.
  • Pacjenci mogą mieć uczucie spadania bez obiektywnego wykrycia zaburzeń równowagi.

Badanie przedmiotowe

  • Badanie ogólne i neurologiczne w większości przypadków bez zastrzeżeń.
  • Czasami nieprawidłowe wyniki badania układu przedsionkowego
    • nieprawidłowy wynik testu HINNTS (test pchnięcia głowy, oceny oczopląsu i skośnego ustawienia gałek ocznych)
    • jednostronny spontaniczny oczopląs
    • oczopląs pozycyjny
    • patologiczny wynik testu kalorycznego
    • upadek lub przechylenie się na chorą stronę podczas stania lub chodzenia z zamkniętymi oczami

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

  • Diagnostyka na podstawie podejrzenia klinicznego i w celu przeprowadzenia diagnostyki różnicowej
  • Ciśnienie tętnicze mierzone w pozycji siedzącej i stojącej
  • Hb, ferrytyna, witamina B12

Diagnostyka specjalistyczna

  • W razie potrzeby audiogram

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W celu diagnostyki
  • W celu rehabilitacji przedsionkowej

Leczenie

Cele leczenia

Ogólne informacje o leczeniu

  • Leczenie polega na:
    • kompleksowej edukacji na temat choroby
    • rehabilitacji przedsionkowej
    • terapii poznawczo-behawioralnej, w razie potrzeby
  • Ważne punkty w rozmowie z pacjentami:
    • szacunek
      • akceptacja dolegliwości i ograniczeń funkcjonalnych pacjenta
    • refleksja
      • rozmowa z pacjentami na temat dolegliwości i ich skutków w życiu codziennym
      • poznanie perspektywy pacjenta, jego myśli i obaw
    • reatrybucja (zmiana przekonań) i rehabilitacja
      • Edukacja pacjentów podkreślajaca, że zawroty głowy to dobrze znana i powszechna dolegliwość oraz że istnieją jasne kryteria diagnostyczne.
      • Objaśnienie tła i mechanizmu etiologicznego: jest to zaburzenie czynnościowe, a nie choroba psychiczna czy czysto somatyczna.
      • rozmowa o możliwościach leczenia i rokowaniu
  • Rehabilitacja przedsionkowa może prowadzić do znacznej poprawy.
  • Dla niektórych pacjentów pomocna jest terapia poznawczo-behawioralna jako uzupełnienie rehabilitacji przedsionkowej.4

Zalecenia dla pacjentów

  • W razie potrzeby samodzielne prowadzenie rehabilitacji przedsionkowej.

Farmakoterapia

  • Brak skutecznych opcji leczenia farmakologicznego
  • Uważa się, że leki przeciwwymiotne lub leki stosowane w chorobie lokomocyjnej przedłużają czas trwania objawów poprzez utrzymanie kompensacji.
  • Według niektórych badań (brak RCT), małe dawki SSRI lub SNRI mogą mieć pozytywny wpływ, nawet jeśli nie ma współistniejącej choroby psychicznej.5
    • ze względu na mechanizm działania, efekty po 8–12 tygodniach leczenia

Inne metody leczenia

Rehabilitacja przedsionkowa

  • Rehabilitacja przedsionkowa opiera się na ćwiczeniach.6
  • Ćwiczenia polegają na ruchach oczu, głowy i ciała, a ich celem jest przeciwdziałanie uczuciu zawrotów głowy i braku równowagi.
  • Ćwiczenia rozpoczyna się ostrożnie, a następnie powoli zwiększa się ich intensywność. Zaleca się codzienne wdrażanie przez okres 6–12 tygodni.
  • Niektórzy pacjenci robią to samodzielnie lub z pomocą fizjoterapeutów.
  • W badaniu przeprowadzonym w praktykach lekarzy rodzinnych, internetowa terapia rehabilitacji przedsionkowej, opcjonalnie z uzupełniającą fizjoterapią, prowadziła do istotnie większego złagodzenia objawów po 3 i po 6 miesiącach niż terapia konwencjonalna.7

Ćwiczenia

  • Ruchy głowy
    • pochylenie się do tyłu i do przodu
    • zginanie w bok od ramienia do ramienia
    • obracanie głowy na jedną ze stron
    • wykonywanie z oczami otwartymi i z oczami zamkniętymi
    • wykonywanie w stanie spoczynku i w ruchu
  •  Ruchy gałek ocznych
    • podczas poruszania ciałem utrzymanie wzroku w różnych kierunkach.
  • Przetaczanie ciała z boku na bok w pozycji leżącej
  • W pozycji siedzącej pochylanie głowy w kierunku podłogi
  • Uniesienie się z pozycji leżącej do stojącej
  • Stanie ze złączonymi nogami
  • Stanie na jednej nodze
  • Stanie z czubkiem stopy przy pięcie
  • Chodzenie w kółko po nierównym podłożu, połączone z ćwiczeniami stabilizującymi głowę i wzrok 

Zapobieganie

  • Odpowiednie leczenie ostrych zawrotów głowy i wczesne wdrożenie rehabilitacji przedsionkowej prawdopodobnie zapobiega rozwojowi PPPD.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

Powikłania

Rokowanie

  • Dobre rokowanie przy odpowiednim leczeniu
  • Czasami objawy stają się przewlekłe.

Dalsze postępowanie

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

  • Podejście indywidualne
  • Obserwacja jest ważna dla wsparcia rehabilitacji i wzmocnienia motywacji do niej.
  • Przekazanie pisemnej informacji dla pacjenta na temat choroby

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

  • Znany obraz kliniczny ze swoistymi kryteriami diagnostycznymi
  • Zawroty głowy są niegroźne, mogą być skutecznie leczone, a rokowanie jest dobre.

Informacje dla pacjentów 

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Staab JP, Eckhardt-Henn A, Horii A et al. Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): Consensus document of the committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society. J Vestib Res 2017; 27: 191–208. www.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Hanley K, O’ Dowd T. Symptoms of vertigo in general practice: a prospective study of diagnosis. Br J Gen Pract 2002;52:809-12. www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Stam H, Harting T, Sluijs Mv, et al. Usual care and management of fall risk increasing drugs in older dizzy patients in Dutch general practice. Scand J Prim Health Care 2016;34:165-71. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Hall CD, Herdman SJ, Whitney SL, et al. Vestibular rehabilitation for peripheral vestibular hypofunction: An evidence-based clinical practice guideline: From The American Physical Therapy Association Neurology Section. J Neurol Phys Ther 2016; 40: 124–55. www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Popkirov S, Staab JP, Stone J, et al. Persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): a common, characteristic and treatable cause of chronic dizziness. Pract Neurol 2018; 18: 5-13. www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Bronstein AM, Lempert T, Seemungal BM. Chronic dizziness: a practical approach. Pract Neurol 2010; 10: 129–39. www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. van Vugt VA, van der Wouden JC, Essery R, et al. Internet based vestibular rehabilitation with and without physiotherapy support for adults aged 50 and older with a chronic vestibular syndrome in general practice: three armed randomised controlled trial. BMJ 2019; 367: l5922. www.bmj.com

Autorzy

  • Sławomir Chlabicz (redaktor)
  • Marek Oleszczyk, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
  • Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Marlies Karsch-Völk, dr n. med., specjalistka ds. medycyny ogólnej, Monachium(recenzent/redaktor)
H819
zaburzenia równowagi; zawroty głowy; PPPD
PPPD
zaburzenia rownowagi; zawroty glowy
Przetrwałe zaburzenia równowagi (przetrwałe posturalno-percepcyjne zawroty głowy - PPPD)
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Przewlekłe, ale o zmiennym przebiegu zawroty głowy (poczucie niestabilności bez wirowania), które nasilają się wraz z przyjmowaniem pionowej postawy, złożonymi bodźcami sensorycznymi i ruchami ciała.
Laryngologia
Przetrwałe zaburzenia równowagi (przetrwałe posturalno-percepcyjne zawroty głowy - PPPD)
/link/d181a270500b47c68b521b3ab65f2e16.aspx
/link/d181a270500b47c68b521b3ab65f2e16.aspx
przetrwale-zaburzenia-rownowagi
SiteDisease
Przetrwałe zaburzenia równowagi (przetrwałe posturalno-percepcyjne zawroty głowy - PPPD)
K.Reinhardt@gesinform.de
mail#chlabiczs@gmailj.commroz@konsylium24.pl
pl
pl
pl