Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Alergia kontaktowa w jamie ustnej jest procesem chorobowym obejmującym śluzówki jamy ustnej w kontakcie z alergenem.¹
• Błona śluzowa jamy ustnej wydaje się bardziej odporna na alergie kontaktowe niż skóra.²
• Alergie kontaktowe w jamie ustnej można podzielić na 3 kategorie:³
  • alergia wywołana przez biomateriały stomatologiczne
  • alergia wywołana przez żywność
  • alergia wywołana przez produkty do higieny jamy ustnej.
• Objawami klinicznymi alergii kontaktowej mogą być liszajowate zmiany kontaktowe, uogólnione zapalenie jamy ustnej, układowe kontaktowe zapalenie skóry lub wyłącznie subiektywne objawy, takie jak nadmierne wydzielanie śliny i zespół pieczenia jamy ustnej.^3-4

Epidemiologia

• Kontaktowe reakcje alergiczne błony śluzowej jamy ustnej występują stosunkowo rzadko.
• Kontaktową reakcję alergiczną na metale dentystyczne potwierdzono dodatnim wynikiem naskórkowych testów płatkowych u 7–70% pacjentów, u których podejrzewano taką alergię.⁵

Etiologia i patogeneza

• Błona śluzowa jamy ustnej jest stosunkowo odporna na działanie czynników drażniących i alergenów z następujących powodów:⁶
  • obfite unaczynienie, zapewniające szybkie wchłanianie i zapobiegające przedłużonemu kontaktowi z alergenem
  • niska gęstość komórek Langerhansa i limfocytów T
  • rozcieńczanie substancji drażniących i alergenów przez ślinę, zatrzymującą również związki alkaliczne.

Alergia kontaktowa

• Wywołana reakcją nadwrażliwości na małocząsteczkową substancję (hapten), która przenika przez skórę lub błonę śluzową.
• Hapten tworzy kompleks z autologicznym białkiem HLA. Kompleks hapten–białko jest prezentowany przez komórki prezentujące antygen (komórki Langerhansa) w skórze lub błonie śluzowej limfocytom T, powodując ich uczulenie.
• Limfocyty T namnażają się i w ciągu 7 –10 dni powstaje wystarczająca liczba uczulonych limfocytów T, aby wywołać kontaktową reakcję alergiczną przy ponownym kontakcie z antygenem (reakcja nadwrażliwości typu IV).
• Rzadziej występują reakcje typu I (natychmiastowego) i typu III (kompleksów immunologicznych – mogące powodować zmiany naczyniowe).⁷

Zespół alergii jamy ustnej^8-10

• U osób z alergią na pyłki, po spożyciu pokarmów reagujących krzyżowo z alergenami powietrznopochodnymi, w jamie ustnej może wystąpić reakcja w postaci świądu, a czasami obrzęku naczynioruchowego.
• Alergeny zawarte w niektórych owocach i warzywach wykazują podobieństwo strukturalne z alergenami zawartymi w pyłkach.
• Często pokarmy te są lepiej tolerowane w postaci gotowanej niż surowej, a pacjenci reagują na nie tylko w sezonie pylenia.
• Objawy reakcji krzyżowych układają się w charakterystyczne zespoły, np. brzozowo–jabłkowo–orzechowy, selerowo–marchewkowo–byliczo–przyprawowy oraz typu banan–lateks czy roztocze–ślimaki. Najbardziej charakterystyczną reakcją jest występowanie nawet u ponad 70% pacjentów uczulonych na pyłek brzozy objawów po zjedzeniu jabłek, gruszek, brzoskwiń, pomidorów, marchwi.
• W celu potwierdzenia rozpoznania przeprowadzane mogą być testy skórne.

Skóra a błona śluzowa

• Rzadsze występowanie alergii kontaktowej w jamie ustnej w porównaniu ze skórą można częściowo przypisać różnicom anatomicznym i fizjologicznym między skórą a błoną śluzową.
• W błonie śluzowej jamy ustnej (poza dziąsłami i podniebieniem twardym) nie ma warstwy rogowej z funkcją barierową i zdolnością magazynowania. Nie ma wydzielania lipidów, występuje natomiast ciągły przepływ śliny, który zmywa obce substancje.
• Nie jest jasne, czy różnice te można uznać za właściwe wyjaśnienie rzadkiego występowania kontaktowych reakcji alergicznych błony śluzowej.
• Składnik komórkowy niezbędny do wystąpienia reakcji nadwrażliwości typu IV (typ późny) występuje również w błonie śluzowej jamy ustnej. Nie ma pewności, czy narażenie na alergen poprzez błonę śluzową jamy ustnej uczula, czy tylko wyzwala już istniejące uczulenie.
• Indukcja tolerancji (u osób nieuczulonych) może prawdopodobnie nastąpić przez błonę śluzową jamy ustnej.¹¹

Czynniki predysponujące

• Alergie kontaktowe na biomateriały stomatologiczne
  • Zostały opisane dla różnych materiałów: rtęci w wypełnieniach amalgamatowych^12-13, niklu lub chromu w aparatach ortodontycznych lub koronach/mostkach¹⁴, kobaltu w protezach częściowych z metalowym szkieletem, palladu w koronach/mostkach i złota.^15-16
  • Reakcje takie mogą powodować również tworzywa sztuczne.^17-18
• Żywność i produkty do higieny jamy ustnej
  • Do typowych alergenów kontaktowych w substancjach zapachowych należą alkohol cynamonowy i aldehyd cynamonowy. Cynamon jest często używany jako przyprawa w produktach żywnościowych, słodyczach, gumach do żucia, pastach do zębów i płynach do płukania jamy ustnej. Dodatki smakowe są zwykle przyczyną reakcji np. na pastę do zębów.^19-20
  • Zgłaszano kontaktowe reakcje alergiczne w obrębie jamy ustnej u osób z alergią na perfumy.

Nikiel i chrom

• Należą do najczęstszych alergenów kontaktowych.
• Są składnikiem materiałów korygujących stosowanych w ortodoncji.
• Nikiel i chrom występują w protezach częściowych oraz w aparatach ortodontycznych.

Amalgamat

• Jest to materiał do wypełniania zębów, stosowany coraz rzadziej; wypełnienia amalgamatowe są bardzo trwałe, dlatego nadal są powszechnie spotykane.
• Miejscowe reakcje na wypełnienia amalgamatowe należą do najczęstszych reakcji błony śluzowej jamy ustnej, mających związek z materiałem.
• Mogą pojawić się miejscowe zmiany liszajowate, przypominające liszaj płaski.
• Jednym z najważniejszych czynników etiologicznych jest rtęć.^21-22
• U osób z ujemnym wynikiem naskórkowych testów skórnych, przyczyną liszajowatych zmian kontaktowych w jamie ustnej wywołanych przez amalgamat, mogą być niewyjaśnione miejscowe reakcje immunologiczne, inne niż alergia kontaktowa.²³

Złoto

• Alergia na złoto jest częstą alergią kontaktową.²⁴
• Istnieją podstawy do przypuszczenia, że w środowisku biologicznym złoto może uwalniać się w niewielkich ilościach z dentystycznych stopów złota.²⁵ Znaczenie kliniczne stwierdzonej alergii kontaktowej na złoto jest jednak ogólnie niskie.

Tworzywa sztuczne

• W nieprzetworzonej formie wiele z tych materiałów ma silne właściwości alergizujące.²⁶
• Utwardzone metakrylany nie mają jednak silnych właściwości alergizujących, które mogłyby wywoływać kontaktowe reakcje alergiczne w jamie ustnej.
• Dotychczas nie stwierdzono alarmującego wzrostu liczby zgłoszeń reakcji alergicznych na materiały do wypełnień stomatologicznych na bazie tworzyw sztucznych.²⁷
• Właściwości alergizujące nieutwardzonych tworzyw sztucznych stanowią natomiast zagrożenie dla personelu stomatologicznego.²⁸

ICD–10

• K12 Zapalenie jamy ustnej i choroby pokrewne.
  • K12.1 Inne postacie zapalenia jamy ustnej.
• K13 Inne choroby śluzówki warg i jamy ustnej.
  • K13.0 Choroby warg.
  • K13.2 Rogowacenie białe i inne choroby nabłonka jamy ustnej, w tym języka.
  • K13.6 Rozrost z podrażnienia śluzówki jamy ustnej.
  • K13.7 Inne i nieokreślone choroby śluzówki jamy ustnej.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Brak jednoznacznych kryteriów.
• Same pokarmy rzadko są przyczyną kontaktowych reakcji alergicznych w jamie ustnej.⁶
• W niektórych przypadkach pomocne mogą być naskórkowe testy płatkowe.

Diagnostyka różnicowa

• Zespół pieczenia jamy ustnej
  • Może mieć komponent alergiczny, ale związki przyczynowe są złożone, niejasne i niepewne.²⁹
• Liszaj płaski jamy ustnej
  • Występuje głównie w postaci miejscowych reakcji na amalgamat.
  • Objawy kliniczne i zmiany histopatologiczne związane z liszajowatymi zmianami kontaktowymi i liszajem płaskim jamy ustnej są bardzo podobne.
  • Nie ma pewnej metody rozróżnienia tych chorób.
• Aftowe zapalenie jamy ustnej.
• Choroba Behçeta.
• Kandydoza jamy ustnej.
• Zakażenie wirusowe w jamie ustnej.
• Układowe kontaktowe zapalenie skóry
  • Metale pochodzące z uzupełnień dentystycznych mogą prawdopodobnie, w rzadkich przypadkach, wywoływać układowe kontaktowe zapalenie skóry (wysypkę skórną), ze współwystępującymi lub nie zmianami w jamie ustnej.^15,30
  • Rozpoznanie jest trudne.

Wywiad lekarski

• Nie ma swoistego obrazu klinicznego alergii kontaktowej w jamie ustnej.³¹
• Objawy kontaktowych reakcji alergicznych w jamie ustnej mogą przypominać inne powszechnie występujące dolegliwości w jamie ustnej, co utrudnia rozpoznanie.³²
• Alergia kontaktowa może występować epizodycznie, ale postać przewlekła wydaje się częstsza.⁶
• Trudno jest zidentyfikować czynniki wyzwalające.
• Objawami mogą być uczucie pieczenia, ból, parestezja, odrętwienie, nieprzyjemny smak, zwiększone wydzielanie śliny, świąd wokół ust.
• U dzieci z atopowym zapaleniem skóry i alergią pokarmową może wystąpić pokrzywka kontaktowa z obrzękiem warg i zapaleniem jamy ustnej po kontakcie z żywnością, zwłaszcza owocami.

Badanie fizykalne

• Możliwe objawy kliniczne: zmiany rumieniowe, nadżerki, owrzodzenia, rogowacenie białe, zmiany liszajowate o charakterze pokrzywki kontaktowej
  • Reakcje liszajowate wydają się być najczęstszym objawem.
• Alergia na złoto
  • Możliwe objawy kliniczne: kontaktowe zmiany liszajowate w jamie ustnej lub miejscowe zapalenie jamy ustnej topograficznie związane z uzupełnieniami dentystycznymi zawierającymi złoto.
  • W przypadku zapalenia jamy ustnej bez wyraźnego związku topograficznego lub z objawami wyłącznie subiektywnymi, takimi jak zespół pieczenia jamy ustnej, prawdopodobieństwo, że współistniejąca alergia na złoto ma znaczenie kliniczne, jest znacznie niższe.¹⁶

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Swoiste IgE w surowicy
  • Czułość i swoistość są niepewne, a znaczenie dla chorób jamy ustnej wątpliwe.

Diagnostyka specjalistyczna

Naskórkowe testy płatkowe

• Ważne, aby zdawać sobie sprawę z ograniczeń naskórkowego testu płatkowego jako narzędzia diagnostycznego. Sam test może wykazać jedynie występowanie alergii kontaktowej, a nie jej związek z objawami pacjenta.
• Diagnostyce kontaktowej reakcji alergicznej za pomocą naskórkowego testu płatkowego, powinna zawsze towarzyszyć wcześniejsza ocena kliniczna, najlepiej w ramach współpracy między lekarzem rodzinnym, stomatologiem, alergologiem i dermatologiem.
• U 90% pacjentów z liszajowatą zmianą kontaktową i dodatnim wynikiem testu naskórkowego następuje poprawa po usunięciu wypełnień amalgamatowych. Następuje ona jednak również u 68% z ujemnym wynikiem testu naskórkowego.

Wskazania do wykonania naskórkowego testu płatkowego w przypadku podejrzenia alergii kontaktowej na materiały stomatologiczne

• Obiektywne zmiany w błonie śluzowej jamy ustnej, klinicznie zgodne z reakcjami kontaktowymi lub reakcjami liszajowatymi i topograficznie związane z uzupełnieniami stomatologicznymi.
• Wyprysk związany z leczeniem dentystycznym, jeśli nie wykazano innej etiologii.
• Klinicznie uzasadnione podejrzenie alergii kontaktowej (alergiczny wyprysk kontaktowy) na substancję stosowaną w leczeniu dentystycznym.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W celu pogłębienia diagnostyki.
• W przypadku wyraźnych dolegliwości, które nie reagują na leczenie.

Leczenie

Cel leczenia

• Złagodzenie lub wyeliminowanie objawów.

Ogólne informacje o leczeniu

• Jeśli to możliwe, należy usunąć czynniki wyzwalające.
• Glikokortykosteroidy o działaniu ogólnoustrojowym zwykle nie są konieczne.
• Można podjąć próbę zastosowania doustnych glikokortykosteroidów o działaniu miejscowym (brak w Polsce gotowych preparatów do stosowania miejscowego w jamie ustnej, dostępne są leki recepturowe, np. z hydrokortyzonem).
• Ssanie kostek lodu może czasowo łagodzić dolegliwości.

Zalecenia dla pacjentów

• Eliminacja czynników wyzwalających
  • Należy zwrócić pacjentowi uwagę na to, że mieszanki przypraw mogą mieć różny skład w zależności od producenta.
  • Pacjent powinien zrezygnować z napojów smakowych, słodyczy i gumy do żucia, jeśli ma alergię na dodatki smakowe.
  • Pacjent powinien zrezygnować z pokarmów, które wywołują u niego reakcję alergiczną.
• Ponowne wprowadzenie
  • W przypadku poprawy można wprowadzać z powrotem kolejne alergeny i obserwować czy nie nastąpi pogorszenie.

Dalsze leczenie

• Wymiana starych wypełnień zębów.
• Wymiana wypełnień amalgamatowych może w wielu przypadkach prowadzić do ustąpienia lub złagodzenia zmian.²³

Przebieg, powikłania i rokowanie

Rokowanie

• Rokowanie jest bardzo dobre, jeśli czynnik wyzwalający zostanie wykryty i usunięty.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Alergia kontaktowa w jamie ustnej.