Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Rak jamy ustnej.
• Zmiana może dotyczyć wewnętrznej strony policzka, trójkąta zatrzonowcowego, wyrostka zębodołowego, podniebienia twardego, przedniej powierzchni podniebienia miękkiego, przednich 2/3 języka, dna jamy ustnej, przedsionka i niezrogowaciałej czerwieni wargowej.
• Rak jamy ustnej jest zwykle poprzedzony łatwo rozpoznawalną zmianą na błonie śluzowej, co umożliwia wczesne rozpoznanie i leczenie wstępnych stadiów raka.

Epidemiologia

• Zapadalność na raka jamy ustnej i gardła: u mężczyzn około 12, u kobiet około 5 nowych przypadków rocznie na 100 000 osób.
• Choroba występuje najczęściej u mężczyzn w wieku od 55 do 65 lat i u kobiet w wieku od 50 do 75 lat.¹

Etiologia i patogeneza

• Jest to w około 95% przypadków rak płaskonabłonkowy, który często wiąże się z przewlekłym spożywaniem alkoholu lub paleniem tytoniu.¹
• Najczęściej zlokalizowany jest na języku, dnie jamy ustnej i dolnej wardze.
• Jako zmiany prekursorowe raka płaskonabłonkowego jamy ustnej należy traktować nowotwory śródnabłonkowe, takie jak np. rogowacenie białe (przeważnie biała zmiana na błonie śluzowej jamy ustnej). 
• Nie wszystkie zmiany przedrakowe stają się złośliwe. Z drugiej strony niektóre raki jamy ustnej rozwijają się bez stadium przedrakowego.
• U nawet 40% pacjentów w momencie wstępnego rozpoznania, mimo niebudzących zastrzeżeń wyników badań, zajęte są już węzły chłonne szyjne.
• Rak jamy ustnej rośnie miejscowo inwazyjnie, powodując zniszczenia okolicznych tkanek i wczesne przerzuty do tkanki limfatycznej.
  • Guz często wcześnie wrasta w mięśnie, ścięgna, okostną i kości.
  • Przerzuty odległe są rzadkie, ale w przypadkach, w których występują, są one głównie zlokalizowane w płucach.

Czynniki predysponujące

• Tytoń we wszystkich postaciach stwarza znaczne ryzyko rozwoju raka płaskonabłonkowego.
• Ważnym czynnikiem ryzyka jest również alkohol.
  • Połączenie palenia tytoniu i nadmiernego spożywania alkoholu zwiększa ryzyko w większym stopniu niż suma poszczególnych czynników.
• Innym czynnikiem ryzyka jest wykrycie wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV 16) w surowicy.^2-4
• Promienie UV są ważnym czynnikiem etiologicznym raka wargi.⁵
• Niezróżnicowana dieta, na przykład nadmierne spożycie mięsa lub smażonych potraw, zwiększa ryzyko rozwoju raka w jamie ustnej. 
• Ponadto przyjmuje się, że rozwój raka jamy ustnej jest zależny od czynników genetycznych.⁶

ICD–10

• C05 Nowotwór złośliwy podniebienia.
  • C05.9 Podniebienie, umiejscowienie nieokreślone.
• C06 Nowotwór złośliwy innych i nieokreślonych części jamy ustnej.
  • C06.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie innych i nieokreślonych części jamy ustnej.
  • C06.9 Jama ustna, umiejscowienie nieokreślone.
• C14 Nowotwór złośliwy o innym i nieokreślonym umiejscowieniu w obrębie wargi, jamy ustnej i gardła.
  • C14.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie wargi, jamy ustnej i gardła.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Ponieważ szanse na wyleczenie są znacznie większe w przypadku wczesnego wykrycia niż w przypadku zaawansowanych guzów, wczesne rozpoznanie ma kluczowe znaczenie.
• Należy regularnie badać błonę śluzową jamy ustnej, szczególnie u pacjentów ze znanymi typowymi czynnikami ryzyka lub stanami predysponującymi do chorób błony śluzowej jamy ustnej.
• Ważna jest interdyscyplinarna współpraca wszystkich lekarzy zaangażowanych w leczenie zmian w jamie ustnej, a zwłaszcza zaangażowanie stomatologów.

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie jamy ustnej.
• Łagodne guzy/zmiany.
• Rogowacenie białe.
• Zapalenie języka.
• Nadziąślak.
• Liszaj płaski jamy ustnej.
• Kandydoza.

Wywiad lekarski

• We wczesnym stadium większość zmian jest bezobjawowa.
• Czasami na wardze lub w jamie ustnej pojawia się niebolesna ranka lub „plamka”.
• Z czasem zwiększa się wrażliwość i ból.
• W zaawansowanej chorobie można zaobserwować dysfagię i dyzartrię.

Pacjenci często skarżą się na nieprzyjemny zapach oddechu (cuchnący oddech).

• Inne objawy mogą obejmować krwawienia, utrudnienie dopasowania protezy, drętwienie lub utratę sąsiadujących zębów.
• Do objawów ogólnych należy: zmęczenie, spadek wydolności, utrata apetytu i utrata masy ciała.

Badanie fizykalne

• Badanie fizykalne obejmuje obserwację i badanie palpacyjne.
• Objawami klinicznymi zmian błony śluzowej jamy ustnej mogą być:
  • utrata połysku powierzchni śluzówki
  • tendencja do rogowacenia (białe zmiany/rogowacenie białe)
  • rozległa utrata integralności powierzchni (czerwone zmiany/rogowacenie różowe)
  • nadżerka
  • owrzodzenie
  • powstawanie pęcherzy/złuszczanie
  • stwardnienie
  • zanik
  • przebarwienia
  • uczucie bólu
  • uczucie pieczenia.

^{Rak płaskonabłonkowy (zdjęcie udostępnione przez Klausa D. Petera)}

Diagnostyka specjalistyczna

• Badania TK lub MR mogą określić miejscowy zasięg raka jamy ustnej.
• Kluczowe znaczenie ma biopsja pobrana w celu histologicznego potwierdzenia rozpoznania; należy ją przeprowadzić dopiero po wykonaniu obrazowania przekrojowego.
• Aby wykluczyć synchroniczne guzy wtórne, w ramach pierwotnej diagnostyki raka jamy ustnej należy wykonać badanie laryngologiczne, ewentualnie endoskopię i TK klatki piersiowej.
• U pacjentów z podejrzeniem wznowy w regionie głowy i szyi pomocne może być ew. badanie TK PET.
• Nieznane guzy pierwotne, jak również odległe przerzuty, można rozpoznać bardziej wiarygodnie za pomocą TK PET niż metodą TK lub MR.⁷
• Badanie ultrasonograficzne jest standardową metodą oceny węzłów chłonnych szyjnych.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Pacjenci, u których niżej przedstawione objawy utrzymują się dłużej niż 2 tygodnie, powinni zostać skierowani do specjalisty w celu dalszej diagnostyki:
  • białe lub czerwone plamy na błonie śluzowej jamy ustnej w dowolnym miejscu
  • obecność ubytku błony śluzowej lub owrzodzenia
  • obrzęk w okolicy jamy ustnej
  • niejasne rozchwianie zębów niezwiązane z chorobą przyzębia, uporczywe, szczególnie jednostronne uczucie ciała obcego
  • dysfagia lub ból podczas przełykania
  • trudności w mówieniu
  • zmniejszona ruchomość języka
  • drętwienie języka, zębów lub wargi
  • krwawienie niejasnego pochodzenia
  • obrzęk szyi
  • cuchnący zapach z ust
  • zmiana zgryzu.

Leczenie

Cele leczenia

• Terapia lecznicza lub – w zaawansowanych przypadkach – opieka paliatywna.
• Leczenie powinno mieć na celu uzyskanie optymalnych wyników funkcjonalnych i estetycznych.

Ogólne informacje o leczeniu

• Planowanie leczenia powinno uwzględniać ogólną sytuację pacjenta.
  • Podejmując decyzję o leczeniu chirurgicznym, należy wziąć pod uwagę możliwość uzyskania wolnych od nowotworu marginesów resekcji oraz pooperacyjną jakość życia pacjenta.¹
  • Należy uwzględnić indywidualną sytuację pacjentów i ich życzenia. Potrzebne jest kilkukrotne udzielenie dokładnych wyjaśnień.
• Leczenie raka jamy ustnej obejmuje zabiegi chirurgiczne, radioterapię i chemioterapię, w zależności od stadium pojedynczo lub w skojarzeniu.

Leczenie chirurgiczne

• Jeśli jest to możliwe i pożądane, należy usunąć guz chirurgicznie z bezpiecznym marginesem resekcji i natychmiast podjąć działania rekonstrukcyjne (w celu zachowania funkcji żucia, mówienia i połykania, a także estetyki twarzy).
• W miarę możliwości należy zachować ciągłość żuchwy.
• Czasami konieczne jest wycięcie węzłów chłonnych szyi.

Radioterapia

• Niewielkie i powierzchowne raki jamy ustnej można leczyć zarówno chirurgicznie, jak i za pomocą radioterapii.
• Pooperacyjną radioterapię należy stosować w przypadkach wysokiego stopnia T (T3/T4), skąpych lub dodatnich marginesów resekcji, naciekania okołonerwowego, naciekania naczyń krwionośnych i/lub zajęcia węzłów chłonnych.¹ 
• Powikłania obejmują: zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i martwicę kości, a także zakażoną popromienną martwicę kości.
• Ponadto może wystąpić uciążliwa i uporczywa suchość w ustach (kserostomia), jeśli w polu promieniowania znajdują się gruczoły ślinowe, zwłaszcza ślinianka przyuszna.
  • Doustne podawanie pilokarpiny (5–10 mg 3 x dziennie) prowadzi do istotnego subiektywnego złagodzenia suchości w ustach w porównaniu z grupą otrzymującą placebo.
• Późnym następstwem radioterapii w obszarze mięśni żucia i mięśni przełyku może być włóknienie, prowadzące do ograniczenia czynności połykania i otwierania ust (szczękościsk).

Chemioterapia

• Samą chemioterapię bierze się pod uwagę w opiece paliatywnej, często korzystne jest natomiast połączenie chemioterapii i radioterapii.
• W przypadku pierwotnej radiochemioterapii leczenie farmakologiczne powinno składać się z cisplatyny lub jej kombinacji z innym lekiem.
• Alternatywą może być skojarzenie z cetuksymabem.

Immunoterapia

• W leczeniu raka jamy ustnej możliwe jest również zastosowanie immunoterapii.
• Na przykład niwolumab (lek biologiczny – przeciwciało monoklonalne) ma przynosić znaczące korzyści w zakresie przeżycia u pacjentów z przerzutowym rakiem płaskonabłonkowym w obrębie głowy i szyi, przy czym wydaje się znacznie lepiej tolerowany niż chemioterapia i może znacząco poprawić jakość życia.⁸

Leczenie paliatywne

• Paliatywna chemioterapia na bazie platyny w skojarzeniu z cetuksymabem może być stosowana u pacjentów z nieuleczalną chorobą nowotworową, ale w dobrym ogólnym stanie fizycznym i zachowujących sprawność.
• U pacjentów z pogorszeniem ogólnego stanu fizycznego należy rozważyć monoterapię.
• Zobacz następujące artykuły na temat terapii paliatywnej:
  • ból
  • nudności i wymioty
  • zaparcia
  • niedrożność żołądka i jelit o charakterze złośliwym
  • dolegliwości jamy ustnej
  • niedożywienie i odwodnienie
  • duszność
  • depresja
  • lęk
  • majaczenie.

Rehabilitacja

• Wczesne środki zapewniające odpowiednie odżywienie, np. sonda PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) lub żywienie pozajelitowe.
• Profesjonalna kontrola stomatologiczna w celu przywrócenia zdolności żucia za pomocą implantów lub protez.
• Rehabilitacja w zakresie mowy i połykania prowadzona przez logopedów, foniatrów lub fizjoterapeutów w celu poprawy komunikacji i przyjmowania pokarmów.

Postępowanie zapobiegawcze

• Należy zrezygnować z używania tytoniu i maksymalnie ograniczyć spożycie alkoholu.
• Wczesne wykrycie zmian przednowotworowych lub małych nowotworów jamy ustnej umożliwia szybsze rozpoczęcie leczenia. 
• Dieta zawierająca owoce cytrusowe, warzywa, zwłaszcza świeże pomidory, oliwę z oliwek i oleje rybne (dieta śródziemnomorska) zmniejsza częstość występowania raka jamy ustnej.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Osoby ze zmianami w jamie ustnej zwykle szukają pomocy medycznej stosunkowo późno, często ponad 3 miesiące po pojawieniu się pierwszych objawów.
• Jeśli choroba zostanie rozpoznana późno, często jest już zaawansowana, zwłaszcza miejscowo; z czasem pojawiają się również odległe przerzuty.
• U 1/5 pacjentów dochodzi do miejscowego nawrotu guza, który występuje w 76% przypadków w ciągu pierwszych 2 lat – dlatego szczególnie ważna jest obserwacja z dokładnym badaniem jamy ustnej i szyi w celu wykluczenia ponownego wzrostu guza w pierwszych latach.
• Guzy wtórne mogą występować w górnym odcinku dróg oddechowych i przewodu pokarmowego oraz w płucach.
• W całym okresie obserwacji należy również wziąć pod uwagę ogólną jakość życia pacjentów i ich sytuację psychospołeczną.
  • W przebiegu leczenia często zdarzają się zaburzenia depresyjne.

Rokowanie

• Pacjenci, u których stwierdzono wczesne stadium (T1–T2, N0) raka płaskonabłonkowego, mają stosunkowo dobre rokowanie.
• Długoterminowy wskaźnik przeżycia zmniejsza się w przypadku choroby miejscowo zaawansowanej (T3–T4). W tym przypadku 5–letni wskaźnik przeżycia wynosi około 43%.¹
• Rak jamy ustnej musi być uznany za nieuleczalny, gdy:
  • Wzrost guza posunął się tak daleko, że resekcja nie jest możliwa i nie można spodziewać się skutecznego działania radioterapii.
  • Ogólny stan fizyczny pacjenta jest tak poważny, że zabieg chirurgiczny lub radioterapia nie są możliwe.
  • Nastąpił nawrót choroby i dalsze leczenie nie jest już możliwe.
  • Występują odległe przerzuty.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Rak jamy ustnej.
• Przygotowanie do radioterapii.
• Ból i leczenie bólu.
• Dla wszystkich, którzy jedzą za mało: porady żywieniowe.

Terapia łagodząca objawy w zaawansowanej chorobie nowotworowej

• Medycyna paliatywna.
• Leczenie lęku w opiece paliatywnej.
• Nudności i wymioty.
• Zaparcia.
• Suchość w ustach.
• Dolegliwości oddechowe.
• Utrata masy ciała w chorobie nowotworowej.
• Depresja.
• Majaczenie.