Content

Informacje ogólne

Definicja

• Polip to ograniczone uwypuklenie błony śluzowej, wpuklające się szypułowato lub szerokopodstawnie w światło zatoki nosowej lub w jamę nosową.¹
• Polipy nosa są łagodnymi naroślami tkankowymi. Powstają często w wyniku przewlekłego stanu zapalnego i obrzęku błony śluzowej nosa. W zależności od umiejscowienia i wielkości polipów nosa pojawiają się objawy.
• Polipy nosa są uważane za manifestację przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok.
• Nawracająca polipowatość nosa jest wraz z nieżytem nosa, hiposmią i zatkanym nosem częścią zespołu objawów nietolerancji leków przeciwbólowych¹ oraz astmy.

Epidemiologia

• Są spotykane u dorosłych w każdym wieku, niezwykle rzadko u dzieci (u dzieci z polipami należy wykluczyć mukowiscydozę).
• Zazwyczaj występują obustronnie.
• W przypadku badania z użyciem konwencjonalnego wziernika nosowego stwierdza się chorobowość na poziomie 2–4%.² Badania z użyciem nowszych procedur (endoskopia nosa) wskazują na większy współczynnik chorobowości.
• Występują często razem z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok.
• Współczynnik chorobowości jest wyższy w przypadku astmy, mukowiscydozy i nietolerancji salicylanów³oraz eozynofilowej ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (zespołu Churga i Straussa).⁴

Etiologia i patogeneza

• Występują jako skutek przewlekłego stanu zapalnego okolic nosa/zatok przynosowych, spowodowanego alergią (reakcja nadwrażliwości typu 4) lub zakażeniem bakteryjnym.
• Polipy składają się z luźnej tkanki łącznej, obrzęków, komórek zapalnych (głównie eozynofilów), komórek gruczołowych i naczyń włosowatych. Są pokryte różnymi rodzajami nabłonka.
• Polipy eozynofilowe
  • stanowią 80–90% polipów nosa.
  • występują również w związku z astmą i nietolerancją kwasu acetylosalicylowego lub NLPZ.
  • nie wykazano związku z alergią atopową.
• Polipy neutrofilowe
  • polipy zakaźne, neutrofilia jest widoczna pod mikroskopem.
  • szczególnie w przewlekłym zapaleniu zatok lub nieżycie nosa.
  • stanowią 10–15% przypadków polipowatości u dorosłych.
  • u dzieci należy wziąć pod uwagę mukowiscydozę lub zespół Kartagenera (pierwotna dysfunkcja rzęsek).

Czynniki predysponujące

• Alergiczny nieżyt nosa.
• Astma.
• Nietolerancja kwasu acetylosalicylowego.
• Czynniki genetyczne - dodatni wywiad rodzinny u 15–52%. ⁵
• Mukowiscydoza.
• Zespół Kartagenera.
• Eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (zespół Churga i Strauss).⁴
• Palenie tytoniu.

ICD–10

• J33 Polip nosa.
  • J33.0 Polip jamy nosowej.
  • J33.1 Zwyrodnienie polipowate zatok.
  • J33.8 Inne polipy zatok.
  • J33.9 Nieokreślony polip nosa.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Polipy nosa są wykrywane za pomocą rinoskopii/endoskopii przedniej, ewentualnie biopsji.
• Badanie TK może potwierdzić rozpoznanie oraz pomóc określić wielkość i zasięg zmian.

Diagnostyka różnicowa

• Nieżyt nosa, alergiczny.
• Śluzowiak w zatokach czołowych lub szczękowych.
• Nowotwór złośliwy, szczególnie w przypadku jednostronnego umiejscowienia.
• Ciało obce.
• Przepuklina oponowa u dzieci.
• Ziarniniakowe zapalenie wielonaczyniowe.
• Mukowiscydoza u dzieci.
• Jednostronny polip choanalny
  • jednostronny polip rozwijający się z zatoki szczękowej, zwłaszcza u młodszych pacjentów.
• Zespół Kartagenera.

Wywiad lekarski

• Zwykle zaczyna się od zatkanego nosa.
  • stopniowo może pojawić się oddychanie przez usta, utrata węchu, chrapanie, nosowy głos i bóle głowy.
• Zwiększona ilość wydzieliny z nosa, wydzielina spływa po tylnej ścianie gardła (katar spływający do gardła).
• Zazwyczaj objawy obustronne.
• U dorosłych polipy nosa są często związane z przewlekłym zapaleniem zatok, astmą i nietolerancją NLPZ. U niektórych współistnieje alergiczny nieżyt nosa lub alergiczne grzybicze zapalenie zatok.⁶

Badanie fizykalne

• Duże polipy są widoczne w środkowym lub górnym przewodzie nosowym podczas przedniej rynoskopii/endoskopii. Prawie nigdy nie występują w dolnej części nosa.
  • duże polipy mogą być widoczne jako szarawe i błyszczące narośla tkankowe w jamie nosowej i bladoczerwone w okolicy czołowej.
  • często występują obustronnie.
• Polipy uszypułowane różnią się od obrzęków błony śluzowej małżowiny nosowej tym, że są ruchome przy dotknięciu sondą.
  • w przeciwieństwie do małżowiny, polipy nie są wrażliwe na dotyk.

Inne badania

• W razie potrzeby biopsja i badanie histologiczne dla potwierdzenia rozpoznania.
• Endoskopia nosa.
  • badanie uwidacznia polipy w całości i pokazuje ich rozległość.⁶
• Badania rentgenowskie i badanie ultrasonograficzne mają niewielką wartość diagnostyczną.
• Ewentualnie badanie potu w przypadku podejrzenia mukowiscydozy.
• Ewentualnie testy alergiczne.
• Ewentualnie testy prowokacyjne z lekami przeciwbólowymi.⁷

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W zależności od stopnia dyskomfortu.
• Jeśli wymagana jest operacja – skierowanie do laryngologa
  • endoskopowa operacja zatok przynosowych.

Lista kontrolna przy skierowaniu do specjalisty

Leczenie

Cel leczenia

• Przywrócenie drożności dróg oddechowych.
• Normalizacja zmysłu węchu.
• Zapobieganie nawrotowi choroby.

Ogólne informacje o leczeniu

• Często konieczne jest lub staje się konieczne chirurgiczne usunięcie polipów.
• W okresie poprzedzającym zabieg operacyjny można zmniejszyć wielkość polipów, stosując miejscowe lub ogólnoustrojowe steroidy.
• Nie ma wiarygodnych danych potwierdzających, czy lepsza jest metoda zachowawcza czy chirurgiczna.⁸

Zalecenia dla pacjentów

• Zaprzestanie palenia papierosów.
• W przypadku nietolerancji NLPZ należy unikać tych leków.

Leczenie farmakologiczne

• Miejscowe leczenie glikokortykosteroidami
  • w przypadku łagodnych do umiarkowanych objawów.
  • ze względu na reakcje niepożądane często preferowana jest miejscowa terapia steroidowa, np.:
    • flutykazon lub mometazon w postaci aerozolu do nosa: 2 dawki do każdego nozdrza rano.
    • leczenie powinno trwać przez 3 miesiące; jeśli jest skuteczne, powinno być kontynuowane, dopóki wykazuje skuteczność.
  • przed rozpyleniem ważne jest przepłukanie nosa roztworem soli. 
  • terapia jest bezpieczna, leczenie może opóźnić potrzebę operacji.
  • skuteczność jest dobra w przypadku polipów eozynofilowych, ale mniejsza w przypadku polipów neutrofilowych.
• Ogólnoustrojowe leczenie glikokortykosteroidami
  • w wyraźnej polipowatości czasami wskazane jest rozpoczęcie leczenia od ogólnoustrojowej terapii steroidowej.
  • przykładowo: prednizolon p.o. 20 mg przez okres od 1 do 2 tygodni.
  • badania wykazały poprawę drożności nosa i zmniejszenie wielkości polipów po 14 dniach doustnej terapii prednizolonem. Po tym leczeniu należy zastosować miejscową terapię steroidową.⁹
• Odstawienie leku jest leczeniem przyczynowym nietolerancji ASA i przede wszystkim może zapobiegać nawrotom polipów.¹⁰
• Antagoniści receptora leukotrienowego
• działają jak glikokortykosteroidy donosowe,¹¹ ich rola w leczeniu uzupełniającym terapię glikokortykosteroidami wymaga jeszcze dalszych badań.¹²
• Leczenie anty–IgE¹³ - leczenie biologiczne proponowane jest pacjentom, u których zawiodły pozostałe formy terapii.¹⁴
  
  • zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi omalizumab jako dodatek do donosowych glikokortykosteroidów (INCS) zmniejsza wielkość polipów i przekrwienie błony śluzowej nosa u pacjentów, którzy za pomocą INCS nie uzyskują wystarczającej kontroli nad chorobą.¹⁵
  • dupilumab jest również zatwierdzony do leczenia (jako leczenie uzupełniające).
  • w Polsce, na chwilę obecną, żaden z leków biologicznych nie znalazł się na liście preparatów refundowanych w terapii przewlekłego zapalenia zatok z polipami.¹⁴

Operacja

• Operacja jest wskazana, gdy leczenie farmakologiczne nie jest wystarczające.
  • przedoperacyjne badanie TK w celu zlokalizowania i określenia rozprzestrzenienia.
  • badania wykazują, że w łagodnych lub umiarkowanych dolegliwościach spowodowanych przez polipy operacja w dłuższej perspektywie ma niewielkie uzasadnienie. Polipy pojawiają się ponownie w ciągu kilku miesięcy lub lat.⁶
  • operacja zapewnia szybszą ulgę w zmniejszeniu objawów zatkanego nosa, ale wpływ na zmysł węchu jest taki sam jak w przypadku leczenia farmakologicznego.
• Przeciwwskazaniami do operacji są zaburzenia krzepnięcia lub ogólny stan zdrowia.
• Procedury chirurgiczne obejmują endoskopowe wycięcie polipa, ewentualnie w połączeniu z operacją przegrody nosowej lub małżowin nosowych.
• Po operacji pacjent musi nadal stosować roztwory soli oraz donosowe glikokortykosteroidy.
• Zalecane jest badanie histologiczne każdeh usuniętej zmiany.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przebieg jest często przewlekły, a nawroty mogą nastąpić niezależnie od wybranego sposobu leczenia.
• Polipowatość nosa może prowadzić do zespołu astmatycznego po lekach przeciwbólowych.⁷

Powikłania

• Po operacji mogą wystąpić obrzęki i krwiaki, urazy nerwów, perforacje błony śluzowej i zakażenia., ale ryzyko powikłań jest ogółem niskie.
• Jeśli polipy nosa pozostaną nieskorygowane, u dzieci może dojść do nieprawidłowego wzrostu szkieletu twarzy w postaci szerokiego, kościstego nosa.

Rokowanie

• Istnieje duża skłonność do nawrotów, zwłaszcza jeśli przyczyną są alergie.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Polipy nosa nie są zmianami złośliwymi.
• Leczenie zachowawcze z użyciem preparatów donosowych z lekiem steroidowym jest zazwyczaj skuteczne. 
• W przypadku nietolerancji środków przeciwbólowych należy unikać niektórych leków.
• Nawroty są częste.
• Polipy można usunąć chirurgicznie, ale nawroty są częste nawet po operacji.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Polipy nosa.