Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zmiany zapalne błony śluzowej nosa i błony śluzowej zatok przynosowych trwające dłużej niż 12 tygodni
• Zwykle zajęte są łącznie błony śluzowe nosa i zatok.
• Występowanie 2 lub więcej uporczywych objawów głównych (*wymagane):¹
• niedrożność nosa (zatkanie)*
• wydzielina z jam nosa (katar przedni lub tylny)*
• ból/uczucie rozpierania twarzy
• upośledzenie (hiposmia)/utrata węchu (anosmia)
• Powyższe objawy kliniczne w połączeniu z badaniami obrazowymi (wykonywane w AOS)¹:
  • w badaniu endoskopowym: polipy w jamach nosa, śluzowo-ropna wydzielina w przewodzie nosowym środkowym i/lub obrzęk błony śluzowej nosa/niedrożność nosa w przewodzie nosowym środkowym - i/lub -
  • w TK zatok przynosowych: zmiany w błonie śluzowej w obrębie kompleksu ujściowo-przewodowego i/lub w zatokach przynosowych
• Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok (PZZP, chronic rhinosinusitis – CRS) należy różnicować z¹: 
• ostre zapalenie zatok przynosowych: dolegliwości <12 tygodni
• Nawracające ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok: nawracające epizody ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok (acute rhinosinusitis – ARS) występujące co najmniej 4 razy w ciągu 12 miesięcy, ale całkowicie wyleczone w okresie pomiędzy nimi.
• Klasyfikacja: przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok z polipami nosa lub bez polipów nosa

Epidemiologia

• Częsta choroba: roczna częstość występowania w Europie 3–10,9%² 
• PZZP występuje częściej u palaczy tytoniu niż u osób niepalących.³
• Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem i jest wyższa u osób z astmą, POChP, alergiami oraz u kobiet.
  • Szacuje się, że 25% chorych z PZZP ma astmę (w porównaniu z 5% osób w populacji ogólnej).³

Etiologia i patogeneza

• Zaburzenia kształtu nosa, takie jak skrzywienie przegrody, przerost małżowin nosowych, polipy nosa czy guzy, mogą prowadzić do przewlekłego nieżytu nosa.
• Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok wiąże się ze stopniową niedrożnością i wzmożonym tworzeniem się tkanki w kompleksie ujściowo-przewodowym (obszar środkowego przewodu nosowego, do którego uchodzą ujścia trzech przednich zatok przynosowych).
• W takich przypadkach przemieszczenie kompleksu ujściowo-przewodowego w przewodzie środkowym prowadzi do zaburzeń wentylacji i drenażu oraz może dodatkowo utrwalać proces chorobowy.
• Patofizjologia przewlekłej choroby błony śluzowej dla różnych postaci PZZP nie jest jeszcze w pełni poznana.
• Obecnie omawiane są różne mechanizmy patofizjologiczne:
• zaburzenia miejscowej obrony immunologicznej
• kolonizacja Staphylococcus aureus (gronkowca złocistego) lub ekspresja odpowiednich enterotoksyn 
• alergiczne grzybicze zapalenie zatok

Klasyfikacja

• Podstawowa klasyfikacja PZZP^3-4
  • przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok z polipami  
  • przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok bez polipów  
• Przewlekły nieżyt nosa dzieli się dalej na różne podtypy w zależności od przyczyn.

Alergiczny nieżyt nosa (ANN)

• Choroba atopowa z reakcją zapalną w błonie śluzowej nosa, wywołaną przez specyficzne alergeny.

Zanikowy nieżyt nosa (atrophic rhinitis)

• Zanikowy nieżyt nosa charakteryzuje się tworzeniem strupów, niedrożnością, halitozą (nieprzyjemny zapach), ropną wydzieliną, suchością i krwawieniem z nosa.
• Podział na⁴:
• Pierwotny zanikowy nieżyt nosa – zanik błony śluzowej i gruczołów nosa, przyczyna nie jest jasna.
• Wtórny zanikowy nieżyt nosa – spowodowany chirurgicznym usunięciem błony śluzowej nosa, urazem lub chorobą ziarniniakową 

Nieżyt nosa wywołany lekami (m.in. uzależnienie od kropli do nosa)

• Miejscowe leki zmniejszające przekrwienie
• Leki ogólnoustrojowe, np. alfa-blokery, inhibitory ACE, blokery kanału wapniowego, tiazydy, leki stosowane w zaburzeniach erekcji, leki przeciwdepresyjne, benzodiazepiny, leki przeciwpadaczkowe, NLPZ i leki hormonalne

Naczynioruchowy nieżyt nosa 

• Zespół objawów przekrwienia błony śluzowej nosa i/lub zwiększonej wydzieliny, niezwiązanych z określonymi antygenami lub infekcjami
• Naczynioruchowy nieżyt nosa jest związany z dysregulacją współczulnych, przywspółczulnych i nocyceptywnych włókien nerwowych w błonie śluzowej nosa.
• Za czynniki wyzwalające można uznać liczne niespecyficzne bodźce, np. ciepło, zimno, kurz, zmęczenie czy stres.
• Naczynioruchowy nieżyt nosa jest rozpoznaniem z wykluczenia.

Specyficzny nieżyt nosa

• Przewlekły nieżyt nosa może towarzyszyć niektórym chorobom, takim jak ziarniniakowatość Wegenera, gruźlica, sarkoidoza czy kiła.

Zakażenia

• Różne zakażenia mogą prowadzić do przewlekłego, uporczywego nieżytu nosa:
  • zapalenia płuc (Klebsiella pneumoniae)
  • Zakażenie Klebsiella rhinoscleromatis może prowadzić do początkowego stadium nieżytu nosa z cuchnącą wydzieliną z nosa, strupami oraz suchą błoną śluzową nosa i gardła. W późniejszym okresie zakażenie prowadzi do powstania ziarniny i stwardnienia (twardziel nosa).
• pałeczki Gram-ujemne 
• Promienica (Actinomycosis) może również prowadzić do zajęcia błony śluzowej nosa.
• Nosacizna (Pseudomonas mallei), właściwie choroba koni, po bezpośrednim kontakcie z chorym zwierzęciem, może dotknąć także ludzi i prowadzić do przewlekłych zmian w błonie śluzowej.
• Zakażenia grzybicze błony śluzowej nosa mogą prowadzić do przewlekłego nieżytu nosa. 

Inne przyczyny

• Zmiany hormonalne
• Refluks żołądkowo-przełykowy
• Idiopatyczna postać przewlekłego nieżytu nosa
• Związek PZZP oraz astmy jest powszechny; zwłaszcza przy nadwrażliwości na kwas acetylosalicylowy.
  • tzn. „triada aspirynowa” lub „triada Samtera”:
    • astma oskrzelowa
    • przewlekły eozynofilowy nieżyt nosa i zatok (często też z polipami nosa) 
    • nieprawidłowa reakcja na aspirynę i pokrewne leki

Czynniki predysponujące

• Może być obecna wrodzona predyspozycja anatomiczna.
• Istniejące wcześniej schorzenia z astmą, POChP lub alergią

Diagnostyka różnicowa

• Ciało obce
• Przerost migdałków u dzieci
• Guzy

ICD-10

• J31.0 Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa
• J32.8 Inne przewlekłe zapalenie zatok
• J32.9 Przewlekłe zapalenie zatok, nieokreślone

Diagnostyka

Wywiad lekarski

• Zatkany/niedrozny nos, a tym samym utrudnione oddychanie przez nos
• Częste kichanie
• Wydzielina z nosa; wydzielina może być bezbarwna lub śluzowata.
• Może pojawić się cuchnąca wydzielina.
• Częste oczyszczanie gardła
• Ograniczenie zdolności odczuwania zapachów i smaków
• Ból twarzy
• W ciężkich przypadkach mogą wystąpić objawy ogólne, takie jak zmęczenie, bezsenność czy bóle głowy.
• Jakość życia może być obniżona.
• Należy zapytać o przebieg dolegliwości w czasie.
• Istotne wcześniejsze choroby 
• alergiczny nieżyt nosa
• wcześniejsze operacje w okolicy nosa lub zatok przynosowych
• przyjmowanie leków i nietolerancje
• zabiegi chirurgii stomatologicznej i szczękowej 
• wcześniejsze próby leczenia i ich skuteczność

Badanie przedmiotowe

• Badanie może ujawnić zaczerwienioną błonę śluzową nosa.
• ewentualnie zaburzenia kształtu nosa 
• Oddychanie przez nos prawie niemożliwe
• Ból uciskowy/pulsujący nad zatoką szczękową lub czołową
  • nasilony przy palpacji lub pochyleniu głowy do przodu
• W razie potrzeby badanie gardła

Diagnostyka specjalistyczna

• W zależności od wywiadu lekarskiego i podejrzewanego rozpoznania
• rynoskopia i endoskopia nosa
• testy alergiczne głównie w przypadku alergicznego nieżytu nosa
• bakteriologia/mykologia (posiewy) do badania patogenów i oporności; ze środkowego odcinka nosa
• histologia i cytologia błony śluzowej nosa
• TK, w razie potrzeby RM do oceny nosogardzieli i zatok
• gastroskopia w przypadku podejrzenia refluksu żołądkowo-przełykowego 
• W przypadku podejrzenia niektórych chorób, należy przeprowadzić dalsze badania w poradniach specjalistycznych:
• mukowiscydoza (test potowy, w razie potrzeby test genetyczny)
• niedobory odporności (np. immunoglobuliny, limfocyty T/B i ich podklasy)
• NERD (parametry metabolizmu kwasu arachidonowego, specjalistyczne badania do wykrywania zaburzeń metabolicznych)
• sarkoidoza (oznaczanie enzymów konwertujących angiotensynę, angiotensin converting enzyme – ACE)
• HIV (serologia HIV)
• granulomatoza z zapaleniem naczyń (np. przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofili, ANCA)
• zespół nieruchomych rzęsek (metody wykrywania klirensu śluzowo-rzęskowego, aktywność rzęsek)

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia przewlekłego zapalenia zatok z polipami lub bez nich.
• W przypadku podejrzenia zębopochodnego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok
• Pacjent z immunosupresją
• W przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego lub zakażenia grzybiczego
• Przy wystąpieniu objawów wymienionych poniżej (mogą wskazywać na niebezpieczny przebieg), skierowanie do szpitala: 
• obrzęk okołooczodołowy
• obrzęk powiek, rumień powiek
• zaburzenia widzenia, podwójne widzenie
• objawy oponowe, objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie objawów i leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Odstawienie leków w przypadku polekowego nieżytu nosa
• Eliminacja przyczyn wyzwalających 
• Jeśli istnieje choroba podstawowa, należy ją leczyć.
• W przypadku wyraźnych i długotrwałych dolegliwości, szczególnie w jednostronnej postaci PZZP, można rozważyć interwencje chirurgiczne.

Zalecenia dla pacjentów

• Płukanki do nosa
• W leczeniu objawowym PZZP należy stosować donosową aplikację roztworów soli fizjologicznej, np. w postaci wysokoobjętościowej (≥150 ml) irygacji izo- do lekko hipertonicznej.
• Woda morska w aerozolu do nosa
• Zaprzestanie/ograniczenie palenia tytoniu.

Farmakoterapia

• W PZZP nie powinno się stosować leków wykrztuśnych ze względu na ryzyko rozwoju polekowego nieżytu nosa.
• W leczeniu PZZP, zwłaszcza w obecności polipów, należy stosować miejscowe glikokortykosteroidy.
• W indywidualnych przypadkach można rozważyć terapię glikokortykosteroidami systemowymi.
• Wybrane leki biologiczne mogą być stosowane w indywidualnych przypadkach PZZP z polipami, jeśli zawiodą inne formy terapii.
• Steroidy donosowe
• leczenie pierwszego wyboru w przewlekłym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok, zwłaszcza z towarzyszącymi polipami nosa
• poprawa objawów subiektywnych, zwłaszcza oddychania przez nos, kataru, zaburzeń węchu i bólu głowy/twarzy^3,5
• w przypadku PZZP bez polipów efekt jest mniej wyraźny, ale nadal zaleca się stosowanie miejscowych glikokortykosteroidów.
• skutek uboczny stosowania sterydów: zwiększone krwawienie z nosa
• przykładowa dawka: flutikazon 400 mcg 2 razy na dobę po 1 rozpyleniu do każdego otworu nosowego
• Mukolityki
  • dorośli i młodzież od 14. roku życia: 600 mg 1 raz dziennie lub 200 mg 3 razy na dobę doustnie
• Nie zmniejszają istotnie objawów PZZP (ograniczone dane), ale mogą być stosowane jako opcja leczenia w pewnych podgrupach pacjentów.
• np. acetylocysteina
• • np. ambroksol
  • dzieci od 12. roku życia i dorośli: 30 mg 2 razy dziennie doustnie
• Leki przeciwhistaminowe
  • miejscowo (donosowo)
  • 2 razy dziennie 1 rozpylenie do każdego otworu nosowego
  • efekt w ciągu 15 minut
  • dla dzieci od 6. roku życia
  • maksymalny czas stosowania: 6 tygodni
• Ograniczone dane, stosowanie jest możliwe w przypadku komponentu alergicznego.
• np. azelastyna (np. spray do nosa 1 mg/ml)
• Leki obkurczające naczynia błony śluzowej nosa
  • W przypadku znacznego obrzęku nosa, można rozważyć jako dodatek do leczenia donosowym steroidem.³
  • np. ksylometazolina
  • stosować przez krótki okres
• Leki biologiczne
• w przypadku PZZP z polipami: przeciwciała anty-IgE (omalizumab) lub przeciwciała anty-IL-5 (mepolizumab; reslizumab - aktualnie niedostępny w Polsce)
• skuteczność tej formy terapii została udowodniona w niektórych badaniach, ale wymaga dalszej analizy.^3,6
• zastosowanie w indywidualnych przypadkach niepowodzenia leczenia ustalonymi terapiami
• Miejscowe leczenie przeciwgrzybicze
• niezalecane ze względu na brak skuteczności³
• Antybiotyki
  • Wg europejskich wytycznych EPOS z 2020 roku nie stwierdzono istotnej poprawy objawów przy stosowaniu antybiotykoterapii w porównaniu z placebo.³
• Powinny być stosowane w przypadku PZZP tylko w określonych wskazaniach/niepowodzeniach terapeutycznych innych opcji.
• W przypadku alergicznego nieżytu nosa
• unikanie alergenów
• różne formy farmakoterapii: leki przeciwhistaminowe, steroidy, sympatykomimetyki, antagoniści receptorów leukotrienowych, donosowe stabilizatory komórek tucznych (kromony) 
• immunoterapia swoista dla alergenów (alergen-specific immunotherapy – ASIT; odczulanie)

Inne metody leczenia

• Akupunktura
• Skuteczność akupunktury i homeopatii nie może być jednoznacznie oceniona ze względu na ograniczoną ilość dostępnych danych.
• Nie jest zalecana wg wytycznych europejskich EPS 2020.³
• Fitoterapia
• Nie ma wystarczających dowodów, aby wydać rekomendację za fitoterapią lub przeciw niej w PZZP.
• Desensytyzacja na kwas acetylosalicylowy (terapia ATAD, aspirin-therapy after desensitization)
• PZZP z polipami nosa może być spowodowany NERD (NSAID*-exacerbated respiratory disease, zespół nadwrażliwości na NLPZ), szczególnie jeśli jest związane z astmą oskrzelową i reakcją nadwrażliwości na kwas acetylosalicylowy (ASA) lub na inne leki przeciwzapalne (= triada astmy aspirynowej).
• Uważa się, że wielokrotne stosowanie kwasu acetylosalicylowego wywołuje tolerancję na leki przeciwbólowe, zwłaszcza inhibitory COX-1.
• Powinna być wykonana przez specjalistę u pacjentów z potwierdzonym zespołem NERD i nawracającą polipowatością.

*NSAID - nonsteroidal antiinflammatory drug

Leczenie chirurgiczne

• Wskazania do operacji
• brak poprawy objawów po przeprowadzonej próbie leczenia farmakologicznego z obrazem w endoskopii i/lub badaniach obrazowych skorelowanym z dolegliwościami
• W przypadku zaburzeń struktury nosa jako przyczyny przewlekłego nieżytu nosa, wskazana może być septoplastyka lub jednoczasowa korekcja wewnętrzna i zewnętrzna (septorynoplastyka), w razie potrzeby z korekcją małżowin nosowych.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg i rokowanie

• Jeśli uda się ustalić i wyeliminować przyczynę podstawową (np. leki, alergeny, zaburzenia kształtu nosa, polipy), rokowanie dobre.
• Często przedłużający się przebieg i nawroty⁴

Powikłania

• Możliwe są zaburzenia snu, a w konsekwencji wysoki poziom stresu.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Przewlekły niealergiczny nieżyt nosa

Ilustracje