Informacje ogólne

Definicja

• Naczynioruchowy nieżyt nosa jest najczęstszą postacią niealergicznego nieżytu nosa.
• Zespół objawów przekrwienia błony śluzowej nosa i/lub zwiększonego wydzielania płynów niezwiązanych z określonymi antygenami lub zakażeniami
• Objawy alergicznego i niealergicznego nieżytu nosa są bardzo podobne, ale etiologia jest inna.
• Typowe objawy to naprzemienna opuchlizna błony śluzowej nosa, zatkany nos i czasami obfita płynna wydzielina. Kichanie, swędzenie nosa i podrażnienie spojówek występują rzadziej.
• Rozpoznanie naczynioruchowego nieżytu nosa następuje przez wykluczenie i może on występować sporadycznie lub przez cały rok¹.

Częstość występowania

• Istnieje niewiele wiarygodnych danych na temat zapadalności lub chorobowości².
• W USA chorobowość niealergicznego zapalenia błony śluzowej nosa szacuje się na ok. 5%. 
• Około 71% przypadków niealergicznego nieżytu nosa to naczynioruchowy nieżyt nosa.
• Chorobowość naczynioruchowego nieżytu nosa wynosi około 320 milionów ludzi na całym świecie³.
• Dotyczy głównie kobiet².
• Występuje we wszystkich grupach wiekowych.

Etiologia i patogeneza

Etiologia

• Naczynioruchowy nieżyt nosa należy do grupy niealergicznych nieżytów nosa.
• Niewiele wiadomo na temat przyczyn naczynioruchowego nieżytu nosa⁴.
• Niektórzy pacjenci wydają się mieć silną, nieswoistą reakcję na czynniki wyzwalające, takie jak zmiany temperatury, ciśnienia i wilgotności powietrza, a także na silne zapachy, alkohol, pikantne jedzenie, dym lub kurz, lub na inne substancje^1,5.

Patogeneza

• Naczynioruchowy nieżyt nosa jest związany z rozregulowaniem współczulnych, przywspółczulnych i nocyceptywnych włókien nerwowych w błonie śluzowej nosa⁵.
  • Przywspółczulny układ nerwowy reguluje wydzielanie śluzu.
  • Współczulny układ nerwowy reguluje napięcie naczyniowe.
  • Włókna nocyceptywne przyczyniają się do degranulacji komórek tucznych oraz odruchów swędzenia i kichania.
• Brak równowagi między neuroprzekaźnikami prowadzi do zwiększonej przepuszczalności naczyń i wydzielania śluzu⁵.
• Reakcje naczynioruchowe nosa podczas emocji i podniecenia seksualnego można również przypisać stymulacji autonomicznej⁶.
• Ze względu na zwiększone napięcie przywspółczulne podczas snu, objawy są często najsilniejsze rano.

Różne rodzaje niealergicznego nieżytu nosa⁷

• Wywołane lekami
• Smakowy, wyzwalany przez zmysł smaku
• Hormonalne
• Zakaźne
• Niealergiczny nieżyt nosa z zespołem eozynofilowym
• Związany z wykonywanym zawodem
• Naczynioruchowy

Czynniki predysponujące

• Leki;
  • antybiotyki, leki psychotropowe, leki przeciwnadciśnieniowe, nieselektywne beta-blokery, histamina, niektóre prostaglandyny, jod i kwas acetylosalicylowy
• Środki konserwujące
  • pochodne kwasu benzoesowego, barwniki, tartrazyna
• Spożywaniu alkoholu
• Ciąża
• Niedoczynność tarczycy
• Czynniki wyzwalające mogą obejmować niepokój emocjonalny, zmiany temperatury, zmiany pozycji ciała i wilgotną pogodę.

ICD-10

• J30 Naczynioruchowy i alergiczny nieżyt nosa
  • J30.0 Naczynioruchowe zapalenie błony śluzowej nosa

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy wywiad lekarski
• Objawy naczynioruchowego nieżytu nosa nie różnią się od innych postaci nieżytu nosa⁴.
• Badanie fizykalne: obrzęk błony śluzowej nosa, przejrzysta, wodnista wydzielina, zwiększone unaczynienie, możliwy obrzęk migdałków⁵
• Nieżyt naczynioruchowy rozpoznaje się przez wykluczenie^1,5.
  • wykluczenie alergicznego nieżytu nosa za pomocą testów punktowych, oznaczania swoistych przeciwciał IgE i testów prowokacyjnych
  • cytologia wydzieliny z nosa w celu wykluczenia niealergicznego nieżytu nosa z zespołem eozynofilowym
• Nie istnieją wiarygodne metody diagnostyczne pozwalające na odróżnienie alergicznego i niealergicznego nieżytu nosa^8-9.

Różnicowanie

• Przeziębienie
• Alergiczny nieżyt nosa
  • Wywoływany przez narażenie na alergeny, powoduje swędzenie nosa, klarowny wyciek z nosa i zatkany nos w wyniku zapalenia błony śluzowej nosa⁸.
• Niealergiczny nieżyt nosa z zespołem eozynofilowym⁵
• Hormonalny nieżyt nosa
• Smakowy nieżyt nosa
• Zawodowy nieżyt nosa
• Przerostowy nieżyt nosa⁸
• Zanikowy nieżyt nosa
• Polekowy nieżyt nosa
  • z powodu długotrwałego stosowania kropli do nosa
• Ciało obce w nosie u dzieci
• Triada kwasu acetylosalicylowego
  • polipy nosa, przewlekłe zapalenie zatok, astma

Wywiad lekarski

• Pacjentów z naczynioruchowym nieżytem nosa można podzielić na 2 grupy⁷:
  • „mokry“ nieżyt nosa: zwiększone wydzielanie
  • „Suchy“ nieżyt nosa: pacjenci, którzy cierpią głównie z powodu zatkanego nosa ze słabym przepływem powietrza, ale minimalnym wyciekiem z nosa.
• Objawy całoroczne
• Tymczasowe nasilenie objawów spowodowane:
  • niektórymi zapachami, takimi jak perfumy, dym papierosowy, zapach farby, farba drukarska
  • alkoholem.
  • żywnością aromatyzowaną
  • emocjami
  • czynnikami środowiskowymi, takimi jak zmiany temperatury, ciśnienie i wilgoć powietrza, a także jasne światło

Badanie fizykalne

• Wyniki badania błony śluzowej w większości przypadków bez zmian¹⁰
• Często też obrzęk błony śluzowej nosa, przejrzysta, wodnista wydzielina, zwiększone unaczynienie, możliwy obrzęk migdałków⁵

Badanie uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Nie ma swoistych testów do rozpoznawania naczynioruchowego nieżytu nosa.
• Badania takie jak całkowite IgE, liczba eozynofilów we krwi obwodowej mają niską czułość i swoistość⁷.
  • całkowite IgE powinno mieścić się w prawidłowym zakresie.
  • swoiste IgE
  • Badania alergologiczne można jednak rozważyć w celu wykluczenia alergicznego nieżytu nosa.

Diagnostyka u specjalisty

• Testy punktowe
• Procedury obrazowania mają niewielką wartość. W razie potrzeby (np. przy podejrzeniu zapalenia błony śluzowej nosa i zatok), można rozważyć wykonanie tomografii komputerowej⁵.
• Endoskopia nosa rzadko jest konieczna⁴.

Leczenie

Cele leczenia

• złagodzenie objawów,

Ogólne informacje o terpii

• Opcje leczenia
  • unikanie narażenia na czynniki drażniące
  • farmakoterapia
  • zabiegi chirurgiczne
• Ew. wybór leków zależy od objawów 

Zalecenia 

• Należy unikać czynników wyzwalających.
  • leki, kurz, dym papierosowy, perfumy, wybielacze, formaldehyd, gazety lub inne przedmioty wydzielające farbę drukarską, spaliny samochodowe, bodźce świetlne, zmiany temperatury, gorące i pikantne potrawy⁸
• Ćwiczenia fizyczne
  
  • mogą przynieść dodatkowy efekt, ponieważ zmniejszają opór dróg oddechowych i przyczyniają się do naturalnego obkurczenia błony śluzowej za pośrednictwem mechanizmów alfa-1-adrenergicznych.

Leczenie farmakologiczne

• Glikokortykosteroidy donosowe^5,9
  • wskazania
    • 1. wybór, szczególnie w przypadku dolegliwości głównie obturacyjnych
  • Efekty leczenia
    • zmniejszona chemotaksja granulocytów obojętnochłonnych i eozynofilów, zmniejszona degranulacja komórek tucznych, działanie przeciwzapalne i zmniejszające przekrwienie
  • reakcje niepożądane
    • sucha błona śluzowa nosa
  • Leki;
    • propionian flutikazonu, budesonid, beklometazon
• Donosowe leki przeciwcholinergiczne^5,10
• wskazania
• szczególnie w przypadku uporczywego wycieku z nosa
• Efekty leczenia
  • hamowanie przywspółczulnego układu nerwowego w obszarze błony śluzowej nosa
• Reakcje niepożądane
  • krwawienia z nosa, sucha błona śluzowa nosa
• Leki antycholinergiczne;
  • bromek ipratropium; (w Polsce dostepny tylko w postaci preparatu łączonego z oksymetazoliną i dlatego maksymalny czas stoswania to 7 dni) odpowiedni również dla  dzieci w wieku od 6 lat

• Leki przeciwhistaminowe podawane donosowo⁵
  • wskazania
  • zarówno w przypadku nieżytu nosa, jak i objawów obturacyjnych
  • Efekty leczenia
    • Antagonisty receptora H1 hamują również syntezę cytokin i leukotrienów.
  • Leki;
    • azelastyna, olopatadyna  (stosowanie tych leków w  niealergicznym niezycie nosa jest off label, olopatadyna w Polsce dostępna tylko w postaci skojarzonej z mometazonem)
    • lub należy rozważyć skojarzenie donosowych glikokortykosteroidów i donosowych leków przeciwhistaminowych^5,10.
• Leki zmniejszające obrzęk błony śluzowej⁵
  • Efekty leczenia
    • Stymulacja receptorów adrenergicznych i wynikający z tego skurcz naczyń prowadzi do zmniejszenia obrzęku i wydzielania.
  • reakcje niepożądane
    • Długotrwałe stosowanie może prowadzić do odruchowego rozszerzenia naczyń krwionośnych i zwiększonej niedrożności (polekowy nieżyt nosa).
• Aerozole lub płukanie fizjologiczną słoną wodą¹⁰
• brak istotnych reakcji niepożądanych
• Doustne leki przeciwhistaminowe
  • ograniczone korzyści terapeutyczne w naczynioruchowym nieżycie nosa

Dalsze możliwości leczenia

• Donosowe stosowanie kapsaicyny⁵(niedostęona w Polsce)
  •  wskazania
    • opcja terapii uzupełniającej w przypadku nieżytu nosa i objawów obturacyjnych
  • Efekty leczenia
    • Modulacja nocyceptywnych włókien C, zmniejszona aktywność receptora TRPV1 (transient receptor potential vanilloid type 1) wspierają regulację wydzielania.
  • reakcje niepożądane
    • podrażnienie błony śluzowej nosa
• Miejscowe stosowanie toksyny botulinowej⁵
  • Efekty leczenia
  • Blokuje uwalnianie acetylocholiny z zakończeń nerwów przywspółczulnych po wstrzyknięciu do małżowiny nosowej.
  • ograniczony czas działania (ok. 4 tygodnie)
•  Leczenie chirurgiczne⁵
  • W przypadku braku odpowiedzi na leczenie farmakologiczne można rozważyć zabieg chirurgiczny.
  • Chirurgiczna resekcja Concha inferior (turbinektomia) może prowadzić do poprawy objawów współczulnych.
    
    • lub poprawa skuteczności leków stosowanych donosowo, ponieważ mogą one dotrzeć głębiej do małżowiny nosowej.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przeważnie przewlekły przebieg, występujący przez cały rok⁵

Powikłania

• Związek z innymi objawami lub chorobami: ból głowy, zapalenie trąbki słuchowej, polipy nosa, zespół obturacyjnego bezdechu sennego, przewlekły kaszel⁵
• możliwe reakcje niepożądane związane z leczeniem (np. krwawienie z nosa, sucha błona śluzowa nosa)

Rokowanie

• Rokowania są dobre, jeśli pacjenci zaakceptują fakt, że ich problem jest przewlekły i w wielu przypadkach konieczne jest leczenie.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Naczynioruchowy nieżyt nosa