Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zapaleniu zatok w większości przypadków towarzyszy zapalenie błony śluzowej nosa, dlatego też często określa się je mianem zapalenia błony śluzowej nosa i zatok.
• Zapalenie zatok przynosowych klasyfikuje się w zależności od czasu jego trwania:
  • Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok trwające krócej niż 12 tygodni.
  • Nawracające ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok z co najmniej 4 epizodami ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok w okresie 12 miesięcy (liczone od pierwszego epizodu) z całkowitą regresją objawów między epizodami.
  • Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok z utrzymującymi się objawami powyżej 12 tygodni, z polipami nosa lub bez nich.

Epidemiologia

• Częstość występowania przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok w Europie wynosi od 5,5% do 28% populacji ogólnej, przy czym z polipami około 4%.^1-2

Etiologia i patogeneza

• Nawracające ostre zapalenie zatok może prowadzić do trwałych zmian w błonie śluzowej (metaplazja nabłonka, włóknienie podśluzówkowe) i przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok.
• Jako powikłania mogą wystąpić nadkażenia bakteryjne (ostre bakteryjne zapalenie błony śluzowej nosa i zatok).¹
• Przyczyną przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok mogą być również grzyby, zwłaszcza w przypadku niedoborów odporności oraz stwierdzonej alergii na grzyby.²
• W przewlekłym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok z polipami (zwanym również polipowatością nosa), w jamie nosowej i/lub zatokach przynosowych stwierdza się tkankę polipoidalno–hiperplastyczną.
  • Z powodu utrzymującego się stanu zapalnego zaburzona zostaje równowaga pomiędzy limfocytami T pomocniczymi.
  • Szczególnie endotyp T2 odgrywa ważną rolę.
• W około 25% przypadków przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa współwystępuje astma, dotyczy to zwłaszcza przypadków z polipami.^2-3
• Czasami występuje również nadwrażliwość na kwas acetylosalicylowy lub NLPZ (NERD: zaostrzona przez NLPZ choroba układu oddechowego, zespół nietolerancji leków przeciwbólowych).

Czynniki predysponujące

• Astma.
• POChP.
• Alergie.
• Polipy śluzówkowe.
• Czynne i bierne palenie.⁴
• Hipogammaglobulinemia.
• Refluks żołądkowo–przełykowy.
• Zanieczyszczenie powietrza.
• Narażenie zawodowe.
• Skrzywiona przegroda.

ICD–10

• J32 Przewlekłe zapalenie zatok.
  • J32.0 Przewlekłe zapalenie zatok szczękowych.
  • J32.1 Przewlekłe zapalenie zatok czołowych.
  • J32.2 Przewlekłe zapalenie komórek sitowych.
  • J32.3 Przewlekłe zapalenie zatok klinowych.
  • J32.4 Przewlekłe zapalenie wszystkich zatok przynosowych.
  • J32.8 Inne przewlekłe zapalenie zatok.
  • J32.9 Przewlekłe zapalenie zatok, nieokreślone.
• J33 Polip nosa.
  • J33.1 Zwyrodnienie polipowate zatok.
  • J33.8 Inne polipy zatok przynosowych.
  • J33.9 Nieokreślony polip nosa.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Istnieją 4 główne objawy przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok:
  • katar przedni/tylny
  • zatkany nos
  • ból twarzy, uczucie ucisku
  • osłabiony zmysł węchu.
• Kryterium rozpoznania przewlekłego zapalenia zatok przynosowych (PZZP) jest wystąpienie przynajmniej 2 z powyższych objawów, z których jednym powinna być niedrożność nosa lub katar (przedni lub tylny).

Diagnostyka różnicowa

• Migrena
  • nawracająca migrena z bólem zlokalizowanym nad zatokami.⁵
• Ostre zapalenie zatok.
• Alergiczny nieżyt nosa.
• Niealergiczny nieżyt nosa.
• Anosmia.
• Płynotok (u chorych po urazie głowy).
• Ciało obce w górnych drogach oddechowych.
• Skrzywienie przegrody nosa.

Wywiad lekarski

• Wcześniejsze schorzenia, np. alergiczny nieżyt nosa, wcześniejsze zabiegi chirurgiczne w okolicy nosa lub zatok przynosowych.
• Choroby przewlekłe (szczególnie na tle alergicznym), alergie, przyjmowane leki.
• W przeszłości leczenie stomatologiczne lub zabiegi chirurgii szczękowo–twarzowej.
• Wcześniejsze próby leczenia i ich skuteczność.
• Objawami mogą być:
  • tworzenie śluzowo–ropnej wydzieliny (białej do jasnożółtej) w przedniej lub tylnej części nosa (rzadko lepka, żółto–zielona wydzielina)
  • zatkany nos
  • utrudnienie oddychania przez nos
  • ból głowy lub ból uciskowy w obrębie twarzy nad zatoką czołową lub szczękową
  • upośledzony zmysł węchu lub smaku
  • ból zęba
  • nasilenie bólu przy pochylaniu się do przodu
  • zaburzenia snu
  • chrapanie.
• Gorączka zwykle nie występuje, ale temperatura ciała może być lekko podwyższona.
  • Nadkażenie bakteryjne należy rozważyć w przypadku wysokiej gorączki, 2–etapowego przebiegu choroby, nowego silnego bólu oraz objawów jednostronnych.²
• Obniżenie jakości życia.

Badanie fizykalne

• Ból uciskowy nad zatokami.
• Rinoskopia przednia.⁶

Badania uzupełniające 

• Badania laboratoryjne
  • Parametry stanu zapalnego takie jak CRP i OB mają wartość jedynie w ostrym bakteryjnym zapaleniu błony śluzowej nosa.
  • Ewentualnie diagnostyka chorób ogólnoustrojowych.
• Endoskopia nosa.
• Zdjęcie rentgenowskie
  • Konwencjonalne zdjęcia rentgenowskie zatok przynosowych mają aktualnie ograniczone znaczenie.
• TK (niska dawka) i stożkowa tomografia komputerowa (Cone Beam Computed Tomography – CBCT)
  • Zapewniają najlepszą wizualizację zatok przynosowych.
    • CBCT ma gorszą rozdzielczość tkanek miękkich i możliwe artefakty ze względu na długi czas akwizycji.
• RM
  • Rezonans magnetyczny stosuje się w przypadku powikłań wewnątrzczaszkowych lub guzów w zatokach przynosowych.

Wykluczenie chorób podstawowych

• Badanie alergologiczne z oznaczeniem przeciwciał typu IgE, testy skórne i próby prowokacji
  • Przy podejrzeniu przyczyny alergologicznej.⁷
• Mukowiscydoza
  • Testy potowe i molekularne genetyczne metody przesiewowe.
•  W przypadku niedoborów odporności
  • Badania laboratoryjne: immunoglobuliny typu IgA i IgG, defekty komórkowe na poziomie komórek B, komórek T, neutrofili/monocytów i/lub niedobory układu dopełniacza.
• Sarkoidoza
  • Oznaczanie konwertazy angiotensyny.
• HIV
  • Test serologiczny na obecność HIV.
• Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń
  • Oznaczanie przeciwciał.
• Zespół nieruchomych rzęsek
  • Metody wykrywania klirensu śluzówkowego, aktywności rzęsek.

Wskazania do skierowania do specjalisty 

• Pilne skierowanie powinno być wystawione w przypadku:
  • ciężkiego obrazu klinicznego
  • immunosupresji
  • objawów w okolicy oczu (obrzęk tkanek oczodołu, zaczerwienienie, ból, zmniejszenie ruchomości oczu)
  • objawów neurologicznych, takich jak senność, zaburzenia widzenia, podwójne widzenie, zapalenie opon mózgowych, oftalmoplegia
  • obrzęku okolicy czoła
  • podejrzenia sepsy
  • podejrzenia nowotworu złośliwego lub zakażenia grzybiczego.
• W przypadku podejrzenia odontogennego zapalenia zatok należy skierować pacjenta do stomatologa lub chirurga szczękowo–twarzowego.
• Należy skonsultować się z lekarzem laryngologiem w następujących przypadkach:
  • niepowodzenie terapii
  • więcej niż 3 nawroty w ciągu roku
  • wskazania do operacji.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Zapalenie zatok lub zapalenie błony śluzowej nosa i zatok, przewlekłe

• Cel skierowania
  • Diagnostyka? Leczenie? Inne?
• Wywiad lekarski
  • Od jak dawna występuje choroba? Ostra czy stopniowa? Rozwój? Obie strony?
  • Wydzielina śluzowo–ropna? Zatkany nos? Ból twarzy? Osłabiony zmysł węchu?
  • Inne istotne choroby, np. astma, katar sienny?
  • Próba leczenia, efekt?
  • Przyjmowanie leków regularnie czy doraźnie?
  • Konsekwencje choroby?
• Badanie przedmiotowe
  • Widoczne polipy nosa?
• Badania uzupełniające
  • TK nosa i zatok przynosowych.

Leczenie

Cele leczenia

• Zmniejszenie objawów.
• Poprawa jakości życia.
• W razie potrzeby wyleczenie zakażenia.
• W razie potrzeby eliminacja problemów z drenażem.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok obejmuje leczenie miejscowe, leki systemowe, w razie potrzeby leczenie choroby podstawowej i ewentualnie działania chirurgiczne w przypadku niepowodzenia terapii zachowawczej lub poważnych zmian anatomicznych.⁸
• Wyróżnia się 3 poziomy leczenia:⁹
  • samoleczenie, e–zdrowie, wsparcie farmaceuty
  • lekarz Podstawowej Opieki Zdrowotnej
  • specjalista otolaryngolog.

Zalecenia dla pacjentów

• Ograniczenie lub zaprzestanie palenia.
• Krople do nosa z NaCl/płukanie nosa (patrz poniżej).

Farmakoterapia

Leczenie objawowe

• W przypadku utrzymywania się objawów, można zalecić krople do nosa z NaCl lub irygację roztworem soli fizjologicznej.^10-11
  • Codzienna miejscowa terapia hipertonicznym roztworem soli fizjologicznej prowadzi do poprawy jakości życia, zmniejszenia objawów i stosowania innych leków.

Glikokortykosteroidy

• Miejscowe glikokortykosteroidy w postaci aerozolu do nosa
  • Mogą być skuteczne w wyraźnym i opornym obrzęku błony śluzowej, mogą zmniejszyć rozmiar polipów nosa i kontrolować stan zapalny błony śluzowej nosa.
    • Np. furoinian mometazonu 100–200 mcg 1–2 x na dobę do nosa, do 6 tygodni.
• Glikokortykosteroidy doustne
  • Można stosować krótkoterminowo w ciężkich przypadkach.
    • Np. prednizolon początkowo 5–60 mg na dobę, następnie stopniowo należy zmniejszać przez 7–21 dni.

Antybiotyki

• Krótkotrwała antybiotykoterapia może być wskazana w przypadku zaostrzenia procesu przewlekłego i podejrzenia bakteryjnego zapalenia zatok przynosowych:
  • z ciężkimi objawami
  • z gorączką >38,3°C
  • z nasileniem objawów w przebiegu choroby
  • z możliwymi powikłaniami
  • u pacjentów z przewlekłą zapalną chorobą płuc
  • u pacjentów z niedoborem odporności lub w stanie immunosupresji
  • z ciężką chorobą podstawową, szczególnymi czynnikami ryzyka.
• Zobacz także artykuł ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok.
• Antybiotykiem z wyboru jest amoksycylina.¹²
  • Należy stosować w odpowiedniej skutecznej dawce: 1,5–2,0 g co 12 godzin.
  • Brak poprawy po 48 godzinach antybiotykoterapii pierwszego wyboru:
    • wskazanie do konsultacji specjalistycznej i zmian w zakresie zastosowanej terapii.
  • W leczeniu skorygowanym, w przypadku nieskuteczności leczenia pierwszego wyboru:
    • zastosowanie amoksycyliny z kwasem klawulanowym.
  • W przypadku uczulenia na penicyliny:
    • cefuroksym aksetylu przez 10 dni.
  • W przypadku uczulenia na wszystkie antybiotyki beta–laktamowe:
    • klarytromycyna lub azytromycyna, ewentualnie lewofloksacyna lub moksifloksacyna do 10 dni.
• Podstawowym przesłaniem EPOS 2020 jest unikanie antybiotyków, kiedy nie ma wskazań do ich stosowania.¹³
  • Ostre bakteryjne zapalenie zatok jest zbyt często diagnozowane, z jednoczesnym nadużywaniem zarówno metod diagnostycznych, jak i antybiotyków.¹²
• Długotrwała antybiotykoterapia, której celem jest immunomodulacja, nie ma aktualnie udowodnionego działania w przewlekłych procesach zapalnych zatok.²

Leczenie biologiczne

• Wybrane leki biologiczne mogą być stosowane w pojedynczych przypadkach przewlekłego zapalenia zatok z polipami u pacjentów, u których zawiodą inne metody leczenia.
• Pomocna może być klasyfikacja zapalenia na różne endotypy. Leczenie biologiczne stosuje się przy stwierdzeniu zapalenia typu 2 (eozynofilowego), przebiegającego z reakcją zapalną Th–2 zależną.⁹
  • Omalizumab powoduje znaczne zmniejszenie obciążenia polipami nosa poprzez redukcję wolnych, krążących IgE i jest zatwierdzony jako dodatek do glikokortykosteroidów donosowych w przypadku przewlekłego zapalenia nosa i zatok z polipami nosa.
    • Dawkowanie: 75–600 mg podskórnie co 2–4 tygodnie, w zależności od masy ciała i stężenia IgE w surowicy.
    • Leczenie powinno być rozpoczęte tylko przez lekarzy doświadczonych w diagnozowaniu i leczeniu przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok.
    • Przeciwwskazaniem jest alergia lub nadwrażliwość na preparat, hipereozynofilia, choroba posurowicza w wywiadzie, choroby pasożytnicze, wiek pacjenta <6. roku życia.
    • W Polsce lek jest refundowany w ramach programu lekowego w ciężkiej IgE–zależnej astmie alergicznej oraz ciężkiej astmie eozynofilowej u chorych >6. roku życia, a także w przewlekłej pokrzywce spontanicznej u osób >12. roku życia.¹⁴
  • Inne leki biologiczne: dupilumab, reslizumab, mepolizumab.²

Leki rozkurczające błonę śluzową

• Tylko w epizodach ostrego zapalenia zatok.
• Nie mają pozytywnego wpływu na przebieg przewlekłego zapalenia zatok, a ryzyko szkodliwego stosowania jest wysokie (polekowy katar).

Leczenie alergii

• Jeśli istnieje potwierdzenie współistniejącej alergii, mogą być wskazane leki przeciwhistaminowe.

Inne metody leczenia

• Fitoterapia wykazuje wysoką skuteczność w ostrym i powirusowym zapaleniu zatok.
  • Brak wystarczających danych w przewlekłym zapaleniu zatok.
• Nie zaleca się stosowania akupunktury.²
• W przewlekłym zapaleniu nosa i zatok z polipami nosa i reakcją nadwrażliwości na kwas acetylosalicylowy lub na inne leki przeciwzapalne, tolerancję na leki przeciwbólowe można osiągnąć przez codzienne i systematyczne stosowanie kwasu acetylosalicylowego, którą uzyskuje się za pomocą (zwykle doustnej) dawki podtrzymującej kwasu acetylosalicylowego, wynoszącej 100–300 mg na dobę.

Leczenie chirurgiczne

• Wskazania do leczenia chirurgicznego:
  • funkcjonalna poprawa oddychania przez nos
  • powikłania wewnątrzczaszkowe lub wewnątrzoczodołowe
  • usunięcie polipów, jeśli leczenie zachowawcze nie jest skuteczne
  • wyraźne zmiany anatomiczne, które prowadzą do upośledzenia oddychania przez nos, takie jak skrzywienie przegrody nosowej, deformacje nosa czy zmiany małżowin nosowych.
• Przy właściwej kwalifikacji pacjenta, efekt zabiegu chirurgicznego jest zazwyczaj dobry.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Choroba ma przewlekły przebieg.

Powikłania

• Zapalenie tkanki łącznej oczodołu.
• Tworzenie się ropnia.
• Ropień nadtwardówkowy.
• Ropień mózgu.
• Zakrzepica zatoki jamistej.
• Ropniak.
• Zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych.
• Zapalenie kości czaszki.
• Śluzowiaki.

Rokowanie

• Jeśli uda się znaleźć przyczynę choroby i wdrożyć leczenie przyczynowe, rokowanie jest dobre.
• Odpowiednie, konsekwentne leczenie łagodzi objawy i poprawia jakość życia.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych (zapalenie zatok).

Ilustracje