Document version compare

Informacje ogólne

Definicja

Zapaleniu zatok w większości przypadków towarzyszy zapalenie błony śluzowej nosa, dlatego też często określa się je mianem zapalenia błony śluzowej nosa i zatok.
Zapalenie zatok przynosowych klasyfikuje się w zależności od czasu jego trwania:
- Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok trwające krócej niż 12 tygodni.
- Nawracające ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok z co najmniej 4 epizodami ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok w okresie 12 miesięcy (liczone od pierwszego epizodu) z całkowitą regresją objawów między epizodami.
- Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok z utrzymującymi się objawami powyżej 12 tygodni, z polipami nosa lub bez nich.

Epidemiologia

Częstość występowania przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok w Europie wynosi od 5,5% do 28% populacji ogólnej, przy czym z polipami około 4%.^1-2

Etiologia i patogeneza

Nawracające ostre zapalenie zatok może prowadzić do trwałych zmian w błonie śluzowej (metaplazja nabłonka, włóknienie podśluzówkowe) i przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok.
Jako powikłania mogą wystąpić nadkażenia bakteryjne (ostre bakteryjne zapalenie błony śluzowej nosa i zatok).¹
Przyczyną przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok mogą być również grzyby, zwłaszcza w przypadku niedoborów odporności oraz stwierdzonej alergii na grzyby.²
W przewlekłym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok z polipami (zwanym również polipowatością nosa), w jamie nosowej i/lub zatokach przynosowych stwierdza się tkankę polipoidalno–hiperplastyczną.
- Z powodu utrzymującego się stanu zapalnego zaburzona zostaje równowaga pomiędzy limfocytami T pomocniczymi.
- Szczególnie endotyp T2 odgrywa ważną rolę.
W około 25% przypadków przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa współwystępuje astma, dotyczy to zwłaszcza przypadków z polipami.^2-3
Czasami występuje również nadwrażliwość na kwas acetylosalicylowy lub NLPZ (NERD: zaostrzona przez NLPZ choroba układu oddechowego, zespół nietolerancji leków przeciwbólowych).

Czynniki predysponujące

Astma.
POChP.
Alergie.
Polipy śluzówkowe.
Czynne i bierne palenie.³⁴
Hipogammaglobulinemia.
Refluks żołądkowo–przełykowy.
Zanieczyszczenie powietrza.
Narażenie zawodowe.
Skrzywiona przegroda.

ICD–10

J32 Przewlekłe zapalenie zatok.
- J32.0 Przewlekłe zapalenie zatok szczękowych.
- J32.1 Przewlekłe zapalenie zatok czołowych.
- J32.2 Przewlekłe zapalenie komórek sitowych.
- J32.3 Przewlekłe zapalenie zatok klinowych.
- J32.4 Przewlekłe zapalenie wszystkich zatok przynosowych.
- J32.8 Inne przewlekłe zapalenie zatok.
- J32.9 Przewlekłe zapalenie zatok, nieokreślone.
J33 Polip nosa.
- J33.1 Zwyrodnienie polipowate zatok.
- J33.8 Inne polipy zatok przynosowych.
- J33.9 Nieokreślony polip nosa.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Istnieją 4 główne objawy przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok:
- katar przedni/tylny
- zatkany nos
- ból twarzy, uczucie ucisku
- osłabiony zmysł węchu.
Kryterium rozpoznania przewlekłego zapalenia zatok przynosowych (PZZP) jest wystąpienie przynajmniej 2 z powyższych objawów, z których jednym powinna być niedrożność nosa lub katar (przedni lub tylny).

Diagnostyka różnicowa

Migrena
- nawracająca migrena z bólem zlokalizowanym nad zatokami.⁴⁵
Ostre zapalenie zatok.
Alergiczny nieżyt nosa.
Niealergiczny nieżyt nosa.
Anosmia.
Płynotok (u chorych po urazie głowy).
Ciało obce w górnych drogach oddechowych.
Skrzywienie przegrody nosa.

Wywiad lekarski

Wcześniejsze schorzenia, np. alergiczny nieżyt nosa, wcześniejsze zabiegi chirurgiczne w okolicy nosa lub zatok przynosowych.
Choroby przewlekłe (szczególnie na tle alergicznym), alergie, przyjmowane leki.
W przeszłości leczenie stomatologiczne lub zabiegi chirurgii szczękowo–twarzowej.
Wcześniejsze próby leczenia i ich skuteczność.
Objawami mogą być:
- tworzenie śluzowo–ropnej wydzieliny (białej do jasnożółtej) w przedniej lub tylnej części nosa (rzadko lepka, żółto–zielona wydzielina)
- zatkany nos
- utrudnienie oddychania przez nos
- ból głowy lub ból uciskowy w obrębie twarzy nad zatoką czołową lub szczękową
- upośledzony zmysł węchu lub smaku
- ból zęba
- nasilenie bólu przy pochylaniu się do przodu
- zaburzenia snu
- chrapanie.
Gorączka zwykle nie występuje, ale temperatura ciała może być lekko podwyższona.
- Nadkażenie bakteryjne należy rozważyć w przypadku wysokiej gorączki, 2–etapowego przebiegu choroby, nowego silnego bólu oraz objawów jednostronnych.²
Obniżenie jakości życia.

Badanie fizykalne

Ból uciskowy nad zatokami.
Rinoskopia przednia.⁵⁶

Badania uzupełniające

Badania laboratoryjne
- Parametry stanu zapalnego takie jak CRP i OB mają wartość jedynie w ostrym bakteryjnym zapaleniu błony śluzowej nosa.
- Ewentualnie diagnostyka chorób ogólnoustrojowych.
Endoskopia nosa.
Zdjęcie rentgenowskie
- Konwencjonalne zdjęcia rentgenowskie zatok przynosowych mają aktualnie ograniczone znaczenie.
TK (niska dawka) i stożkowa tomografia komputerowa (Cone Beam Computed Tomography – CBCT)
- Zapewniają najlepszą wizualizację zatok przynosowych.
  - CBCT ma gorszą rozdzielczość tkanek miękkich i możliwe artefakty ze względu na długi czas akwizycji.
  - ~~Zapewniają najlepszą wizualizację zatok przynosowych.~~
RM
- Rezonans magnetyczny stosuje się w przypadku powikłań wewnątrzczaszkowych lub guzów w zatokach przynosowych.

Wykluczenie chorób podstawowych

Badanie alergologiczne z oznaczeniem przeciwciał typu IgE, testy skórne i próby prowokacji
- Przy podejrzeniu przyczyny alergologicznej.⁶⁷
Mukowiscydoza
- Testy potowe i molekularne genetyczne metody przesiewowe.
W przypadku niedoborów odporności
- Badania laboratoryjne: immunoglobuliny typu IgA i IgG, defekty komórkowe na poziomie komórek B, komórek T, neutrofili/monocytów i/lub niedobory układu dopełniacza.
Sarkoidoza
- Oznaczanie konwertazy angiotensyny.
HIV
- Test serologiczny na obecność HIV.
Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń
- Oznaczanie przeciwciał.
Zespół nieruchomych rzęsek
- Metody wykrywania klirensu śluzówkowego, aktywności rzęsek.

Wskazania do skierowania do specjalisty

Pilne skierowanie powinno być wystawione w przypadku:
- ciężkiego obrazu klinicznego
- immunosupresji
- objawów w okolicy oczu (obrzęk tkanek oczodołu, zaczerwienienie, ból, zmniejszenie ruchomości oczu)
- objawów neurologicznych, takich jak senność, zaburzenia widzenia, podwójne widzenie, zapalenie opon mózgowych, oftalmoplegia
- obrzęku okolicy czoła
- podejrzenia sepsy
- podejrzenia nowotworu złośliwego lub zakażenia grzybiczego.
W przypadku podejrzenia odontogennego zapalenia zatok należy skierować pacjenta do stomatologa lub chirurga szczękowo–twarzowego.
Należy skonsultować się z lekarzem laryngologiem w następujących przypadkach:
- niepowodzenie terapii
- więcej niż 3 nawroty w ciągu roku
- wskazania do operacji.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Zapalenie zatok lub zapalenie błony śluzowej nosa i zatok, przewlekłe

Cel skierowania
- Diagnostyka? Leczenie? Inne?
Wywiad lekarski
- Od jak dawna występuje choroba? Ostra czy stopniowa? Rozwój? Obie strony?
- Wydzielina śluzowo–ropna? Zatkany nos? Ból twarzy? Osłabiony zmysł węchu?
- Inne istotne choroby, np. astma, katar sienny?
- Próba leczenia, efekt?
- Przyjmowanie leków regularnie czy doraźnie?
- Konsekwencje choroby?
Badanie przedmiotowe
- Widoczne polipy nosa?
Badania uzupełniające
- TK nosa i zatok przynosowych.

Leczenie

Cele leczenia

Zmniejszenie objawów.
Poprawa jakości życia.
W razie potrzeby wyleczenie zakażenia.
W razie potrzeby eliminacja problemów z drenażem.

Ogólne informacje o leczeniu

Leczenie przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok obejmuje leczenie miejscowe, leki systemowe, w razie potrzeby leczenie choroby podstawowej i ewentualnie działania chirurgiczne w przypadku niepowodzenia terapii zachowawczej lub poważnych zmian anatomicznych.⁷⁸
Wyróżnia się 3 poziomy leczenia:⁸⁹
- samoleczenie, e–zdrowie, wsparcie farmaceuty
- lekarz Podstawowej Opieki Zdrowotnej
- specjalista otolaryngolog.

Zalecenia dla pacjentów

Ograniczenie lub zaprzestanie palenia.
Krople do nosa z NaCl/płukanie nosa (patrz poniżej).

Farmakoterapia

Leczenie objawowe

W przypadku utrzymywania się objawów, można zalecić krople do nosa z NaCl lub irygację roztworem soli fizjologicznej.^10-11
- Codzienna miejscowa terapia hipertonicznym roztworem soli fizjologicznej prowadzi do poprawy jakości życia, zmniejszenia objawów i stosowania innych leków.

Glikokortykosteroidy

Miejscowe glikokortykosteroidy w postaci aerozolu do nosa
- Mogą być skuteczne w wyraźnym i opornym obrzęku błony śluzowej, mogą zmniejszyć rozmiar polipów nosa i kontrolować stan zapalny błony śluzowej nosa.
  - Np. furoinian mometazonu 100–200 mcg 1–2 x na dobę do nosa, do 6 tygodni.
  - ~~Mogą być skuteczne w wyraźnym i opornym obrzęku błony śluzowej, mogą zmniejszyć rozmiar~~ ~~polipów nosa~~ ~~i kontrolować stan zapalny błony śluzowej nosa.~~
Glikokortykosteroidy doustne
- Można stosować krótkoterminowo w ciężkich przypadkach.
  - Np. prednizolon początkowo 5–60 mg na dobę, następnie stopniowo należy zmniejszać przez 7–21 dni.
  - ~~Można stosować krótkoterminowo w ciężkich przypadkach.~~

Antybiotyki

Krótkotrwała antybiotykoterapia może być wskazana w przypadku zaostrzenia procesu przewlekłego i podejrzenia bakteryjnego zapalenia zatok przynosowych:
- z ciężkimi objawami
- z gorączką ~~powyżej~~ >38,3°C
- z nasileniem objawów w przebiegu choroby
- z możliwymi powikłaniami
- u pacjentów z przewlekłą zapalną chorobą płuc
- u pacjentów z niedoborem odporności lub w stanie immunosupresji
- z ciężką chorobą podstawową, szczególnymi czynnikami ryzyka.
Zobacz także artykuł ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok.
Antybiotykiem z wyboru jest amoksycylina.⁹¹²
- Należy stosować w odpowiedniej skutecznej dawce: 1,5–2,0 g co 12 godzin.
- Brak poprawy po 48 godzinach antybiotykoterapii pierwszego wyboru:
  - wskazanie do konsultacji specjalistycznej i zmian w zakresie zastosowanej terapii.
- W leczeniu skorygowanym, w przypadku nieskuteczności leczenia pierwszego wyboru:
  - zastosowanie amoksycyliny z kwasem klawulanowym.
- W przypadku uczulenia na penicyliny:
  - cefuroksym aksetylu przez 10 dni.
- W przypadku uczulenia na wszystkie antybiotyki beta–laktamowe:
  - klarytromycyna lub azytromycyna, ewentualnie lewofloksacyna lub moksifloksacyna do 10 dni.
Podstawowym przesłaniem EPOS 2020 jest unikanie antybiotyków, kiedy nie ma wskazań do ich stosowania.¹⁰¹³
- Ostre bakteryjne zapalenie zatok jest zbyt często diagnozowane, z jednoczesnym nadużywaniem zarówno metod diagnostycznych, jak i antybiotyków.⁹¹²
Długotrwała antybiotykoterapia, której celem jest immunomodulacja, nie ma aktualnie udowodnionego działania w przewlekłych procesach zapalnych zatok.²

Leczenie biologiczne

Wybrane leki biologiczne mogą być stosowane w pojedynczych przypadkach przewlekłego zapalenia zatok ~~przynosowych~~z polipami u pacjentów, u których zawiodą inne metody leczenia.
Pomocna może być klasyfikacja zapalenia na różne endotypy. Leczenie biologiczne stosuje się przy stwierdzeniu zapalenia typu 2 (eozynofilowego), przebiegającego z reakcją zapalną Th–2 zależną.⁸⁹
- Omalizumab powoduje znaczne zmniejszenie obciążenia polipami nosa poprzez redukcję wolnych, krążących IgE i jest zatwierdzony jako dodatek do glikokortykosteroidów donosowych w przypadku przewlekłego zapalenia nosa i zatok z polipami nosa.
  - Dawkowanie: 75–600 mg podskórnie co 2–4 tygodnie, w zależności od masy ciała i stężenia IgE w surowicy.
  - Leczenie powinno być rozpoczęte tylko przez lekarzy doświadczonych w diagnozowaniu i leczeniu przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok.
  - Przeciwwskazaniem jest alergia lub nadwrażliwość na preparat, hipereozynofilia, choroba posurowicza w wywiadzie, choroby pasożytnicze, wiek pacjenta <6. roku życia.
  - W Polsce lek jest refundowany w ramach programu lekowego w ciężkiej IgE–zależnej astmie alergicznej oraz ciężkiej astmie eozynofilowej u chorych >6. roku życia, a także w przewlekłej pokrzywce spontanicznej u osób >12. roku życia.¹¹¹⁴
  - ~~Omalizumab~~ powoduje znaczne zmniejszenie obciążenia polipami nosa poprzez redukcję wolnych, krążących IgE i jest zatwierdzony jako dodatek do glikokortykosteroidów donosowych w przypadku przewlekłego zapalenia nosa i zatok z polipami nosa.
- Inne leki biologiczne: dupilumab, reslizumab, mepolizumab.²

Leki rozkurczające błonę śluzową

Tylko w epizodach ostrego zapalenia zatok.
Nie mają pozytywnego wpływu na przebieg przewlekłego zapalenia zatok, a ryzyko szkodliwego stosowania jest wysokie (polekowy katar).

Leczenie alergii

Jeśli istnieje potwierdzenie współistniejącej alergii, mogą być wskazane leki przeciwhistaminowe.

Inne metody leczenia

Fitoterapia wykazuje wysoką skuteczność w ostrym i powirusowym zapaleniu zatok.
- Brak wystarczających danych w przewlekłym zapaleniu zatok.
Nie zaleca się stosowania akupunktury.²
W przewlekłym zapaleniu nosa i zatok z polipami nosa i reakcją nadwrażliwości na kwas acetylosalicylowy lub na inne leki przeciwzapalne, tolerancję na leki przeciwbólowe można osiągnąć przez codzienne i systematyczne stosowanie kwasu acetylosalicylowego, którą uzyskuje się za pomocą (zwykle doustnej) dawki podtrzymującej kwasu acetylosalicylowego, wynoszącej 100–300 mg na dobę.

Leczenie chirurgiczne

Wskazania do leczenia chirurgicznego:
- funkcjonalna poprawa oddychania przez nos
- powikłania wewnątrzczaszkowe lub wewnątrzoczodołowe
- usunięcie polipów, jeśli leczenie zachowawcze nie jest skuteczne
- wyraźne zmiany anatomiczne, które prowadzą do upośledzenia oddychania przez nos, takie jak skrzywienie przegrody nosowej, deformacje nosa czy zmiany małżowin nosowych.
Przy właściwej kwalifikacji pacjenta, efekt zabiegu chirurgicznego jest zazwyczaj dobry.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

Choroba ma przewlekły przebieg.

Powikłania

Zapalenie tkanki łącznej oczodołu.
Tworzenie się ropnia.
Ropień nadtwardówkowy.
Ropień mózgu.
Zakrzepica zatoki jamistej.
Ropniak.
Zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych.
Zapalenie kości czaszki.
Śluzowiaki.

Rokowanie

Jeśli uda się znaleźć przyczynę choroby i wdrożyć leczenie przyczynowe, rokowanie jest dobre.
Odpowiednie, konsekwentne leczenie łagodzi objawy i poprawia jakość życia.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych (zapalenie zatok).

Ilustracje

Zatoki przynosowe: 1. zatoka czołowa, 2. komórki sitowe, 3. zatoka klinowa, 4. zatoka szczękowa (Źródło: Wikipedia Commons)

Zablokowana zatoka szczękowa i zatoka czołowa, zapalenie zatok, TK

Zapalenie zatok i polipy nosa (3)

Źródła

Wytyczne

Fokkens W.J., Lund V.J., Hopkins C., et al., polskie opracowanie: Brożek-Mądry E, Krzeski A. Europejskie wytyczne na temat zapalenia zatok przynosowych i polipów nosa 2020 - EPOS 2020, ~~Magazyn~~Mag ~~Otorynolaryngologiczny~~Otorynolaryng 2020~~, Nr~~; 75–56: 79-126, dostęp: 7.12.2023, epos2020.com

Piśmiennictwo

Akdis C.A., Bachert C., Cingi C., et al. Endotypes and phenotypes of chronic rhinosinusitis: A PRACTALL document of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology and the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. The Journal of allergy and clinical immunology, 2013, 131(6): 1479-90, doi:10.1016/j.jaci.2013.02.036, www.ncbi.nlm.nih.gov
Fokkens W.J., Lund V.J., Hopkins C., et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020, Rhinology, 20.02.2020, 58(Suppl S29): 1-464, doi: 10.4193/Rhin20.600. PMID: 32077450, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Jani A.L., Hamilos D.L. Current thinking on the relationship between rhinosinusitis and asthma, J Asthma 2005, 42: 1, PubMed
Tammemagi C.M., Davis R.M., S Benninger M., Holm A.L., Krajenta R. Secondhand smoke as a potential cause of chronic rhinosinusitis: a case-control study, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010, 136: 327-34, PubMed
Schreiber C.P., Hutchinson S., Webster C.J., Ames M., Richardson M.S., Powers C. Prevalence of migraine in patients with a history of self-reported or physician-diagnosed "sinus" headache, Arch Intern Med 2004, 164: 1769-72, PubMed
Wuister A.M., Goto N.A., Oostveen E.J., et al. Nasal endoscopy is recommended for diagnosing adults with chronic rhinosinusitis,Otolaryngol Head Neck Surg. 2014, 150(3): 359-64, doi: 10.1177/0194599813514510, DOI
Rosenfeld R.M., Piccirillo J.F., Chandrasekhar S.S. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis, Otolaryngol Head Neck Surg., 04.2015, 152(2 Suppl): 1-39, www.ncbi.nlm.nih.gov
Rudmik L., Soler Z.M. Medical therapies for adult chronic sinusitis. A systematic review, JAMA 2015, 314: 926-39, doi:10.1001/jama.2015.7544, www.ncbi.nlm.nih.gov
Husain Q., Sedaghat A.R. Understanding and clinical relevance of chronic rhinosinusitis endotypes, Clin Otolaryngol. 11.2019, 44(6): 887-97, doi: 10.1111/coa.13455, Epub 22.10.2019, PMID: 31580530, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Rabago D., Zgierska A. Saline nasal irrigation for upper respiratory conditions, Am Fam Physician 2009, 80: 1117-9, www.ncbi.nlm.nih.gov
Harvey R., Hannan S.A., Badia L., Scadding G. Nasal saline irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD006394. DOI: 10.1002/14651858.CD006394.pub2, DOI
Arcimowicz M. Ostre zapalenie zatok przynosowych w codziennej praktyce, Otolaryngol Pol 2021, 75 (4): 40-50, dostęp: 7.12.2023, otolaryngologypl.com
Fokkens W.J., Lund V.J., Hopkins C., et al., polskie opracowanie: Brożek-Mądry E, Krzeski A. Europejskie wytyczne na temat zapalenia zatok przynosowych i polipów nosa 2020 - EPOS 2020, Magazyn Otorynolaryngologiczny 2020, Nr 75-56: 79-126, dostęp: 7.12.2023, epos2020.com
Czerwaty K., Dżaman K., Miechowski W. et al. Leczenie biologiczne przewlekłego zapalenia zatok – aktualny stan wiedzy, Pol Otorhino Rev 2022, 11 (2): 22-8, dostęp: 7.12.2023, otorhinolaryngologypl.com
~~Jani A.L., Hamilos D.L. Current thinking on the relationship between rhinosinusitis and asthma, J Asthma 2005, 42: 1,~~ ~~PubMed~~
~~Rabago D., Zgierska A. Saline nasal irrigation for upper respiratory conditions, Am Fam Physician 2009, 80: 1117-9,~~ ~~www.ncbi.nlm.nih.gov~~
Harvey R., Hannan S.A., Badia L., Scadding G. Nasal saline irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD006394. DOI: 10.1002/14651858.CD006394.pub2, ~~DOI~~

Opracowanie

Katarzyna Milewska (recenzent)
Sławomir Chlabicz (redaktor)
Monika Lenz (recenzent/redaktor)

Przewlekłe zapalenie zatok

Streszczenie