Informacje ogólne

Definicja

• Złamanie szkieletu kostnego nosa.
• Szkielet kostny nosa składa się z kości nosowej, wyrostka czołowego kości szczękowej i wyrostka szczękowego kości czołowej.
  • Dlatego anatomicznie poprawnym terminem jest „złamanie szkieletu nosa”.

Epidemiologia

• Około 40% złamań twarzoczaszki to złamania szkieletu nosa.¹
• Wiek i płeć
  • U dorosłych mężczyzn zdarza się 3 razy częściej niż u kobiet.
  • Podczas gdy osoby starsze są bardziej narażone na złamania wieloodłamowe, u dzieci nawet przy silnym obrzęku rzadko stwierdza się złamania z przemieszczeniem.

Anatomia kliniczna

• Nos jest narażony na urazy, ponieważ jest najbardziej odsłoniętą częścią twarzy.
• Szkielet nosa składający się z kości nosowej, wyrostka czołowego szczęki i wyrostka szczękowego kości czołowej tworzy czaszkową część nosa.
  • Kość nosowa ma przeciętnie od 8 do 33 mm długości.
• W kierunku ogonowym i brzusznym znajdują się części chrzęstne, które określają kształt nosa i tworzą przegrodę nosową.

Etiologia i patogeneza

• Przyczyną złamań szkieletu nosa jest zazwyczaj bezpośredni uraz.
• Większość złamań u dorosłych powstaje w wyniku bójek, wypadków i urazów sportowych.²
• U dzieci i kobiet ze złamaniami szkieletu nosa należy wykluczyć przemoc fizyczną.

ICD–10

• S02.2 Złamanie kości nosowych.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Klinicznie pewnymi objawami złamania szkieletu nosa są deformacja nosa, nieprawidłowa ruchomość w części kostnej i wyczuwalne trzeszczenie przy palpacji.
• Konwencjonalne radiogramy boczne mają niską wartość diagnostyczną, więc jeśli rozpoznanie jest klinicznie niepewne, należy wykonać bezpośrednio TK lub cyfrową tomografię objętościową (wolumetryczną).
  
  • W TK możliwa jest jednoczesna ocena potencjalnego towarzyszącego złamania sąsiadujących struktur twarzoczaszki.

Wywiad lekarski

• Dokładny opis urazu
  • Czas.
  • Patomechanizm
    • Jaki rodzaj urazu, np. pięść, piłka czy upadek na krawędź?
    • Z którego kierunku nastąpił uraz?
    • Jaka była siła uderzenia w nos?
    • Dzięki tym pytaniom możliwa jest klasyfikacja złamania.
• Okoliczności towarzyszące
  • W przypadku bójek należy zapytać o spożywanie alkoholu oraz użycie narkotyków.
    • Ma to znaczenie dla oceny deficytów neurologicznych po urazie głowy oraz dla wyboru środków przeciwbólowych lub innych leków.
• Utrudnione oddychanie przez nos?
• Osłabienie węchu?
  • Sugeruje złamanie w obrębie przedniej części podstawy czaszki lub kości sitowej.
• Wcześniejsze urazy lub operacje nosa?

Klasyfikacja złamań na podstawie mechanizmu urazu

• Klasyfikacja według Mathoga i Simmena
  • Typ I: złamanie z wgłobieniem bocznej części nosa w wyniku działania siły bocznej (typ „uderzenie kijem bilardowym”).
  • Typ II: złamanie mnogie w wyniku działania siły czołowo–bocznej; piramida nosa jest przechylona w bok w kierunku przeciwnym do działania siły (typ „uderzenie pięścią”).
  • Typ III: działanie siły z przodu ze złamaniem przegrody nosowej i naderwaniem małżowiny nosowej (typ „uderzenie o kierownicę”).
  • Typ IV: siła skierowana odogonowo w kierunku czaszkowym lub grzbietowym i działająca na koniuszek nosa, powodująca przerwanie kostno–chrzęstnego połączenia z blaszką pionową oraz towarzyszący krwiak przegrody (typ „upadek na krawędź”).

Badanie przedmiotowe

Ocena stanu ogólnego pacjenta

• W przypadku obrażeń zadanych z dużą siłą, np. w wypadkach komunikacyjnych, należy aktywnie poszukiwać obrażeń towarzyszących:
  • m.in. kręgosłupa szyjnego, uszkodzenia zębów lub oczu oraz złamań sąsiednich kości twarzoczaszki:
    • kości czołowej
    • kości jarzmowej
    • oczodołu
    • żuchwy
  • ocena dróg oddechowych.

Ocena nosa

• Obserwacja
  • Widoczne zniekształcenie nosa?
  • Krwawienie z nosa?
  • Obrzęk?
  • Krwiak przegrody nosowej? Zawsze wymaga odbarczenia celem przeciwdziałania trwałej deformacji.
  • Wyciek płynu mózgowo–rdzeniowego z nosa lub uszu?
• Badanie palpacyjne
  • Ruchome odłamy kostne?
  • Trzeszczenie?
• Badanie czynnościowe
  • Wadliwy zgryz?
  • Ruchy gałek ocznych (uszkodzenie mięśni okoruchowych towarzyszy złamaniom kości oczodołu).
  • Ocena stanu poznawczego i świadomości.
  • Oddychanie przez nos – prosty test oceny wydychanej pary:
  • Pod nozdrzami pacjenta trzyma się lusterko lub blaszaną płytkę.
  • Jeżeli na płytce lub lusterku lub tak zwanej płytce Glatzela powstająca przy wydechu para z obu nozdrzy układa się symetrycznie, oznacza to brak znaczącej niedrożności.
• Dokumentacja
  • Z powodów prawnych (wypadek, przemoc, napaść) dokładna dokumentacja obrażeń. 

Diagnostyka specjalistyczna

Badanie wnętrza nosa

• Rynoskopia: ocena m.in. przegrody nosowej, małżowin nosowych i dolnych przewodów nosowych po obu stronach za pomocą wziernika nosowego i lampy czołowej. 
• Endoskopia.
• Usunięcie skrzepów krwi utrudniających oddychanie i, w razie potrzeby, zatamowanie krwawienia.

Diagnostyka obrazowa

• Obrazowanie przekrojowe
  • W przypadku niepewności klinicznych należy od razu, bez wcześniejszego badania rentgenowskiego, wykonać TK lub cyfrową tomografię objętościową.
  • To samo dotyczy podejrzenia złamania kości twarzy lub żuchwy, wycieku płynu mózgowo–rdzeniowego lub zaburzeń ruchomości gałek ocznych.³
• Klasyczne radiogramy
  • Często dają zarówno wyniki fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne z powodu błędnej interpretacji obrazu nieskostniałych szwów między kośćmi twarzy.
  • Z tego powodu zwykle rezygnuje się obecnie z radiogramów, a w razie konieczności wykonania procedur obrazowych należy zlecić obrazowanie przekrojowe (TK).

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• W przypadku podejrzenia złamania kości nosowej lub krwiaka przegrody lub związanych z urazem objawów towarzyszących, takich jak wadliwy zgryz, wyciek płynu mózgowo–rdzeniowego oraz zaburzenia ruchomości gałek ocznych – skierowanie do szpitala w celu diagnostyki i leczenia ewentualnych urazów towarzyszących.
  
  • Wcześniejsze prześwietlenie nie jest konieczne.

Leczenie

Cele leczenia

• Przywrócenie czynności nosa (oddychanie i węch).
• Uniknięcie wad estetycznych (skrzywienie nosa).
• Zapobieganie powikłaniom, takim jak np. nos siodełkowaty przy nieleczonym krwiaku przegrody nosowej.

Ogólne informacje o leczeniu

• Nieprzemieszczone, stabilne złamania wymagają jedynie obserwacji, ponieważ zwykle goją się samoistnie.
• W przypadku skrzywienia nosa, planowe nastawienie szkieletu nosa, zwykle po kilku dniach (po ustąpieniu obrzęku tkanek).
• W przypadku otwartych ran profilaktyka przeciwtężcowa według ogólnych zasad.

Złamanie proste

• Nieprzemieszczone, proste złamania zwykle goją się samoistnie.
• W przypadku przemieszczonych prostych złamań następuje zwykle nastawienie zamknięte po ustąpieniu początkowego obrzęku, z okresem oczekiwania do 7 dni.
  • Szkielet nosa przesunięty w bok: ręczne przywrócenie pierwotnego położenia za pomocą nacisku z boku, często bez znieczulenia ogólnego.
  • Wgnieciony szkielet nosa: wyprostowanie szkieletu nosa od wewnątrz za pomocą elewatorium (narzędzie chirurgiczne) w znieczuleniu ogólnym, ponieważ zabieg jest bardzo bolesny ze względu na kontakt z błonami śluzowymi.

Złamanie złożone

• W przypadku złamań złożonych zwykle konieczne jest operacyjne nastawienie otwarte.
  • Klasyczny przykład: złamania wieloodłamowe u starszych pacjentów.
• W przypadku złamań otwartych konieczna jest również profilaktyka antybiotykowa.

Krwiak przegrody nosowej

• Krwiak przegrody musi zostać niezwłocznie odbarczony przez specjalistę, ponieważ istnieje ryzyko martwicy z powodu ucisku koagulatu na chrząstkę przegrody.
  • Możliwe powikłanie następcze: nos siodełkowaty (zapadnięty).

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Po kilku dniach obrzęk ustępuje, a następstwa urazu okazują się zwykle mniej poważne, niż się początkowo wydawało.

Powikłania

• Nos siodełkowaty w przypadku nieleczonego lub nieodpowiednio leczonego krwiaka przegrody nosowej.
• Oszpecenie (rzadko).
• Utrudnione oddychanie przez nos.
• Osłabienie węchu
  • Z punktu widzenia traumatologii niemożliwe z powodu samego złamania szkieletu nosa – możliwe tylko w przypadku współistniejącego złamania przedniej podstawy czaszki lub sklepienia sitowia.

Rokowanie

• Przy odpowiednim leczeniu rokowanie jest dobre.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Złamanie kości nosowej.

Ilustracje

Świeże złamanie szkieletu nosa z przemieszczeniem i skrzywieniem nosa (Źródło: Wikipedia)

Źródła

Piśmiennictwo

1. Kucik C.J., Clenney T., Phelan J. Management of acute nasal fractures, Am Fam Physician 2004, 70: 1315-20, PubMed
2. Erdmann D., Follmar K.E., Debruijn M., et al. A retrospective analysis of facial fracture etiologies, Ann Plast Surg 2008, 60: 398, pmid:18362568, PubMed
3. Avery L.L., Susarla S.M., Novelline R.A. Multidetector and three-dimensional CT evaluation of the patient with maxillofacial injury, Radiol Clin North Am 2011, 49: 183, pmid:21111135, PubMed

Opracowanie

• Mateusz Szmidt (recenzent)
• Sławomir Chlabicz (redaktor)
• Lino Witte (recenzent/redaktor)