Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Przewlekłe zapalenie ucha środkowego objawia się niegojącym się przez co najmniej 3 miesiące zakażeniem tej części ucha i uszkodzeniem błony bębenkowej (perforacja) z wypływem ropnej wydzieliny z ucha.
• Postacią szczególną jest perlak.
  • W przypadku perlaka dochodzi do uszkodzenia kosteczek słuchowych w uchu środkowym w wyniku wrastania rogowaciejącego nabłonka płaskiego błony bębenkowej lub przewodu słuchowego zewnętrznego, rozprzestrzeniającego przez brzeżny ubytek błony bębenkowej.
• Istnieją 2 główne typy perforacji błony bębenkowej:
  • I. Perforacja centralna.
  • II. Perforacja brzeżna (bardziej typowa dla perlaka).

Podtypy

• Łagodne przewlekłe zapalenie ucha środkowego
  • suche pęknięcie błony bębenkowej bez aktywnego zakażenia.
• Przewlekłe surowicze zapalenie ucha środkowego
  • utrzymująca się wydzielina surowicza.
• Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego¹
  • ropna wydzielina
  • utrzymujący się aktywny stan zapalny w uchu środkowym lub w komórkach powietrznych wyrostka sutkowatego.

Epidemiologia

• Częstość występowania uszkodzeń błony bębenkowej w dorosłej populacji wynosi około 0,5%.
• Na świecie zapadalność wynosi rocznie około 31 milionów przypadków, spośród których 22,6% dotyczy dzieci poniżej 5. roku życia.²
• Zakłada się, że w krajach, gdzie panują złe warunki społeczno–ekonomiczne, zapadalność i chorobowość są znacznie wyższe niż w Europie.¹

Etiologia i patogeneza

• Podczas gdy w ostrym zapaleniu ucha środkowego (acute otitis media – AOM) przeważają zakażenia wstępujące z nosogardła, przewlekłe zapalenie ucha środkowego jest odrębną jednostką chorobową, będącą skutkiem utrzymujących się zaburzeń wentylacji przewodów słuchowych we wczesnym dzieciństwie, np. spowodowanych przez powiększone migdałki gardłowe, z brakiem lub ograniczeniem napowietrzenia komórek wyrostka sutkowatego.
• Powoduje to wciągnięcie błony bębenkowej w wyniku stałego podciśnienia. To z kolei skutkuje przewlekłym bodźcem zapalnym, dodatkowo podtrzymywanym przez brak wentylacji.
• W przebiegu może dojść do perforacji błony bębenkowej. Wrastanie nabłonka błony bębenkowej uniemożliwia zamknięcie perforacji.³
• W rezultacie bakterie mogą przedostać się do ucha środkowego zarówno przez trąbkę słuchową, jak i przez perforację. Są to głównie Pseudomonas lub gronkowce.⁴
• Przewlekłe zapalenie ucha środkowego u dorosłych występuje u osób z niegojącą się perforacją błony bębenkowej.

Perlak

• Perlak to nienowotworowa zmiana rozrostowa, powstająca z rogowaciejącego, złuszczającego się nabłonka płaskiego, która wrasta w ucho środkowe i może prowadzić do uszkodzenia kosteczek słuchowych i otaczających je struktur kostnych.
• Przyczyna powstawania perlaków nie została ostatecznie wyjaśniona. Prawdopodobnie wywodzą się one z nabłonka brzeżnego błony bębenkowej.

Czynniki predysponujące

• Przyczyny anatomiczne powodujące ograniczenie wentylacji ucha środkowego:
  • rozszczep wargi i podniebienia
  • rozszczep podniebienia występujący samodzielnie
  • trisomia 21.
• Złe warunki społeczno–ekonomiczne i higieniczne, szczególnie w krajach rozwijających się, wydają się zwiększać ryzyko przewlekłego zapalenia ucha środkowego.⁵ 

Perforacja centralna

• Uraz/pęknięcie błony bębenkowej.
• Leczenie wysiękowego zapalenia ucha środkowego z użyciem rurki tympanostomijnej w wywiadzie.

Perforacja brzeżna

• Wciągnięcie błony bębenkowej spowodowane zaburzeniem wentylacji przewodu słuchowego.

ICD–10

• H65.2 Przewlekłe, surowicze zapalenie ucha środkowego.
• H65.3 Przewlekłe, śluzowe zapalenie ucha środkowego.
• H65.4 Inne przewlekłe, nieropne zapalenie ucha środkowego.
• H66.1 Przewlekłe ropne zapalenie trąbki słuchowej i jamy bębenkowej.
• H66.2 Przewlekłe ropne zapalenie jamy nadbębenkowej i sutkowej.
• H66.3 Inne przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Główne objawy kliniczne to niedosłuch i przewlekły (nawracający) wypływ wydzieliny z ucha.
• Diagnostyka obejmuje obowiązkowo: mikrootoskopię, próbę z kamertonem, audiometrię tonalną.
• Diagnostyka odbywa się zazwyczaj w poradni laryngologicznej.

Diagnostyka różnicowa

• Surowicze zapalenie ucha środkowego
  • Błona bębenkowa jest nienaruszona, w uchu środkowym znajduje się płyn, ale bez aktywnego zakażenia.
• Ostre zapalenie ucha środkowego.
• Przewlekłe zapalenie ucha zewnętrznego.
• Pęknięcie błony bębenkowej w wyniku urazu.
• Rzadsze przyczyny mogą obejmować: ziarniniakowe zapalenie wielu naczyń (dawniej: ziarniniakowatość Wegenera), histiocytozę komórek Langerhansa lub chorobę nowotworową.

Wywiad lekarski

Perforacja centralna

• Typowe objawy to utrzymujący się niedosłuch, wydzielina z ucha, dyskomfort lub ból w uchu.⁶
• Niedosłuch zależy od rozmiarów i umiejscowienia perforacji.

Perforacja brzeżna

• Objawy są bardzo zróżnicowane i zależą od ewentualnego zakażenia i zajęcia aparatu słuchowego.
• Przez pewien czas słuch może być niemal prawidłowy.
• Stopniowo pojawia się wydzielina, często o nieprzyjemnym zapachu.
• Ból występuje rzadko, ale jest sygnałem ostrzegawczym.

Perlak

• Nabyte perlaki prawie zawsze można powiązać z nawracającymi stanami zapalnymi ucha środkowego w okresie niemowlęcym i wczesnym dzieciństwie.
• W zaawansowanym stadium perlak prowadzi do uszkodzenia kości z kolonizacją bakterii beztlenowych, powodującą cuchnącą woń wydzieliny i pozwalającą podejrzewać perlaka już na etapie wywiadu lekarskiego.

Diagnostyka specjalistyczna

Mikrootoskopia

• Rozpoznanie przewlekłego zapalenia przewodu słuchowego i jamy bębenkowej powinien postawić specjalista laryngolog.
• Powinno się to odbyć z użyciem mikroskopu binokularnego.
• W niekorzystnych warunkach anatomicznych, uniemożliwiających pełny widok błony bębenkowej, można zastosować optykę z systemem soczewek wałeczkowych.
• Lekarz niebędący laryngologiem, który w badaniu otoskopowym stwierdzi uszkodzenie błony bębenkowej utrzymujące się dłużej niż 4 tygodnie, lub w przypadku ograniczonej możliwości oceny (np. z powodu obfitej wydzieliny), powinien skierować pacjenta do poradni laryngologicznej.

Procedura mikrootoskopii

• Aby zbadać przewód słuchowy, należy odciągnąć małżowinę uszną do tyłu i do góry i usunąć czop woskowinowy. Nie należy jednak „na siłę” całkowicie uwidaczniać przewodu.
• Zawsze należy zbadać obie błony bębenkowe i porównać je ze sobą. Należy przy tym zadbać o dobre oświetlenie.
• W zasadzie w pierwszej kolejności należy zbadać to ucho, które przypuszczalnie jest zdrowe (zwłaszcza u małych dzieci, współpraca!), szczególnie, jeśli używa się tego samego wziernika, aby uniknąć ewentualnego przeniesienia drobnoustrojów.

Dalsza diagnostyka

• W przypadku podejrzenia przewlekłego zapalenia przewodu słuchowego i jamy bębenkowej, obowiązkowo należy wykonać próbę z kamertonem i audiometrię tonalną, o ile pacjent kwalifikuje się do tych badań pod względem psychicznym i fizycznym.
• Audiometria
  • Głuchota przewodzeniowa o różnym nasileniu.
  • Nasilenie zależy od umiejscowienia perforacji, a także czasu trwania przewlekłego uszkodzenia.⁷
• Próba z kamertonem
  • Wykazuje niedosłuch z powodu choroby ucha środkowego, tzn. z reguły w próbie Webera dźwięk jest słyszany głośniej w uchu chorym (lateralizacja do ucha chorego), a próba Rinnego jest w chorym uchu ujemna (czas przewodnictwa kostnego dłuższy od powietrznego).
• Badania mikrobiologiczne
  • W przypadku wycieku z ucha, który nie ulega poprawie po miejscowym oczyszczeniu przewodu słuchowego i zastosowaniu leków, należy pobrać wymazy mikrobiologiczne.
  • Dzięki temu, na podstawie antybiogramu, można rozpoznać patogeny i ustalić leczenie zachowawcze.
• Diagnostyka obrazowa
  • W określaniu rozległości perlaka, możliwego uszkodzenia kości i w planowaniu zabiegu operacyjnego perlaka nabytego, przydatna jest diagnostyka obrazowa (RTG według Schüllera, TK).

Przypadek szczególny: perlak

• W przypadku perforacji brzeżnej należy szukać perlaka. Jest on często widoczny w postaci białożółtawej grudki, przypominającej strup.
  

  Perlak
• W niektórych przypadkach perlak może być trudny do wykrycia bez mikroskopu chirurgicznego.
• Wówczas obowiązkowa diagnostyka obejmuje, oprócz wywiadu, badanie laryngologiczne z mikrootoskopią i badaniem nosogardła, przewodu słuchowego, słuchu i równowagi.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Ze względu na zbieżność objawów z innymi chorobami uszu, należy przeprowadzić specjalistyczne badanie laryngologiczne.

Leczenie

Cele leczenia

• „Osuszenie” ucha.
• Uniknięcie powikłań zapalnych.
• Poprawa słuchu.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie powinno być prowadzone we współpracy ze specjalistą laryngologiem.
• W razie przewlekłego zapalenia ucha środkowego należy podjąć próbę leczenia zachowawczego.
• W przypadku perlaka niemal zawsze konieczna jest operacja.

Zalecenia dla lekarza rodzinnego

• Oczyszczenie przewodu słuchowego przy minimalnych manipulacjach mechanicznych.
• Następnie zastosowanie miejscowych środków antyseptycznych (np. nadtlenku wodoru) i/lub miejscowo antybiotyku (zwłaszcza ofloksacyny lub ciprofloksacyny).
• W razie nieskuteczności ogólnoustrojowa antybiotykoterapia na podstawie antybiogramu, z uwzględnieniem możliwych ciężkich działań niepożądanych, takich jak ototoksyczność.
• Należy szybko nawiązać współpracę ze specjalistą laryngologiem, ponieważ najczęściej konieczne będzie przeprowadzenie zabiegu operacyjnego.
• Perlak: zasadniczo każdego perlaka należy leczyć operacyjnie (leczenie we współpracy z laryngologiem).

Leczenie farmakologiczne⁸

• W przypadku przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego, leczenie przeciwbakteryjne powinno odbywać się pod kontrolą laryngologa, w połączeniu z mechanicznym oczyszczaniem ucha z martwych tkanek oraz po wykonaniu posiewu i antybiogramu
• Leczenie I rzutu to amoksycylina z klawulanianem lub cefuroksym lub cyprofloksacyna lub lewofloksacyna i trwa zwykle klika tygodni

Leczenie chirurgiczne

Wskazania

• Nieskuteczne leczenie zachowawcze.
• Utrzymujący się wyciek z ucha.
• Utrzymujące się uszkodzenie błony bębenkowej.
• Niedosłuch ucha środkowego.
• Perlak.

Procedura

• Rekonstrukcja błony bębenkowej
  • Najczęściej z wykorzystaniem materiału autologicznego, pobieranego bezpośrednio z operowanego ucha, np. powięzi mięśnia skroniowego, okostnej, chrząstki.
• Rekonstrukcja kosteczek słuchowych
  • W przypadku zniszczonego łańcucha kosteczek słuchowych.
• Całkowite usunięcie ewentualnego perlaka.

Zalecenia dla pacjentów

• Należy utrzymywać suchość ucha.
• Pacjent powinien zrezygnować z manipulacji w obrębie ucha („grzebania” w uchu).

Zapobieganie

• Leczenie zakażeń górnych dróg oddechowych, szczególnie w przypadku zapalenia zatok przynosowych oraz zapalenia jamy ustnej i gardła.
• Aby zapobiegać ostremu zapaleniu ucha środkowego, a zwłaszcza jego nawrotom, należy przede wszystkim unikać czynników ryzyka.
  • Unikać dymu papierosowego w pomieszczeniach.
  • Unikać karmienia butelką i smoczków.
  • Uważa się, że karmienie piersią zmniejsza ryzyko.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Z nielicznymi wyjątkami, ostre zapalenie ucha środkowego z prawidłową czynnością przewodu słuchowego (i komórek powietrznych wyrostka sutkowatego), nie przechodzi w przewlekłe zapalenie ucha środkowego.
• Perforacja brzeżna powoduje różne objawy, najczęściej wyciek wydzieliny w powiązaniu z zakażeniem górnych dróg oddechowych.
• Perforacja brzeżna predysponuje do rozwoju perlaka i „agresywnej” postaci przewlekłego stanu zapalnego ucha środkowego.
  • Może się rozwijać miesiącami lub latami.

Powikłania

• Powikłania zewnątrzczaszkowe:⁹
  • zapalenie wyrostka sutkowatego
  • ropień podokostnowy
  • perlak z przewlekłym procesem niszczenia
  • porażenie nerwu twarzowego spowodowane perlakiem
  • przetoka błędnika spowodowana zniszczeniem ściany kostnej w kanale półkolistym bocznym
    • powoduje zawroty głowy i oczopląs.
• Powikłania wewnątrzczaszkowe:⁹
  • zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych
  • ropień zewnątrzoponowy/podtwardówkowy
  • ropień mózgu
  • zakrzepica zatoki bocznej.
• Każdego roku na świecie z powodu powikłań stanów zapalnych ucha środkowego umiera 21 tysięcy osób.²

Rokowanie

• Najgorsze rokowanie dotyczy perforacji brzeżnych z możliwym rozwojem perlaka.
  • Rokowanie zależy od tego, czy zniszczenie tkanki kostnej da się zatrzymać na wczesnym etapie, zanim wystąpią poważne powikłania.
  • Dalsze leczenie powinno odbywać się w poradni laryngologicznej.
• Rekonstrukcja błony bębenkowej przeprowadzona przez doświadczonego otochirurga kończy się sukcesem w ponad 90% przypadków, niezależnie od zastosowanego materiału i techniki.
• W krajach rozwijających się przewlekłe ropne zapalenie ucha z niedosłuchem jest czynnikiem istotnie wpływającym na trudności i słabe wyniki w nauce.¹
  • Współczynnik chorobowości istotnego niedosłuchu spowodowanego przewlekłym zapaleniem ucha środkowego na świecie wynosi około 3:1000.²

Dalsze postępowanie 

• Dalsza opieka specjalisty laryngologa
  • Ewentualnie lekarza rodzinnego, ale we współpracy z laryngologiem.
• Celem jest utrzymanie suchości ucha, zapobieganie wysiękom, zakażeniom i tworzeniu się perlaków.
• Perlak powinien być pod stałą kontrolą laryngologa, także po zabiegu operacyjnym, ze względu na ryzyko nawrotu.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Przewlekły stan zapalny ucha środkowego.
• Antybiotykoterapia.

Ilustracje