Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Przewlekłe zawroty głowy, charakteryzujące się nasileniem zawrotów głowy w postawie wyprostowanej, w złożonej percepcji sensorycznej oraz przy czynnych lub biernych ruchach ciała, trwające co najmniej 3 miesiące.
  • Patrz rozdział Kryteria diagnostyczne.
• Początek często po ostrym epizodzie zawrotów głowy lub ewentualnie po innym zaburzeniu zawrotów głowy.
• Kliniczne badanie neurologiczne w większości przypadków nie budzi zastrzeżeń, czasami obserwuje się objawy przedsionkowe.
• Nazwa choroby oznaczana skrótem PPPD z ang. persistent postural-perceptual dizziness)
• Dawniej nazywana między innymi posturalnymi zawrotami głowy z fobią lub przewlekłymi, czynnościowymi zawrotami głowy.

Częstość występowania

• Brak jednoznacznych danych na temat częstotliwości
• W jednym z badań przeprowadzonych w specjalistycznej klinice częstość występowania wynosiła 15–20% u pacjentów kierowanych z powodu objawów przedsionkowych.¹
  • Jedynie łagodne napadowe pozycyjne zawroty głowy było częstsze w tym badaniu.
• Częstość występowania 3–12 miesięcy po ostrej chorobie przedsionkowej ocenia się na ok. 25%.¹
• Według badań z Holandii, Wielkiej Brytanii i USA 80% wszystkich pacjentów z przewlekłymi objawami zawrotów głowy jest leczonych w gabinecie lekarza ogólnego.^2-3

Etiologia i patogeneza

• Przyczyna nie jest dokładnie znana, ale istnieje kilka teorii.
• Według jednej z teorii, ostre epizody zawrotów głowy uruchamiają mechanizmy kompensacyjne w układzie przedsionkowym (oczy, propriocepcja i narząd przedsionkowy).
• Następnie zwiększona uwaga na kontrolę postawy i wzroku może uruchomić błędne koło niepewności postawy i chodu, napięcia, lęku i zachowań unikających.

Czynniki predysponujące

• Ostry zespół przedsionkowy
  • tj. uporczywe zawroty głowy z oczopląsem spontanicznym i zwykle nudności, wymioty, skłonność do upadków i nietolerancja ruchu
• Zapalenie nerwu przedsionkowego
• Łagodne napadowe pozycyjne zawroty głowy: (BPLS)
• Migrena przedsionkowa
• Łagodny uraz czaszki
• Napady lęku

ICD-10

• H81.9 Zaburzenia układu przedsionkowego, nieokreślone
  • zespół zawrotów głowy BNO.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Do rozpoznania PPPD muszą być spełnione wszystkie kryteria:¹

1. Zawroty głowy (nie układowe zawroty głowy) lub niestabilność postawy/głowy są odczuwane przez co najmniej 3 miesiące przez większość dni:
   1. Objawy utrzymują się przez długi czas (godziny), ale ich nasilenie może być różne.
   2. Objawy nie muszą być ciągłe przez cały dzień.
2. Uporczywe objawy występują bez konkretnego czynnika wyzwalającego, ale mogą być nasilone przez 3 czynniki:
   1. wyprostowana postawa
   2. aktywny lub pasywny ruch ciała bez odniesienia do określonego kierunku lub pozycji
   3. ekspozycja na ruchome bodźce wizualne lub złożone wzory wizualne.
3. Zaburzenie to jest spowodowane np. epizodem zawrotów głowy, niestabilności postawy/chodu lub problemów z równowagą. np. ostre, epizodyczne lub przewlekłe zespoły przedsionkowe, inne zaburzenia neurologiczne lub zdrowotne albo psychologiczne czynniki stresowe.
   1. Jeśli przyczyna wyzwalająca jest ostra lub polega na zaburzeniu epizodycznym, to w miarę postępu objawy stają się przewlekłe, jak opisano w punkcie 1.
   2. Jeśli przyczyną wyzwalającą jest przewlekły zespół chorobowy, objawy mogą rozwijać się powoli i stopniowo narastać.
4. Objawy prowadzą do znacznego dyskomfortu i ograniczeń funkcjonalnych.
5. Objawów nie można lepiej wyjaśnić żadną inną diagnozą.

Diagnostyka różnicowa

• Inne zespoły przedsionkowe
  • westybulopatia obustronna
  • pozycyjne zawroty głowy
  • choroba Menière'a
  • zespół Mal-de débarquement (uporczywa niestabilność postawy/chodu po podróżach morskich)
• Choroby neurologiczne
  • migrena
  • zwyrodnienie móżdżku
  • encefalopatia naczyniowa
  • parkinsonizm
  • drżenie ortostatyczne
• Działania niepożądane leków
• Niedociśnienie ortostatyczne
• Przedsionkowy nerwiak osłonkowy
• Choroba serca
• Choroby z niedoboru
  • niedobór witaminy B12- lub niedobór żelaza

Wywiad lekarski

• Typowo uporczywe, zmienne zawroty głowy, które nasilają się przy przyjęciu wyprostowanej postawy ciała, aktywnym lub pasywnym ruchu ciała i ekspozycji na złożone bodźce wzrokowe (patrz rozdział Kryteria diagnostyczne).
• Wcześniej zwykle epizod wyzwalający z ostrymi zawrotami głowy
• Jeśli objawy utrzymują się, mogą rozwinąć się objawy towarzyszące, takie jak zaburzenia widzenia, zmęczenie, problemy poznawcze oraz nudności.
• Pacjenci mogą mieć uczucie spadania bez obiektywnego wykrycia nierównowagi.

Badanie przedmiotowe

• Badanie kliniczne i neurologiczne w większości przypadków bez zastrzeżeń.
• Czasami nieprawidłowe wyniki badania przedsionkowego
  • patologiczny test impulsowy głowy (test HINTS)
  • jednostronny spontaniczny oczopląs
  • oczopląs pozycyjny
  • patologiczny test kaloryczny
  • upadek lub przechylenie się na chorą stronę podczas stania lub chodzenia z zamkniętymi oczami

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Diagnostyka na podstawie podejrzenia klinicznego i w celu wykluczenia diagnostyki różnicowej
• Ciśnienie tętnicze mierzone w pozycji siedzącej i stojącej
• Hb, ferrytyna, witamina B12

Diagnostyka specjalistyczna

• W razie potrzeby audiogram

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Do diagnostyki
• Do rehabilitacji przedsionkowej

Terapia

Cele terapii

• Leczenie, ewentualnie łagodzenie objawów zawrotów głowy
• Poprawa jakości życia

Ogólne informacje o terapii

• Leczenie polega na:
  • kompleksowej edukacji na temat choroby
  • rehabilitacji przedsionkowej
  • oraz, w razie potrzeby, terapii poznawczo-behawioralnej.
• Ważne punkty w rozmowie z pacjentami:
  • szacunek
    • akceptacja dolegliwości i ograniczeń funkcjonalnych pacjenta
  • refleksja
    • rozmowa z pacjentami na temat ich dolegliwości i ich skutków w życiu codziennym.
    • uzyskanie perspektywy pacjenta, poznanie jego myśli i obaw.
  • reatrybucja i rehabilitacja
    • Edukacja pacjentów, że zawroty głowy to dobrze znana i powszechna dolegliwość oraz że istnieją jasne kryteria diagnostyczne.
    • Objaśnienie tła i mechanizmu etiologicznego. Jest to zaburzenie czynnościowe, a nie choroba psychologiczna czy czysto somatyczna.
    • rozmowa o możliwościach leczenia i rokowaniach
• Rehabilitacji przedsionkowa może prowadzić do znacznej poprawy.
• Dla niektórych pacjentów pomocna jest terapia poznawczo-behawioralna jako uzupełnienie rehabilitacji przedsionkowej.⁴

Zalecenia dla pacjentów

• W razie potrzeby samodzielnie prowadzenie rehabilitacji przedsionkowej.

Farmakoterapia

• Brak skutecznych opcji leczenia farmakologicznego
• Uważa się, że leki przeciwwymiotne lub leki na chorobę lokomocyjną przedłużają czas trwania objawów poprzez utrzymanie kompensacji.
• Według niektórych badań (brak RCT), niskie dawki SSRI lub SNRI mogą mieć pozytywny wpływ, nawet jeśli nie ma współistniejącej choroby psychicznej.⁵
  • Mechanizm działania po 8–12 tygodniach leczenia

Inne terapie

Rehabilitacja przedsionkowa

• Rehabilitacja przedsionkowa opiera się na ćwiczeniach.⁶
• Ćwiczenia polegają na ruchach oczu, głowy i ciała, a ich celem jest przeciwdziałanie uczuciu zawrotów głowy i braku równowagi.
• Ćwiczenia rozpoczyna się ostrożnie, a następnie powoli zwiększa się ich intensywność. Zaleca się codzienne wdrażanie przez okres 6–12 tygodni.
• Niektórzy pacjenci robią to samodzielnie lub z pomocą fizjoterapeutów.
• W badaniu przeprowadzonym w gabinetach lekarzy rodzinnych internetowa terapia rehabilitacji przedsionkowej, ewentualnie z uzupełniającą fizjoterapią, prowadziła do istotnie lepszego złagodzenia objawów po 3 i po 6 miesiącach niż terapia konwencjonalna.⁷

Ćwiczenia

• Ruchy głowy
  • pochylenie się do tyłu i do przodu
  • zginanie się na boki od ramienia do ramienia
  • obracanie głowy na jedną ze stron
  • wykonywanie z oczami otwartymi i z oczami zamkniętymi
  • wykonywanie w stanie spoczynku i w ruchu.
•  Ruchy gałek ocznych
  • podczas poruszania ciałem utrzymanie wzroku w różnych kierunkach.
• Przetaczanie ciała z boku na bok w pozycji leżącej
• W pozycji siedzącej pochylanie głowy w kierunku podłogi.
• Uniesienie się z pozycji leżącej do stojącej.
• Stanie ze złączonymi nogami.
• Stanie na jednej nodze.
• Stanie z czubkiem stopy przy pięcie.
• Chodzenie w kółko po nierównym podłożu, połączone z ćwiczeniami utrwalającymi głowę i wzrok.

Zapobieganie

• Odpowiednie leczenie ostrych zawrotów głowy i wczesne wdrożenie terapii rehabilitacji przedsionkowej prawdopodobnie zapobiegnie rozwojowi PPPD.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Objawy często rozwijają się po ostrym epizodzie zawrotów głowy (np. zapalenie nerwu przedsionkowego, pozycyjne zawroty głowy, migrena, choroba Meniere'a).
• Również epizodyczne zawroty głowy lub przewlekłe choroby z towarzyszącymi zawrotami głowy mogą również prowadzić do PPPD.

Powikłania

• Uporczywe objawy zawrotów głowy mogą być bardzo niepokojące i obniżać jakość życia.
• Zwiększone ryzyko rozwoju nerwicy lękowej i/lub objawów depresyjnych.

Rokowanie

• Dobre rokowanie przy odpowiednim leczeniu
• Czasami objawy stają się przewlekłe

Dalsze postępowanie

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• Podejście indywidualne
• Obserwacja jest ważna dla wsparcia terapii rehabilitacyjnej i wzmocnienia motywacji do niej.
• Dostarczenie pisemnej informacji dla pacjenta na temat choroby.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Znany obraz kliniczny z własnymi kryteriami diagnostycznymi
• Zawroty głowy są niegroźne, mogą być skutecznie leczone, a rokowanie jest dobre.

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Przewlekłe posturalno-percepcyjne zawroty głowy

Autorzy

• Marlies Karsch-Völk, dr n. med., specjalistka ds. medycyny ogólnej, Monachium