Informacje ogólne

Definicja

• Obecność kamieni w pęcherzu moczowym
• Wyróżnić można kamicę pierwotną i wtórną.
  • kamica pierwotna: kamienie powstają bezpośrednio w pęcherzu moczowym w wyniku krystalizacji i agregacji kryształów z moczu.
  • kamica wtórna: złogi, które powstały w nerce lub moczowodzie, a następnie przedostały się do pęcherza moczowego.¹
• Obecność kamieni w górnych drogach moczowych (kamica moczowa) nie jest warunkiem koniecznym do powstania kamieni w pęcherzu moczowym.²

Częstość występowania

• W krajach uprzemysłowionych kamica pęcherza moczowego występuje najczęściej u mężczyzn po 50. roku życia z zaburzeniami odpływu moczu (powiększenie gruczołu krokowego, zwężenie cewki moczowej).²
• 3% wszystkich kamieni moczowych tworzy się w pęcherzu i cewce moczowej.¹
• Z powodu niedożywienia w krajach rozwijających się (zwłaszcza w Afryce Północnej, na Bliskim i Dalekim Wschodzie)³, kamica pęcherza moczowego jest częstsza u dzieci, a chłopcy chorują częściej niż dziewczynki.²

Etiologia i patogeneza

• Jeśli minerały i sole nie mogą całkowicie rozpuścić się w moczu, ulegają krystalizacji, początkowo tworząc niewielkie grudki, które z czasem w sprzyjających warunkach mogą przekształcić się w większe złogi.
• Kamica pęcherza moczowego jest głównie spowodowana zaburzeniami opróżniania pęcherza moczowego.
• Stany predysponujące do kamicy pęcherza moczowego: 
  • wady wrodzone układu moczowego (niedrożność podpęcherzowa) - mogą prowadzić do poważnego zwężenia cewki moczowej
  • rozrost gruczołu krokowego
  • powikłania po zabiegach, w tym operacjach prostaty (zwłóknienie/stwardnienie szyi pęcherza moczowego)⁴
  • pęcherz neurogenny, szczególnie po urazach rdzenia kręgowego^5-10 lub w przypadku chorób neurodegeneracyjnych
  • ciała obce w pęcherzu moczowym^11-12
  • przewlekłe cewnikowanie¹³
• Zalegający mocz zwiększa ryzyko tworzenia się kamieni w pęcherzu moczowym.
• Na skład kamieni pęcherza moczowego wpływa pH i ciężar właściwy moczu.¹⁴
  • większość kamieni pęcherza moczowego składa się ze szczawianu wapnia (ok. 80%).¹⁵
  • kamienie struwitowe („infekcyjne”) mogą powstawać w wyniku częstych bakteryjnych zakażeń pęcherza moczowego.
  • kamienie z kwasu moczowego często występują w stanach hiperurykemii.
  • istnieją rzadkie formy kamieni pęcherza moczowego, często w przypadku schorzeń o podłożu genetycznym (złożone z fosforanów wapnia, kamienie ksantynowe i cystynowe).
• Małe kamienie mogą zostać samoistnie wydalone z moczem.
• Mogą powodować krwiomocz z powodu mechanicznego podrażnienia błon śluzowych (hematuria).
• Jeśli kamienie są większe, mogą zablokować ujście cewki moczowej, powodując nieregularny, przerywany wypływ moczu, a nawet zatrzymanie moczu.

Czynniki predysponujące

• Częste zakażenia układu moczowego
• Rozrost gruczołu krokowego
• Wady wrodzone układu moczowego
• Hiperurykemia
• Niewystarczające spożycie płynów
• Zaburzenia opróżniania pęcherza moczowego, np. w przypadku pęcherza neurogennego

ICD-10

• N21.0 Kamica pęcherza moczowego

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Podejrzenie na podstawie objawów klinicznych
• Potwierdzenie za pomocą diagnostyki obrazowej (USG, RTG, TK) lub cystoskopii

Diagnostyka różnicowa

• Uchyłek pęcherza moczowego
• Bakteryjne zapalenie pęcherza moczowego
• Zwężenia cewki moczowej
  • pozapalne
  • pourazowe 
  • pooperacyjne po przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego
  • po radioterapii
• Rak pęcherza moczowego
• Pęcherz neurogenny
• Polip w pęcherzu moczowym

Wywiad lekarski

• Kamica pęcherza moczowego może przebiegać całkowicie bezobjawowo.
• Objawy, jeśli występują, mogą obejmować:
  • ból
  • problemy z oddawaniem moczu
  • częste nagłe parcie na mocz z niewielką ilością wydalanego moczu
  • krwiomocz
  • trudności w oddawaniu moczu, możliwe nagłe przerwanie mikcji
  • uczucie ciała obcego
  • podrażnienie błon śluzowych
  • zatrzymanie moczu
• W wywiadzie: wcześniejsze operacje, urazy, choroby dróg moczowych

Badanie fizykalne

• Brak jest typowych objawów klinicznych, które potwierdzałyby rozpoznanie; w badaniu przedmiotowym należy ocenić jamę brzuszną, aby zidentyfikować inne przyczyny dolegliwości.
  • rozrost gruczołu krokowego można wykryć poprzez badanie per rectum. 

Badania dodatkowe w gabinecie lekarza rodzinnego

• Badanie mikroskopowe moczu
  • może wykazać krwiomocz i krystalurię, bakteriurię lub ropomocz.
• Badanie bakteriologiczne moczu
  • może wykazać wzrost bakterii.
• Badania RTG są w stanie uwidocznić jedynie kamienie nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich.
  
  • w Europie ponad 50% kamieni pęcherza moczowego nie jest widocznych na zdjęciach przeglądowych.¹⁶
• USG
  • wykrywa kamicę pęcherza moczowego.
  • przydatne w celu określenia objętości moczu zalegającego po mikcji

U specjalisty

Diagnostyka obrazowa

• Badanie RTG z użyciem cieniującego środka kontrastowego (urografia)
  • może ujawnić kamicę pęcherza moczowego.
  • podczas badania można wykryć inne nieprawidłowości pęcherza moczowego, takie jak np. uchyłki.
• TK
  • badanie z wyboru, niezwykle czuła i specyficzna metoda wykrywania kamieni w dowolnym miejscu układu moczowego

Endoskopia

• Cystoskopia może określić liczbę, rozmiar i lokalizację kamieni.
  • można wykluczyć inne przyczyny zatrzymania moczu.
  • małe kamienie pęcherza moczowego często można usunąć podczas cystoskopii.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Podejrzenie kamicy pęcherza moczowego

Lista kontrolna przy skierowaniu

Leczenie

Cele leczenia

• Całkowite usunięcie kamieni z pęcherza moczowego
• Środki profilaktyczne zapobiegające powstawaniu kolejnych kamieni

Ogólne informacje o leczeniu

• Małe kamienie są zwykle wypłukiwane samoistnie. Można to osiągnąć poprzez zwiększenie ilości wypijanych płynów.

Leczenie farmakologiczne

• Leki z grupy alfa-blokerów (np. tamsulozyna) mogą być pomocne w wydalaniu kamieni, ale leczenie nimi nie jest rutynowo zalecane (brak rejestracji w leczeniu kamicy).
• Kamienie kwasu moczowego można rozpuścić poprzez podniesienie wartości pH moczu (alkalizacja moczu).
• Allopurynol może obniżać poziom kwasu moczowego w przypadku kamicy moczanowej.
• W razie potrzeby doraźnie środki przeciwbólowe i w przypadku wtórnej infekcji antybiotyki

Leczenie chirurgiczne

• Kamienie pęcherza moczowego mogą być usuwane za pomocą litotrypsji endoskopowej lub poprzez operacyjne usunięcie kamieni (cystolitotomia - sectio alta).
• Wybór metody zależy od wielkości kamieni i współistniejących chorób.¹⁷
• Otwarta operacja, cystolitotomia
  • kamień jest usuwany w całości.
  • otwarta cystolitotomia może być wskazana, jeśli kamień jest wyjątkowo duży (>4 cm) lub jeśli próba litotrypsji przezcewkowej nie powiodła się.
  • jeśli jednocześnie planowane jest chirurgiczne leczenie rozrostu gruczołu krokowego.
  • u dzieci metodą z wyboru jest otwarte usunięcie kamienia¹⁸, zwłaszcza, gdy wymagana jest jednoczesna korekta wady anatomicznej.
  • alternatywą są przezskórne zabiegi chirurgiczne.¹⁹
• Endoskopowa litotrypsja 
  • kamienie są usuwane endoskopowo przez cewkę moczową lub wcześniej zmniejszane za pomocą procedur mechanicznych, elektrohydraulicznych lub elektromechanicznych.

Inne procedury

• Litotrypsja falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo (ESWL) może być stosowana w celu zmniejszenia rozmiaru kamieni pęcherza moczowego, a następnie ich wydalenia.^20-21

Profilaktyka

• Należy leczyć choroby podstawowe leżące u podłoża kamicy
• W przypadku wtórnej kamicy pęcherza moczowego, stosuje się taką samą profilaktykę trzeciorzędową, jak w przypadku kamicy moczowej
• Pomocne może być przeprowadzenie biochemicznej analizy składu kamienia, aby można było leczyć wszelkie zmiany metaboliczne
• Należy pić dużo płynów!
• Cewnikowanie przerywane w celu uniknięcia przewlekłego podrażnienia pęcherza moczowego

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Często przebieg bezobjawowy 

Powikłania

• Podczas zabiegów endoskopowych istnieje ryzyko perforacji pęcherza moczowego, nasilonego krwawienia, wtórnego zakażenia oraz utrudnionego gojenia rany pooperacyjnej.
• Zakażenia układu moczowego
• Kamica pęcherza moczowego wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia raka pęcherza moczowego.

Rokowanie

• Mogą pojawić się nawroty, zwłaszcza w przypadku niewyeliminowania przyczyny wyjściowej

Dalsze postępowanie

• Zaleca się regularne badania kontrolne - monitorowanie nawrotu kamicy

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Kamica pęcherza moczowego

Ilustracje

Pęcherz moczowy z widocznym kamieniem w badaniu USG (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

Źródła

Piśmiennictwo

1. Fisang C, Anding R, Müller SC, Latz S, Laube N: Urolithiasis—an interdisciplinary diagnostic, therapeutic and secondary preventive challenge. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 83–91. www.aerzteblatt.de
2. Basler J. Bladder stones. Medscape, last updated 2020. emedicine.medscape.com
3. Ali SH, Rifat UN. Etiological and clinical patterns of childhood urolithiasis in Iraq. Pediatr Nephrol 2005; 20:1453. PubMed
4. DeFoor W, Minevich E, Reddy P et al. Bladder calculi after augmentation cystoplasty: Risk factors and prevention strategies. J Urol 2004; 172: 1964. PubMed
5. Bartel P, Krebs J, Wöllner J, Göcking K, Pannek J. Bladder stones in patients with spinal cord injury: a long-term study. Spinal Cord. Apr 2014;52(4):295-7. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
6. DeVivo MJ, Fine PR,Cutter GR et al. The risk of bladder calculi in patients with spinal cord injuries. Arch Int Med 1985; 145: 428. www.ncbi.nlm.nih.gov
7. Hall MK, Hackler RH, Zampieri TA et al. Renal calculi in spinal cord-injured patient: Association with reflux, bladder stones, and foley catheter drainage. Urology 1989; 34: 126. PubMed
8. Favazza T, Midha M, Martin J et al. Factors influencing bladder stone formation in patients with spinal cord injury. J Spinal Cord Med 2004; 27: 252. PubMed
9. Hansen RB, Biering-Sørensen F, Kristensen JK. Urinary calculi following spinal cord injury. Scand J Urol Nephrol 2007; 41(2): 115. PubMed
10. Ku JH, Jung TY, Lee JK et al. Risk factors for urinary stone formation in men with spinal cord injury: A 17 year follow-up study. BJU Int 2006; 97: 790. PubMed
11. Rafique M. Vesical calculus formation on permanent sutures. J Coll Physicians Surg Pak 2005; 15: 373. PubMed
12. Huang WC, Yang JM. Sonographic appearance of a bladder calculus secondary to a suture from a bladder neck suspension. J Ultrasound Med 2002; 21: 1303. PubMed
13. Kohler Ockmore J, Feneley RCL. Long-term catheterization of the bladder: Prevalence and morbidity. Br J Urol 1996; 77: 347. PubMed
14. Schwartz BF, Stoller ML. The vesical calculus. Urol Clin North Am 2000; May27(2): 333. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
15. Hammad FT, Kaya M, Kazim E. Bladder calculi: did the clinical picture change?. Urology. Jun 2006;67(6):1154-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
16. Linsenmeyer MA, Linsenmeyer TA. Accuracy of bladder stone detection using abdominal X-ray after spinal cord injury. J Sinal Cord Med 2004; 27(5): 438. www.ncbi.nlm.nih.gov
17. Sofer M, Kaver I, Greenstein A. Refinements in treatment of large bladder calculi: simultaneous percutaneous suprapubic and transurethral cystolithotripsy. Urology 2004; 64: 651. PubMed
18. Papatsoris AG, Varkarakis I, Dellis A, et al. Bladder lithiasis: from open surdgery to lithotripsy. Urol Res 2006; 34: 163. PubMed
19. Salah MA, Holman E, Khan AM, et al. Percutaneous cystolithotomy for pediatric endemic bladder stone: experience with 155 cases from 2 developing countries. J Pediatr Surg 2005; 40: 1628. PubMed
20. Delakas D, Daskalopoulos G, Cranidis A. Experience with the Dornier liptotriptor MPL 9000-X for the treatment of vesical lithiasis. Int Urol Nephrol 1998; 30: 703. PubMed
21. Kojima Y, Yoshimura M, Hayashi Y, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy for vesical lithiasis. Urol Int 1998; 61:35. PubMed

Autorzy

• Natalia Jagiełła, redaktor
• Anna Pachołek, Dr n. med., w trakcie specjalizacji z medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
• Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
• Monika Lenz