Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zespół niespokojnych nóg:

1. przymus wykonywania ruchów nogami, któremu często towarzyszy dyskomfort
2. początek przy braku aktywności, w trakcie leżenia lub siedzenia
3. poprawa w ruchu, takim jak bieganie, chodzenie czy przeciąganie się
4. objawy (lub ich pogorszenie) tylko wieczorem lub w nocy.

Klasyfikacja zgodnie z przebiegiem klinicznym

• Przewlekło-uporczywe: występowanie co najmniej 2 razy w tygodniu w ciągu ostatniego roku.
• Nieciągłe/sporadyczne: występowanie rzadziej niż 2 razy w tygodniu w ciągu ostatniego roku, łącznie co najmniej 5 zdarzeń w ciągu życia.

Częstość występowania

• Częsta choroba neurologiczna (częstotliwość występowania porównywalna z migreną).¹
• Chorobowość
• częstość występowania w ciągu całego życia około 5–10%.
• Wiek
  • Zespół niespokojnych nóg o wczesnym początku: początek przed 30. lub 45. rokiem życia wskazuje na występowanie w rodzinie i łagodniejszy przebieg, przynajmniej na początku.
  • zespół niespokojnych nóg o późnym początku: po 45. roku życia
• Choroba może pojawić się w każdym wieku.
• Zapadalność rośnie wraz z wiekiem.²
• objawy u około 1% populacji dzieci
• Płeć
• stosunek liczby kobiet do mężczyzn: około 2:1
• u kobiet ryzyko rośnie wraz z liczbą porodów.
• Występowanie w rodzinie
• 3 do 4 razy częstsze wśród krewnych 1. stopnia niż w standardowej populacji.

Znaczenie dla praktyki lekarskiej POZ

• Jedna z najczęstszych chorób neurologicznych.
• Jednak jako niedostatecznie zdiagnozowana w podstawowej opiece zdrowotnej często nie jest odpowiednio leczona.
• Istotnym powodem konsultacji często są problemy z zasypianiem i wysypianiem się.
• często błędnie interpretowana jako niespecyficzne „zaburzenie snu”.
• Wpływ choroby na jakość życia może być porównywalny z ciężkimi chorobami przewlekłymi.

Etiologia i patogeneza

• Etiologia i patofizjologia RLS nie są jasne; jest to choroba wieloczynnikowa.
• Jako patomechanizmy dyskutowane są:
• zaburzenia czynnościowe metabolizmu żelaza
• zaburzenia gospodarki dopaminowej i endogennego układu opioidowego
• hipoksja tkankowa.
• Predyspozycja genetyczna występuje u około połowy pacjentów.³
• Dotychczas nie opisano zmian strukturalnych OUN.
• Obecna koncepcja choroby zakłada, że RLS rozwija się w wyniku interakcji pomiędzy czynnikami genetycznymi i socjoekonomicznymi, czynnikami środowiskowymi i chorobami współistniejącymi.
• Nie należy zatem dłużej stosować powszechnego wcześniej rozróżnienia między pierwotnym i wtórnym RLS.
• Termin wtórnego RLS został zastąpiony przez „współistniejący RLS”; wynikającą z tego praktyczną konsekwencją jest – jeśli to możliwe – leczenie czynników towarzyszących.

Czynniki współistniejące

• Bardzo prawdopodobne czynniki:
  • Żelazo jest niezbędne do produkcji dopaminy, a u pacjentów z RLS stwierdza się obniżone stężenie żelaza w mózgu.^4-6
  • RLS występuje częściej we wszystkich znanych grupach ryzyka niedoboru żelaza.
  • dziewięciokrotnie wyższa chorobowość RLS przy niedokrwistości z niedoboru żelaza
  • cięższe objawy RLS u pacjentów z niedoborem żelaza
  • Nawet 60% spośród pacjentów dializowanych cierpi na RLS.
  • Na schorzenie cierpi do 20% kobiet w ciąży, zwłaszcza w III trymestrze.
  • Pacjenci z polineuropatia czuciową czesto skarżą sie na objawy RLS.
• niedobór żelaza⁷
• niewydolność nerek⁷
• ciąża⁸
• polineuropatia.
• Opisano również związki z taki chorobami, jak:
• cukrzyca
• niedobór witamin (witamina B12/ kwas foliowy)
• reumatoidalne zapalenie stawów
• celiakia
• zapalne choroby jelit
• nadciśnienie tętnicze
• choroby układu krążenia
• migrena
• choroba Parkinsona
• stwardnienie rozsiane
• depresja i zaburzenia lękowe
• palenie tytoniu
• alkohol
• kofeina
• nadwaga
• znieczulenie podpajęczynówkowe.
• Leki, które mogą wywołać lub pogarszać objawy RLS:
  • mirtazapina (do 1/3 pacjentów)
  • citalopram
  • fluoksetyna
  • sertralina
  • paroksetyna
  • haloperidol
  • olanzapina
  • kwetiapina
  • rysperydon
  • lit
  • fenytoina
  • etosuksymid
  • symwastatyna
  • interferon alfa
  • kofeina
  • L-tyroksyna
• leki przeciwdepresyjne
• leki psychiatryczne
• leki przeciwpadaczkowe
• inne substancje.

Okresowe ruchy nóg podczas snu

• U większości pacjentów z RLS (około 80%)  występują okresowe ruchy nóg podczas snu (Periodic Limb Movement in Sleep, PLMS).⁹
• W pojedynczych przypadkach choroba może dotyczyć również kończyn górnych.
• Wykrywanie podczas polisomnografii w nawet 80% przypadków
• Mogą one wystąpić również bez RLS.
• Chodzi o krótkie, stereotypowe i powtarzane ruchy.
• rytmiczne prostowanie dużego palca u nogi i zginanie grzbietowe stawu skokowego z ugięciem kolana lub biodra lub bez.
• Okresowość ruchów, zazwyczaj powtórzenia co 20–30 sekund z czasem trwania około 0,5–1 s.
• PLMS może prowadzić do wybudzania się lub uniemożliwiać głębsze fazy snu.
• PLMS może być również związany z nocnymi wzrostami ciśnienia tętniczego i zwiększoną zmiennością rytmu serca.
• U dorosłych za patologiczne uznaje się więcej niż 15 zdarzeń PLMS/h (u dzieci więcej niż 5).

ICD-10

• G25.81 Zespół niespokojnych nóg
• O26.8 Inne określone stany związane z ciążą
• w tym zespół niespokojnych nóg w ciąży

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• RLS może być diagnozowany nie tylko przez neurologów, ale także przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.
• Rozpoznanie stawiane jest klinicznie i opiera się na wypowiedziach pacjentów; wszystkie pięć zasadniczych kryteriów diagnostycznych musi zostać spełnionych:

 

1. Przymus poruszania nogami, zwykle towarzyszący lub wywołany przez uczucie dyskomfortu lub niepokoju w nogach.
2. Przymus poruszania nogami i towarzyszący mu dyskomfort zaczyna się lub nasila podczas odpoczynku lub bezczynności, np. leżenia lub siedzenia.
3. Przymus poruszania nogami i dyskomfort łagodzony jest częściowo lub nawet całkowicie w ruchu takim jak bieganie, chodzenie czy rozciąganie, przynajmniej tak długo, jak długo trwa ruch.
4. Przymus poruszania nogami i dyskomfort w spoczynku lub podczas bezczynności występują lub nasilają się wyłącznie wieczorem lub w nocy.
5. Obecność powyższych cech nie może być wytłumaczona objawami innego rozpoznania medycznego lub stanu behawioralnego (np. ból mięśni, zator żylny, obrzęk nóg, zapalenie stawów, skurcze nóg, dyskomfort pozycyjny, nawykowe stukanie stopami).

• Kryteriami pomocniczymi są¹⁰:
• okresowe ruchy nóg podczas snu (PLMS)
• odpowiedź na substancje dopaminergiczne
• stosunkowo niskie uczucie senności w dzień w stosunku do skróconego czasu snu
• przypadki choroby w rodzinie.

Diagnostyka różnicowa

• Możliwym rozpoznaniem różnicowym są¹⁰:
• polineuropatia
• nocne skurcze łydek
• PAD
• przewlekła niewydolność żylna
• zespoły korzonkowe
• chromanie neurogenne
• ból mięśni
• fibromialgia
• choroby tikowe
• akatyzja (połączenie niespokojnych ruchów – zwłaszcza nóg – w połączeniu z wewnętrznym niepokojem, bez odczuwania dyskomfortu)
• ADHD (przymus poruszania się z wewnętrznym niepokojem, bez dolegliwości czuciowych)
• zaburzenia czynności ruchowych wywołane przez leki.

Wywiad

• Decydujące znaczenie dla rozpoznania ma wywiad.
• Rodzaj dolegliwości
• przymus ruchu, niepokój
• dyskomfort odczuwany w nogach (lub rękach)
• Czasowe pojawianie się dolegliwości
• w spoczynku
• wieczorem i w nocy.
• Lokalizacja dolegliwości
• obustronnie, jednostronnie lub zmiennie
• „głęboko” w mięśniach łydek lub ud.
• Ulga
• natychmiastowa poprawa w ruchu 
• W razie wieloletniego przebiegu choroby i nasilonych objawów uczucie ulgi może być słabsze.
• Przebieg czasowy
• na początku choroby okresy bezobjawowe, czasem trwające tygodnie lub miesiące
• często przewlekle postępująca
• w przebiegu lekkim często o charakterze nieciągłym lub spontanicznie remitującym na lata.
• Skutki
  • możliwa senność w ciągu dnia, niezbyt nasilona w stosunku do zaburzeń snu
• zaburzenia snu, budzenie się w nocy
• ograniczenia społeczne i zawodowe (np. udział w koncertach, kongresach, długich podróżach itp.)
• depresja/niepokój.
• Wywiad rodzinny.
• Choroby wcześniejsze i współistniejące.
• Leki.

Badanie przedmiotowe

• Bez zmian w badaniu przedmiotowym.

Różnicowanie

• Dyskomfort odczuwany w nogach występuje również w przebiegu innych chorób, ale ich rozgraniczenie jest klinicznie łatwe.
• choroba tętnic obwodowych: bóle wywołane ruchem
• przewlekła niewydolność żylna: dolegliwości zależne od pozycji, narastają podczas stania
• polineuropatia: bóle niezależne od ruchu i pozycji
• Nierzadko RLS występuje razem z polineuropatią; w rozgraniczeniu pomaga proste pytanie: „Jaka część dyskomfortu ustępuje w ruchu, a jaka pozostaje?”

Ocena stopnia ciężkości

• Stopień ciężkości choroby można ocenić przy pomocy skali opracowanej przez International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLS).¹¹
• Zastosowanie jest uzasadnione jedynie do ilościowej charakterystyki objawów u już zdiagnozowanych pacjentów z RLS.
• Patrz Kwestionariusz oceny IRLS dotyczący zespołu niespokojnych nóg.¹¹
• Kwestionariusz obejmuje 10 pytań, przy czym każdej odpowiedzi przypisano od 0 do 4 punktów w zależności od nasilenia dolegliwości, a więc łącznie maksymalnie 40 punktów.
• Wynikiem jest klasyfikacja stopnia nasilenia:
• brak RLS (0 punktów)
• lekki RLS (1–10 punktów)
• umiarkowany RLS (11–20 punktów)
• ciężki RLS (21–30 punktów)
• bardzo ciężki RLS (31–40 punktów)
• Klasyfikacja ciężkości ma również znaczenie dla wskazań do farmakoterapii (patrz niżej).

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Badania laboratoryjne

• Morfologia: Hb.
• Gospodarka żekazowa: ferrytyna, wysycenie transferyny żelazem
• Morfologię krwi i gospodarkę żelazem należy badać przy rozpoznaniu/rozpoczęciu leczenia oraz w przypadku pogorszenia się stanu w przebiegu choroby.
• Kreatynina, eGFR.
• Elektrolity.
• Parametry czynności wątroby.
• TSH.
• Glukoza, HbA1c.
• Witamina B12/ kwas foliowy.

Diagnostyka specjalistyczna

Polisomnografia z elektromiografią

• Polisomnografia nie jest ani konieczna, ani wystarczająca do rozpoznania RLS.
• Obecnie jest to jednak jedyne badanie, które pozwala na dokładne wykrycie oraz ilościową charakterystykę okresowych ruchów nóg (PLMS) podczas snu.
• Jest uzasadniona, jeżeli mają zostać wykluczone związane ze snem zaburzenia oddychania.

Badanie elektrofizjologiczne

• W przypadku podejrzenia neuropatii.

Wskazania do wystawienia skierowania

• Ze skierowania można zrezygnować w przypadku:
• wyraźnych objawów
• braku rozpoznania różnicowego
• pomyślnego leczenia wstępnego.
• Skierowanie należy wystawić w przypadku:^, 
• niejasnych objawów, trudności z rozgraniczeniem od chorób współistniejących (np. polineuropatii)
• augmentacji (intensyfikacja dolegliwości pod wpływem leków dopaminergicznych)
• ciężkiego RLS.

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie objawów.

Ogólne informacje o leczeniu

• Konieczność leczenia zależy od stopnia uciążliwości dolegliwości, zwłaszcza od stopnia nasilenia przymusu poruszania się i zaburzeń snu.
• Elementami leczenia są:
  • suplementacja w przypadku niedoboru żelaza
  • substancje dopaminergiczne (agoniści dopaminy i lewodopa/benserazyd)
  • leki przeciwdrgawkowe
  • opioidy
• środki ogólne
• odstawienie leków wywołujących.
• Wszystkie czynniki i choroby współistniejące należy diagnozować i leczyć we wczesnym stadium.

Środki ogólne

• Higiena snu.
• Regularny tryb życia.
• Aktywność fizyczna.
• Ćwiczenia rozciągające.
• Masaże.
• Gorące lub zimne kąpiele.
• Unikanie alkoholu, kofeiny i nikotyny.

Odstawienie leków wywołujących

• Wiele leków jest powiązanych z pierwszym wystąpieniem lub pogorszeniem przebiegu RLS (patrz wyżej).
• Należy je odstawić, o ile jest to możliwe.
• Odstawienie – szczególnie w przypadku leków przeciwdepresyjnych – jest jednak zalecane tylko wtedy, gdy leczenie nie jest już bezwzględnie konieczne i istnieje pewny związek czasowy z wystąpieniem RLS.

Farmakoterapia

• W ramach leczenia wstępnego zespołu niespokojnych nóg:
• w przypadku lekkiego RLS: doustna suplementacja żelaza
• w przypadku umiarkowanego do ciężkiego RLS lub nietolerancji żelaza podawanego doustnie/ przeciwwskazań: podawanie dożylne karboksymaltozy żelazowej.
• Jeżeli suplementacja żelaza nie przyniosła wystarczających efektów, leczenie RLS należy kontynuować przy zastosowaniu:
• Nieergolinowych agonistów dopaminy (rotygotyna, ropinirol, pramipeksol) jako farmakoterapii pierwszego wyboru lub
• gabapentynoidami (gabapentyna lub pregabalina, stosowane pozarejestracyjnie).
• W przypadku augmentacji lub niepowodzenia leczenia umiarkowanego do ciężkiego RLS przy zastosowaniu ww. farmakoterapii jako leki drugiego wyboru można zastosować oksykodon/ nalokson.
• Jeśli monoterapia agonistą dopaminy nie jest wystarczająca, można zastosować leczenie skojarzone z opioidem lub gabapentynoidem, ale połączenie i dawkowanie należy dobrać do indywidualnego przypadku.

Postępowanie w razie niedoboru żelaza

• Terapeutyczne wyrównanie niedoboru żelaza przybiera w ostatnich latach na znaczeniu.¹²
• Suplementacja żelaza leczy niedobór żelaza w mózgu, jedną z prawdopodobnych głównych przyczyn RLS.⁵
• W analizie Cochrane w zakresie nasilenia RLS wykazano poprawę przy suplementacji żelaza w porównaniu z placebo.¹³
• Wskazania do leczenia przy:
• stężeniu ferrytyny ≤75 mcg/l (<158,3 pmol/l) lub 
• wysyceniu żelazem transferyny ≤20%.
• Początkowo doustne podawanie 325 mg siarczanu żelaza(II) (co odpowiada 65 mg żelaza) plus witamina C 100 mg 2 razy na dobę przez 12 tygodni.
• Zakończenie suplementacji po 12 tygodniach, wznowienie w przypadku pogorszenia stanu klinicznego.
• Ocena kliniczna i kontrolne badania laboratoryjne (ferrytyna, wysycenie żelazem transferyny) po 12 tygodniach leczenia doustnego.
• Podanie dożylne żelaza:
  • nieskuteczność podawania doustnego (brak wzrostu stężenia ferrytyny)
• przeciwwskazania lub nietolerancja (przede wszystkim nudności, zaparcie) w przypadku podawania doustnego
• umiarkowany lub ciężki RLS
• karboksymaltoza żelazowa do 1000 mg dożylnie przez 15 minut.

Leki dopaminergiczne

• Leki dopaminergiczne sa leczeniem pierwszego wyboru i odznaczają się dużą skutecznością.^14-17
• Leczenie należy zaczynać należy od najmniejszej dawki.
• Leczenie ciągłe lub przerywane.
• W okresach poprawy możliwe odstawienie leków.
• Działania niepożądane agonistów dopaminy występujące szczególnie często w ciągu pierwszych tygodni to
  nudności, oszołomienie, zaburzenia ortostatyczne.

Agoniści dopaminy

• Pochodne nieergolinowe stanowią farmakoterapię pierwszego wyboru.
  • ropinirol - początkowo 0,25 mg/dobę 1-3 godziny przed snem,  następnie w zależności od  objawów i tolerancji zwiększenie dawki o 0,25 mg co 2-3 dni do skutecznej dawki docelowej, zwykle do 2 mg/dobę (dawka maksymalna 4 mg/dobę)
  • pramipeksol (w postaci dichlorowodorku pramipeksolu) – 1 × dz. 2–3 h przed snem; dawkę początkową 0,125 mg/d można zwiększać o 0,125 mg/d nie częściej niż co 2–3 dni do skutecznej dawki docelowej, która wynosi zwykle 0,25–0,5 mg/d (tabletka zawierająca 0,088 mg pramipeksolu jest równoważna dawce 0,125 mg dichlorowodorku pramipeksolu)
  • plaster z rotygotyną - początkowo plaster 1 mg/d, można zwiększać dawkę co 5–7 dni o 1 mg/d do 2–3 mg/d (maks. 3 mg/d).

Lewodopa

• Lewodopa/benserazyd są skuteczne, ale w przypadku wyższych dawek  obserwuje się wysoki wskaźnik augmentacji. 
• Lewodopa (z benserazydem) – należy przyjmować 1 × dz. ~1 h przed snem; dawkę początkową 62,5–125 mg/d można zwiększyć do 250 mg/d (maks. 500 mg/d).

Augmentacja jako ważnie działanie niepożądane dopaminergicznych substancji czynnych

• Augmentacja jest najważniejszym działaniem niepożądanym leczenia dopaminergicznego.
• najczęściej przy leczeniu lewodopą, jednak może pojawić się również przy stosowaniu agonistów dopaminy
• Prawdopodobieństwo wystąpienia rośnie z wielkością dawki.
• Objawy augmentacji
• wczesne występowanie objawów RLS w ciągu dnia
• narastająca intensywność objawów w ciągu dnia lub
• rozprzestrzenianie się objawów na inne części ciała (np. ramiona).
• Niskie stężenie ferrytyny jest czynnikiem ryzyka.
• Postępowanie w przypadku augmentacji
• Nie wolno wówczas zwiększać dawki leku, tylko zastąpić go innym.
• w przypadku augmentacji w leczeniu agonistami dopaminy  - zmiana na lek długo działający (np. plaster z rotygotyną), gabapentynoid lub połączenie z opioidem
• W przypadku augmentacji w leczeniu lewodopą należy odstawić lewodopę i zmienić na agonistę dopaminy lub gabapentynoid.

Leki przeciwdrgawkowe

• Alternatywnie (pozarejestracyjnie) można zastosować takie leki, jak:
  • pregabalina - skuteczna w dawce 150 mg/dobę, zwiększenie do 450 mg przyjmowanych w jednej dawce na 1–3 h przed pójściem spać (dostosowanie dawki w przypadku niewydolności nerek)¹⁸
  • gabapentyna dawkę początkową 300 mg/d można zwiększać stopniowo do 600–2400 mg/d (dostosowanie dawki w przypadku niewydolności nerek). ¹⁹
• Stosowanie może być uzasadnione np. u pacjentów z objawami bólowymi lub polineuropatią.

Opioidy

• Oksykodon/ nalokson został zatwierdzony jako lek drugiego wyboru w leczeniu umiarkowanego do bardzo ciężkiego RLS po stwierdzeniu nieskuteczności terapii dopaminergicznej.²⁰
• Dawka początkowa oksykodonu/naloksonu o przedłużonym uwalnianiu wynosi 2 x 5/2,5 mg na dobę, zwiększenie do maks. 2 x 30/15 mg na dobę.
• W przypadku innych opioidów (np. plastry z fentanylem) dane są niewystarczające.

Substancje, których skuteczność nie została jak dotąd potwierdzona

• Kannabinoidy.
• Magnez.
• Benzodiazepiny.

Inne metody leczenia

• Zalecone mogą zostać:
• rdzeniowa stymulacja stałoprądowa
• leczenie promieniowaniem podczerwonym.
• Obecnie niezalecane są:
• kompresja pneumatyczna
• akupunktura
• fitoterapia
• krioterapia
• endowaskularna ablacja laserowa.

Ciąża

• Zasady leczenia w ciąży⁸
  • postępowanie niefarmakologiczne: umiarkowana aktywność sportowa, joga, masaże
  • klonazepam 0,25-1mg, rozpoczzynając od najmniejszej dawki, nie stosować w pierwszym semestrze
  • U ciężarnych należy suplementować żelazo ze względu na częsty niedobór żelaza (zalecane stężenie ferrytyny <75 mcg/L).
  • Jeśli konieczne okaże się leczenie lewodopą, należy zastosować skojarzenie lewodopy i karbidopy (100/25 mg do 200/50 mg o standardowym lub przedłużonym uwalnianiu na noc lub wieczorem).
  • Połączenie lewodopy z benserazydem jest przeciwwskazane ze względu na działanie embriotoksyczne i przenikanie do kości.
  • Nie należy stosować agonistów dopaminy w okresie ciąży i karmienia piersią.
• Uprzednia konsultacja z ginekologiem prowadzącym

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Zaburzenia snu.
• Obniżenie jakości życia.
• PLMS może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem chorób układu krążenia.
• Zwiększone ryzyko depresji.²¹
• Działania niepożądane leków (np. augmentacja w przypadku substancji dopaminergicznych).

Rokowanie

• Często przewlekły, postępujący przebieg choroby
• Zazwyczaj częstotliwość i nasilenie objawów wzrastają w przebiegu choroby.
• Na początku choroby możliwe okresy bezobjawowe trwające czasem tygodnie lub miesiące.
• Lekki RLS często o przebiegu nieciągłym lub spontanicznie remitującym na kilka lat.
• Jeśli choroba pojawia się w starszym wieku, ma tendencję do szybszego postępu.
• U kobiet w ciąży rokowanie jest korzystne, z regresją objawów w pierwszych miesiącach po porodzie w prawie 70% przypadków.
• W większości przypadków odpowiednim leczeniem można znacząco złagodzić dolegliwości.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Zespół niespokojnych nóg