Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zespół po wstrząśnieniu mózgu (powstrząśnieniowy) oznacza utrzymujące się objawy po łagodnym urazie czaszkowo–mózgowym (wstrząśnieniu mózgu).
  
  • Lekkie urazy czaszkowo–mózgowe (Glasgow Coma Scale 15–13) są również nazywane wstrząśnieniem mózgu i stanowią około 90% wszystkich urazów czaszkowo–mózgowych.
  • Chociaż zespół ten zwykle występuje po łagodnym urazie czaszkowo–mózgowym, może również rozwinąć się po umiarkowanym lub ciężkim urazie czaszkowo–mózgowym lub urazie szyjnej części kręgosłupa.
• Zespół objawia się kombinacją objawów somatycznych, poznawczych i afektywnych.
  • Typowe objawy obejmują: ból głowy, wyczerpanie, problemy z koncentracją, zmniejszoną wydajność, zawroty głowy i nudności, które utrzymują się przez tygodnie do miesięcy po zdarzeniu.
  • Zespół powstrząśnieniowy występuje również u dzieci, zwłaszcza po łagodnych urazach głowy, i może mieć wpływ na jakość życia.¹
• Częstość występowania i przyczyny zespołu powstrząśnieniowego są kontrowersyjne i nie zostały jeszcze ostatecznie wyjaśnione.
  • Omówiono zarówno czynniki somatyczne, jak i psychologiczne w rozwoju zespołu.
  • Należy go odróżniać od następstw urazu po poważnym urazie czaszkowo–mózgowym.
• Chociaż etiologia jest kontrowersyjna, zgodnie z definicją WHO jest to schorzenie powszechne, które stanowi obciążenie dla osób nim dotkniętych.²
  • Nie należy lekceważyć choroby o potencjalnie złożonym mechanizmie i postrzegać jej jako histerycznego wyolbrzymiania codziennych dolegliwości.³
  • Celem leczenia jest złagodzenie objawów.

Epidemiologia

• U 30–80% osób po lekkim lub umiarkowanym urazie czaszkowo–mózgowym, rozwijają się objawy zespołu powstrząśnieniowego.
  
  • Duża zmienność danych dotyczących częstości występowania ze względu na różne kryteria diagnostyczne.⁴
• Według metaanalizy współczynnik chorobowości pourazowego przewlekłego bólu głowy wynosi 57,7%.³
  • Po łagodnym urazie głowy w 75,3% przypadków, po ciężkim urazie głowy w 32,1% przypadków.
  • Częściej u pacjentów z występującym wcześniej przewlekłym bólem głowy.
• Kobiety i osoby starsze chorują częściej.
• Przyczyny urazów czaszkowo–mózgowych w USA:⁵
  • wypadki komunikacyjne (45%)
  • upadki (30%)
  • wypadki przy pracy (10%)
  • wypadki w czasie wolnym (10%)
  • akty przemocy (5%).

Etiologia i patogeneza

• Grupa pacjentów z zespołem po wstrząśnieniu mózgu jest niejednorodna i charakteryzuje się różnym stopniem urazów głowy i mózgu.
• Indywidualne cechy i istniejące wcześniej schorzenia pacjentów mogą wpływać na wystąpienie zespołu.
• W jednym z badań porównano pacjentów po łagodnym urazie czaszkowo–mózgowym z pacjentami po drobnych zabiegach ortopedycznych (grupa kontrolna).³
  • Po 3 miesiącach ból głowy występował u 15,3% pacjentów z urazem głowy i tylko u 2,2% w grupie kontrolnej.

Patofizjologia

• Istnieje kilka teorii dotyczących patogenezy zespołu powstrząśnieniowego.
• Analizowano zarówno czynniki mózgowo–organiczne, jak i psychologiczne.
  • Zwykle zakłada się wieloczynnikową genezę uwzględniającą oba mechanizmy.⁶
  • Przypuszczalnie w fazie ostrej na pierwszy plan wysuwają się przyczyny mózgowo–organiczne, podczas gdy w przebiegu przewlekłym ważniejsze stają się czynniki psychospołeczne.
• Mechanizmy neuropatologiczne
  • Po urazie czaszkowo–mózgowym o różnym nasileniu, może prawdopodobnie dojść do rozproszonego i ogniskowego uszkodzenia mózgu ze zmianami strukturalnymi i biochemicznymi.³
  • Rozproszone uszkodzenia aksonalne mogą wystąpić zarówno po ciężkich, jak i łagodnych urazach głowy.^6,3
    • Aksony istoty białej wydają się być szczególnie wrażliwe.
    • Uszkodzenie aksonów może być opóźnione.⁶
  • Po urazie kręgosłupa szyjnego badania RM wykazały zmniejszenie istoty szarej w niektórych obszarach mózgu.³
    • Zmiany zwykle ustępowały po około 1 roku, w tym samym czasie co bóle głowy.
  • Badania obrazowe (SPECT, PET i czynnościowy RM) wykazały obszary nieprawidłowej aktywności mózgu.^6-7
    • Często brak korelacji między zakresem zmian a stopniem nasilenia objawów.
    • Badanie fMRI wykazało zmiany w pamięci roboczej, które korelowały z nasileniem objawów.
  • Zmiany w badaniach elektrofizjologicznych (wzrokowe potencjały wywołane) w przedłużającym się zespole powstrząśnieniowym, potwierdzają podłoże neuropatologiczne.⁶
  • U pacjentów z pourazowym bólem głowy wykazano podwyższony poziom białka S–100B, markera uszkodzenia mózgu.³
• Czynniki psychiczne
  • Lęk przed trwałym uszkodzeniem mózgu może prowadzić do wybiórczego postrzegania i skupiania się na objawach.²
  • Wiele objawów (ból głowy, zawroty głowy, zaburzenia snu) jest takich samych jak w zaburzeniach pod maską somatyczną.
  • Lęk i depresja mogą prowadzić do objawów poznawczych porównywalnych z zespołem powstrząśnieniowym.
  • W niektórych badaniach wykazano, że prawie połowa pacjentów miała już depresję przed chorobą.⁸
  • Słabe techniki radzenia sobie i mniejsze wsparcie społeczne występują częściej u pacjentów z długotrwałymi objawami.⁹
• Czynnikiem sprzyjającym może być oczekiwanie, że po urazie czaszkowo–mózgowym wystąpią dolegliwości powstrząśnieniowe.

Czynniki predysponujące

• Płeć żeńska.
• Zaawansowany wiek.
• Czynniki sprzyjające:³
  • wcześniej występujące bóle głowy
  • zaburzenie psychiatryczne (np. depresja)
  • choroby związane z bólem przewlekłym
  • nadużywanie leków
  • wtórny rozwój choroby.

ICD–10

• F07 Zaburzenia osobowości i zachowania spowodowane chorobą, uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu.
  • F07.2 Zespół po wstrząśnieniu mózgu.
• T90 Następstwa urazów głowy.
  • T90.0 Następstwa powierzchownego urazu głowy.
  • T90.1 Następstwa otwartej rany głowy.
  • T90.2 Następstwa złamania kości czaszki i twarzoczaszki.
  • T90.3 Następstwa urazu nerwów czaszkowych.
  • T90.4 Następstwa urazu oka i oczodołu.
  • T90.5 Następstwa urazu śródczaszkowego.
  • T90.8 Następstwa innych określonych urazów głowy.
  • T90.9 Następstwa nieokreślonego urazu głowy.
• F45 Zaburzenia występujące pod maską somatyczną.
  • F45.0 Zaburzenie z somatyzacją.
  • F45.1 Niezróżnicowane zaburzenie psychosomatyczne.
  • F45.2 Zaburzenie hipochondryczne.
  • F45.3 Zaburzenia wegetatywne występujące pod postacią somatyczną.
  • F45.4 Uporczywe bóle psychogenne.
  • F45.8 Inne zaburzenia występujące pod postacią somatyczną.
  • F45.9 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie opiera się na typowym wywiadzie lekarskim, przebiegu czasowym i wynikach badania przedmiotowego.
• W niektórych przypadkach istnieje potrzeba dalszej diagnostyki (np. diagnostyka obrazowa, EEG).
• Kryteria diagnostyczne według kryteriów ICD–10^2,4,10
• Wystąpienie w ciągu 4 tygodni po urazie czaszki (zwykle z utratą przytomności).
• Zróżnicowane objawy (ból głowy, zawroty głowy, wyczerpanie, drażliwość, trudności z koncentracją i sprawnością umysłową, zaburzenia pamięci, zaburzenia snu, zmniejszona zdolność radzenia sobie ze stresem, bodźcami emocjonalnymi lub alkoholem).
• Towarzyszące im częstsze epizody depresyjne lub uczucie lęku mogą prowadzić do nasilenia objawów, a tym samym do błędnego koła.
• Aby można było ustalić jednoznaczne rozpoznanie, powinny występować 3 z opisanych objawów.

Niebezpieczny przebieg, którego można uniknąć

Diagnostyka różnicowa

• Bezpośrednie uszkodzenie mózgu po ciężkim urazie czaszkowo–mózgowym.
• Inne przyczyny bólu głowy i objawów neuropsychiatrycznych:
  • zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych
  • zapalenie mózgu
  • krwiak podtwardówkowy
  • krwotok podpajęczynówkowy
  • zakrzepica zatok i żył mózgowia
  • wodogłowie
  • guzy śródczaszkowe.
• Bóle głowy:
  • napięciowy ból głowy
  • migrena
  • szyjnopochodny ból głowy
  • polekowy ból głowy.
• Objawy psychologiczne:
  • depresja
  • zespół stresu pourazowego (Post Traumatic Stress Disorder – PTSD)
  • zaburzenia lękowe
  • zaburzenie lękowe z napadami lęku panicznego
  • bezsenność.
• Deficyty poznawcze w przebiegu otępienia.
• Zespół przewlekłego zmęczenia.

Wywiad lekarski

• Występowanie w związku czasowym z łagodnym urazem czaszkowo–mózgowym
  • Wywołujący uraz głowy z utratą przytomności lub bez niej.
• Typowe objawy^6,2,11
  • Objawy są często nieswoiste i powszechnie występują również w populacji ogólnej.²
  • Dolegliwości somatyczne:
    • ból głowy
    • zaburzenia snu
    • zawroty głowy oraz nudności
    • zmęczenie i znużenie
    • nadwrażliwość na światło i hałas.
  • Objawy poznawcze:
    • zaburzenia uwagi
    • zaburzenia pamięci.
  • Objawy afektywne:
    • drażliwość
    • lęk
    • depresja
    • labilność emocjonalna
    • obniżona samoocena i lęk przed trwałym uszkodzeniem mózgu mogą nasilać objawy, prowadząc do błędnego koła.²
• Zebranie informacji o przebytych chorobach:
  • zaburzenia neurologiczne (np. choroby z bólem głowy lub otępienie)
  • przebyte schorzenia laryngologiczne (np. położeniowe zawroty głowy)
  • przebyte zaburzenia psychiatryczne (np. depresja lub zespół stresu pourazowego)
  • przyjmowane leki (np. leki przeciwbólowe)
  • przebyte urazy czaszkowo–mózgowe.
• W ocenie deficytów poznawczych i objawów afektywnych pomocny może być wywiad zebrany od osób trzecich.

Bóle głowy

• Ból głowy jest głównym objawem zespołu powstrząśnieniowego i występuje u 30–90% pacjentów po łagodnym urazie mózgu.³
• Ból głowy zwykle objawia się podobnie do napięciowego bólu głowy (75%), rzadziej do migreny (21%) lub innego bólu głowy.^3,12
• Ból głowy występuje częściej i trwa dłużej po łagodnych urazach mózgu niż u pacjentów po ciężkim urazie.^3,12
• U niektórych pacjentów ból głowy występował jeszcze przed urazem.¹³
  • Ból głowy może nasilić się po niewielkim urazie głowy.

Zawroty głowy

• Około połowa pacjentów po lekkim urazie głowy skarży się na zawroty głowy.¹³
  • Zawroty głowy są często nieswoiste.
• Jeśli zawroty głowy są silne, należy rozważyć uszkodzenie ośrodkowe lub obwodowo–przedsionkowe.

Objawy poznawcze i psychiczne

• Pacjenci zgłaszają zaburzenia koncentracji uwagi, szybkie męczenie się, zaburzenia snu, drażliwość, lęk i depresję.
• Informacje na temat deficytów neuropoznawczych w kontekście choroby są różne.
  • Około 65% pacjentów zgłasza zaburzenia pamięci, myślenia i koncentracji.³
• Objawy psychologiczne występują zwłaszcza podczas przedłużającego się przebiegu choroby.
  • U 15–20% pacjentów rozwijają się objawy choroby psychicznej (zespół stresu pourazowego, zaburzenia lękowe, zaburzenia lękowe z napadami paniki, depresja).^4,14

Badanie fizykalne

• Zasadniczym celem badania jest wykluczenie poważnych chorób wymagających leczenia.
• Badanie fizykalne
  • Gorączka jako objaw towarzyszący może wskazywać na zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych lub zapalenie mózgu.
• Badanie neurologiczne
  • Należy zwrócić szczególną uwagę na obiektywne deficyty neurologiczne, które mogą wskazywać na inne patologie śródczaszkowe.
  • Bóle głowy
    • nagły, silny, („piorunujący”) ból głowy w krwotoku podpajęczynówkowym.
  • Reagowanie na bodźce, czujność, uwaga
    • uporczywe zaburzenia świadomości (Glasgow Coma Scale).
  • Zawroty głowy
    
    • nieswoiste, ośrodkowe lub przedsionkowe
    • oczopląs
      • Oczopląs pionowy wskazuje na uszkodzenie przedsionkowe lub móżdżkowe (czułość 80%).¹⁵
      • Spontaniczny oczopląs poziomy występuje np. w przebiegu zapalenia nerwu przedsionkowego.
  • Zaburzenia chodu
    • zwłaszcza przy ośrodkowych zawrotach głowy zwykle poważne zaburzenia równowagi i ograniczona zdolność chodzenia z ryzykiem upadku.¹⁶
  • Zaburzenia czucia lub funkcji motorycznych.
  • Stan nerwów czaszkowych.
  • Zaburzenia koordynacji (ataksja).
  • Zaburzenia pamięci i amnezja
    • w przypadku poważnych zaburzeń poznawczych rozważenie otępienia.
  • Zaburzenia mowy lub języka.
• W przypadku poważnych objawów psychologicznych
  • badanie w kierunku depresji i myśli samobójczych
  • ewentualnie badanie przesiewowe za pomocą kwestionariusza.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Nie we wszystkich przypadkach są konieczne.
  • W zależności od wyników badania przedmiotowego i możliwych chorób współistniejących.

Diagnostyka specjalistyczna

• Dalsza diagnostyka powinna być przeprowadzana indywidualnie.¹⁷
• Badania obrazowe
  • Po łagodnych urazach głowy często badania obrazowe mózgu nie wykazują nieprawidłowości.⁶
  • W przypadku utrzymujących się dolegliwości po urazie głowy lub patologicznych wyników badania neurologicznego
  • Początkowo głównie RM lub TK głowy
    • Po niewielkich urazach mózgu, w około 10% wyniki badania TK, takie jak np. lekkie krwotoki podpajęczynówkowe lub stłuczenia.¹⁸
    • RM jest bardziej czuły i wykazuje u około 30% pacjentów z prawidłowymi wynikami TK dalsze zmiany patologiczne.¹⁹
  • Czynnościowe obrazowanie mózgu ma raczej charakter eksperymentalny.¹⁰
• Diagnostyka neurologiczna
  • Wykonanie zależne od badania neurologicznego i obrazowania mózgu.
  • Np. EEG, nakłucie lędźwiowe lub pomiar potencjałów wywołanych
    • W przewlekłym przebiegu zespołu po wstrząśnieniu mózgu wykryto nieprawidłowe wzrokowe potencjały wywołane.⁶
• Testy funkcji poznawczych
  • Mogą być przydatne u pacjentów z zaburzeniami funkcji poznawczych.
    • Subiektywne i obiektywne ograniczenia często nie są spójne.¹⁰
  • Testy neurokognitywne (np. krótka skala oceny stanu psychicznego).
  • Testy swoiste dla urazu czaszkowo–mózgowego nie są standaryzowane.¹⁷
• Ocena psychiatryczna
  • Jeśli na pierwszy plan wysuwają się objawy psychiatryczne (np. depresja), należy przeprowadzić diagnostykę specjalistyczną w tym kierunku.
• Ocena laryngologiczna
  • W przypadku ciężkich zawrotów głowy lub zaburzeń słuchu dalsza diagnostyka, np. wykonanie audiogramu.
• Badania laboratoryjne
  • W razie potrzeby białko S–100B jako marker uszkodzenia mózgu.³

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Pacjenta należy skierować w przypadku przedłużających się objawów, poważnego upośledzenia w życiu codziennym lub podejrzenia innych przyczyn organicznych (mózgowych).

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie objawów.
• Zapobieganie przewlekłym dolegliwościom, zwłaszcza bólowi (głowy).^6,3
• Unikanie ograniczeń jakości życia i codziennego funkcjonowania.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie jest indywidualnie dostosowywane do pacjenta i jego dolegliwości.
• W większości przypadków spontaniczna poprawa w ciągu 1–3 miesięcy.^2,13,20
• Nie istnieje swoista forma leczenia zespołu powstrząśnieniowego.^6,20
  • Leczenie jest zatem zorientowane na objawy.
  • W większości przypadków stosuje się leczenie farmakologiczne.⁶
    • Brakuje wystarczającej ilości badań dotyczących skuteczności leczenia.
• Przedłużające się przypadki często wymagają leczenia multidyscyplinarnego.

Leczenie farmakologiczne

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne
  • leczenie bólu głowy
  • najczęściej stosowane w leczeniu.⁶
• Leki przeciwdepresyjne
  • często stosowane, np. w depresji w kontekście zespołu powstrząśnieniowego⁶
  • inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) – sertralina może być skuteczna w leczeniu zespołu powstrząśnieniowego.⁸
• Leczenie farmakologiczne bólu głowy w zależności od rodzaju objawów (np. napięciowy ból głowy, migrena).²¹
• W przypadku bólu przewlekłego zobacz także artykuł zasady leczenia bólu.

Inne formy leczenia

• Psychoterapia
  • Wzmocnienie, trening funkcji poznawczych i terapia behawioralna mogą złagodzić objawy przewlekłe i poprawić wyniki.^6,22
  • Około 16% pacjentów z nieleczonym zespołem powstrząśnieniowym można uwolnić od objawów dzięki krótkiemu leczeniu psychiatrycznemu.⁶
  • W niektórych przypadkach pomocne może być nauczanie technik radzenia sobie ze stresem i technik relaksacyjnych.²⁰
• Działania psychoedukacyjne
  • Wiedza na temat zespołu, częstości występowania i przebiegu może pomóc osobom dotkniętym chorobą w radzeniu sobie z objawami.^20,23
  • Działania edukacyjne z zastosowaniem ulotki informacyjnej w ciągu 5–7 dni po urazie głowy pozwoliły zmniejszyć częstość objawów i niepokój 3 miesiące po zdarzeniu.²⁴
• Aktywna rehabilitacja
  • Aerobowa aktywność fizyczna o niskiej intensywności, ćwiczenia równowagi i inne działania mogą korzystnie wpływać na przebieg choroby.²²

Zalecenia dla pacjentów

• Po urazie głowy rekonwalescencja do czasu ustąpienia objawów²⁵
  • Ważne jest, aby po pewnym czasie powrócić do aktywnego trybu życia, ponieważ ma to korzystny wpływ na objawy.²²
• Pacjentów należy informować o chorobie, częstości jej występowania i przeważnie łagodnym przebiegu.
  • Ta wiedza wydaje się mieć korzystny wpływ na przebieg zespołu.²³

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Objawy i dolegliwości związane z zespołem po wstrząśnieniu mózgu pojawiają się u większości pacjentów w ciągu 7–10 dni.
• Jedno z badań wykazało, że objawy poznawcze i emocjonalne stopniowo nasilają się w ciągu pierwszego tygodnia, a następnie ponownie maleją, podczas gdy objawy somatyczne stale się zmniejszają.¹³
• Po miesiącu objawy w większości przypadków ustępują, ale ból głowy, zawroty głowy i problemy z koncentracją często się utrzymują się dłużej.^13,26
• 3 miesiące po urazie głowy w większości przypadków objawy ustępują.^2,13,27
• Ból głowy jako najczęstszy uporczywy objaw (około 5%).
• U 10–15% pacjentów objawy utrzymują się po upływie roku, a w niektórych przypadkach zespół powstrząśnieniowy może prowadzić do trwałych ograniczeń.^11,28
  
  • Przyczyny mogą obejmować nieprawidłowe leczenie, nadmierne stosowanie leków przeciwbólowych lub choroby współistniejące.²⁹

Powikłania

• Ograniczenie aktywności życia codziennego i zdolności do pracy.
• Przewlekłe bóle głowy.
• Zespół przewlekłego zmęczenia.

Rokowanie

• W większości przypadków rokowanie jest dobre, a objawy ustępują samoistnie.
• Po 3 miesiącach większość pacjentów nie wykazuje żadnych objawów.^2,13,20
• Ryzyko trwałego zespołu po wstrząśnieniu mózgu:
  • predyspozycje przed chorobą i choroby współistniejące
  • powtarzające się wstrząśnienia mózgu.

Dalsze postępowanie

• W zależności od rodzaju i nasilenia objawów.
• Po stwierdzeniu nieprawidłowości w badaniu neurologicznym lub obrazowaniu mózgu zaleca się ponowną kontrolę.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Konsekwencje wstrząśnienia mózgu – zespół powstrząśnieniowy.
• Wstrząśnienie mózgu.
• Porady w przypadku wstrząśnienia mózgu.
• Wstrząśnienie mózgu, pierwsza pomoc.
• Uraz odgięciowo–zgięciowy, uraz szyi.
• Ból głowy.
• Napięciowy ból głowy.
• Migrena.
• Zawroty głowy, przyczyny.