Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Encefalopatia Wernickego i zespół Korsakowa to choroby spowodowane niedoborem witaminy B1 (tiaminy)
  • Przyczyną jest niedożywienie, często z powodu uzależnienia od alkoholu.
• Encefalopatia Wernickego
  • ostry zespół z zaburzeniami świadomości, splątaniem, zaburzeniami ruchów gałek ocznych i zaburzeniami koordynacji
• Zespół Korsakowa:
  • przewlekły zespół z zaburzeniami pamięci, konfabulacjami, zaburzeniami napędu i deficytami poznawczymi
• Encefalopatia Wernickego może rozwinąć się w zespół Korsakowa (zespół Wernickego-Korsakowa).

Epidemiologia

• Chorobowość zespołu Wernickego-Korsakowa to około 1–3% w badaniach autopsyjnych¹
  • z czego 80% jest związana ze spożywaniem alkoholu
• Choroba niedostatecznie zdiagnozowana (duża liczba niezgłoszonych przypadków)^2-3
  • Nawet 80% przypadków nie jest rozpoznawanych.
  • wysoka zapadalność w badaniach post mortem
  • w alkoholowym zespole odstawiennym niekiedy trudna do rozpoznania
  • Niedobór witaminy B1 występuje u około 50% osób uzależnionych od alkoholu.¹

Etiologia i patogeneza

Witamina B1 (tiamina)^1,4

• Witamina B1 (tiamina) jest witaminą rozpuszczalną w wodzie.
• Zalecane spożycie dla dorosłych wynosi 1,0–1,4 mg na dobę, co odpowiada około 0,5 mg na 1000 kcal
• Wchłanianie zachodzi w dwunastnicy.
• Zapas w organizmie wynosi około 25–50 mg, co wystarcza na około 2–3 tygodnie.

Etiologia

• Przyczyny niedoboru tiaminy¹
  
  • niewystarczające spożycie (niedożywienie)
  • upośledzone wchłanianie
  • nadmierna utrata
• Zespół Wernickego-Korsakowa związany z alkoholem^2-3
  • z powodu nadmiernego spożywania alkoholu i uzależnienia od alkoholu
  • najczęstsza przyczyna niedoboru witaminy B1 w krajach uprzemysłowionych
  • wieloczynnikowy niedobór tiaminy
    • zmniejszone spożycie (pokrycie zapotrzebowania na kalorie alkoholem)
    • upośledzone wchłanianie przez alkohol
    • zmniejszona zdolność magazynowania w uszkodzonej wątrobie
    • zwiększone wydalanie przez nerki
  • Zobacz też Artykuł Następstwa nadużywania alkoholu.
• Inne czynniki ryzyka niedożywienia wynikającego z niewystarczającego spożycia, upośledzonego wchłaniania lub zwiększonej utraty witaminy B1 (tiaminy)^3-5:
  • niedożywienie
  • nowotwory i chemioterapia
  • sepsa
  • operacja zmniejszenia żołądka i wyłączenia żołądkowo-jelitowego (bypass) w przypadku otyłości
  • nawracające wymioty (także niepowściągliwe wymioty ciężarnych - hyperemesis gravidarum)
  • przewlekła niewydolność nerek (hemodializa)
  • długoterminowe żywienie pozajelitowe
  • przewlekła biegunka
  • zakażenia ogólnoustrojowe, takie jak zakażenie HIV/AIDS
• Przyczyny jatrogenne:
  • podawanie glukozy w przypadku niedoboru tiaminy przed substytucją^1-2
  • Tiamina jest substratem w metabolizmie glukozy, więc jej utajony niedobór może ulec ostremu nasileniu.

Patogeneza

• Przy niskim poziomie tiaminy (witaminy B1) we krwi, zbyt mała jej ilość dociera do mózgu poprzez barierę krew-mózg.⁶
• Tiamina w formie aktywnej (pirofosforan tiaminy) jest koenzymem 
  • w przemianach glukozy i lipidów
  • w syntezie aminokwasów i neuroprzekaźników (np. glutaminianu i GABA).^4,6-7
• Następstwa niedoboru^4,7
  • zaburzony metabolizm energetyczny neuronów w mózgu
  • zaburzenia aktywności neuronów i zaburzenie czynnościowe bariery krew-mózg
  • nagromadzenie mleczanów wywołujące kwasicę
  • nieodwracalna degradacja neuronów w mechanizmie apoptozy
• Encefalopatia Wernickego: ostre symetryczne zmiany, zwłaszcza w określonych miejscach²:
  • wzgórze i podwzgórze okołokomorowo
  • ciała suteczkowate
  • śródmózgowie przy wodociągu
  • dno komory czwartej (rejon jądra nerwu błędnego i jąder przedsionkowych)
  • robak móżdżku
• Zespół Korsakowa: trwałe uszkodzenie sieci neuronalnych hipokampa-międzymózgowia (istotnie zaangażowanych w procesy pamięci)¹

Choroba Beri-beri^1,4

• Niedobór tiaminy spowodowany spożywaniem ryżu łuskanego
  • powszechny niedobór pokarmowy w Azji
• Różne objawy niedoboru tiaminy (sercowo-naczyniowe zamiast dominujących w OUN) przypuszczalnie ze względu na predyspozycje genetyczne
• Nieswoiste objawy
  • brak łaknienia, zmęczenie
• Objawy sercowo-naczyniowe
  • tachykardia, niewydolność serca, duszność i obrzęki
• Polineuropatia czuciowo-ruchowa

ICD-10

• E51.2 Encefalopatia Wernickego
• F10.6 Zespół Korsakowa, spowodowany przez alkohol
• F04 Zespół Korsakowa, niespowodowany przez alkohol

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Głównie rozpoznanie kliniczne z kryteriami uzupełniającymi^3-4
  • obecność typowych zmian na obrazach RM
  • poprawa po suplementacji tiaminą
  • czynniki ryzyka dotyczące niedożywienia (np. uzależnienie od alkoholu, nowotwór)
• Ostre objawy encefalopatii Wernickego
  • zaburzenia świadomości i splątanie (ok. 80%)
  • zaburzenia ruchów gałek ocznych (ok. 30%)
  • ataksja (ok. 20%)
• Przewlekłe objawy zespołu Korsakowa^1,6
  • amnezja następcza (zaburzenia pamięci świeżej)
  • zaburzenia poznawcze i behawioralne
  • konfabulacje
• Częściowo niejasne i niespecyficzne dolegliwości^1,4
  • dlatego choroba często nierozpoznawana
  • często niewykryta, zwłaszcza przy nakładaniu się objawów alkoholowego zespołu odstawiennego
  • nawet u 20% bez typowej triady objawów

Diagnostyka różnicowa

• Majaczenie
• Zatrucie alkoholem lub alkoholowy zespół odstawienny
• Otępienie
• Zapalenie (opon mózgowo-rdzeniowych i) mózgu
• Guzy mózgu
• Choroby naczyniowo-mózgowe (np. udar mózgu lub krwotok śródmózgowy)
• Organiczny zespół mózgowy
• Encefalopatia wątrobowa
• Zespół Millera-Fishera
• Ostre zaburzenia psychotyczne
• Inne ostre stany splątaniowe

Wywiad lekarski

Objawy

• Początkowo często niespecyficzne dolegliwości^1,4
  • np. zmęczenie, ból głowy, drażliwość
• Encefalopatia Wernickego^1-4
  • zaburzenia świadomości i splątanie (ok. 80%)
  • zaburzenia złożonych ruchów gałek ocznych (ok. 30%)
    • zaburzenia widzenia i podwójne widzenie
  • ataksja (ok. 20 %).
    • zaburzenia koordynacji, zaburzenia chodu
  • często nietypowe objawy
    • Pełna triada objawów występuje tylko u 16% pacjentów.
    • u nawet 20% bez któregokolwiek z objawów klasycznej triady
• Zespół Korsakowa^1,4,6
  • wyraźne zaburzenia pamięci
    
    • amnezja następcza
      • zaburzenia pamięci świeżej, czyli brak wspomnień od początku choroby
      • Konsolidacja informacji z pamięci krótkotrwałej do długotrwałej nie jest już możliwa.
      • trudniejsza adaptacja do nowych warunków środowiskowych
  • konfabulacje
    • Brakujące treści w pamięci są wypełniane niewątpliwie fałszywymi wspomnieniami.
  • inne deficyty poznawcze i behawioralne
    • np. zaburzenia napędu, spowolnienie psychoruchowe, apatia
  • Niekiedy jest poprzedzony encefalopatią Wernickego, ale może też występować w sposób izolowany.
• Rzadziej występujące objawy niedoboru tiaminy^1-2,4
  • niedociśnienie tętnicze i tachykardia
  • hipotermia
  • napady drgawkowe
  • omamy
  • dyskinezy
  • utrata słuchu
  • osłupienie (stupor) lub śpiączka
  • polineuropatia (możliwe są również uszkodzenia spowodowane przez alkohol)
• Uwzględnienie informacji z wywiadu chorobowego pośredniego
  • zmiana charakteru, splątanie, zaburzenia pamięci, nieodpowiednie zachowania

Przyczyny

• Nadużywanie alkoholu
  • Zobacz także Badania przesiewowe w kierunku uzależnienia od alkoholu.
• Inne czynniki ryzyka niedożywienia, na przykład:
  • pierwotna choroba nowotworowa³
  • dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego
  • operacja bariatryczna⁵
  • niepowściągliwe wymioty ciężarnych (hyperemesis gravidarum).
• Wywiad społeczny z uwzględnieniem sytuacji rodzinnej, domowej i zawodowej

Badanie przedmiotowe

• Ogólne badanie fizykalne
  • ogólny stan pacjenta i parametry życiowe
  • objawy sercowo-naczyniowe („choroba beri-beri")
    • niedociśnienie tętnicze i tachykardia
    • objawy niewydolności serca ( np. duszność, obrzęki)
  • objawy innych chorób wtórnych w następstwie nadużywania alkoholu
    • np. alkoholowa choroba wątroby
• Badanie neurologiczne^1-2
  • świadomość, orientacja i pamięć
    • orientacja co do czasu, miejsca, osoby i sytuacji
    • ocena pamięci krótkotrwałej (zapamiętywanie trzech pojęć przez 30–60 sek.)
    • ocena pamięci świeżej (wspomnienia od początku objawów)
    • ocena pamięci trwałej (informacje biograficzne, np. wykonywany zawód)
  • inne zaburzenia funkcji poznawczych
    • w razie potrzeby testy neurokognitywne, np. krótka skala oceny stanu psychicznego (Mini-Mental State Examination - MMSE) lub Montrealska Skala Oceny Funkcji Poznawczych (Montreal Cognitive Assesment - MoCA)
  • zaburzenia złożonych ruchów gałek ocznych
    • porażeni mięśni gałki ocznej (jądrowe uszkodzenie nerwu okoruchowego - n. oculomotorius i odwodzącego - n. abducens) aż do całkowitej oftalmoplegii
    • zaburzenia skojarzonego spojrzenia i podwójne widzenie
    • oczopląs (nystagmus)
    • opóźniona reakcja źrenic
  • ataksja (zaburzenie koordynacji ruchów)
    • zaburzenia koordynacji i dysmetria kończyn, np. w próbie palec-nos
    • chód i pozycja stojąca na szerokiej podstawie z powodu zaburzenia równowagi

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Diagnostyka laboratoryjna
  • podstawowe badania laboratoryjne: morfologia krwi bez rozmazu, CRP, elektrolity, ALP, ALT, AST, GGTP, INR, glukoza,
  • w razie potrzeby poziom alkoholu we krwi
  • cechy wskazujące na inne choroby współistniejące w przebiegu uzależnienia od alkoholu
    • np. niedokrwistość makrocytarna lub alkoholowa choroba wątroby

Diagnostyka specjalistyczna

• Badania leboratoryjne: amoniak, transferyna desialowana CDT (ubogowęglowodanowe izoformy transferyny) w przypadku niepewnego wywiadu
• Badania obrazowe mózgu
  • w szczególności RM w celu wykrycia typowych zmian^2,4
    • Charakterystyczne są obustronne, symetryczne zmiany w obrębie:
      • ciał suteczkowatych
      • wzgórza i podwzgórza okołokomorowo
      • przy wodociągu i na dnie komory czwartej
    • niższa czułość ( ok. 53%), ale wysoka swoistość (ok. 93%)⁴
  • Wykluczenie innych zmian strukturalnych¹
    • np. guzów, zawału mózgu, krwotoku śródmózgowego
• Dalsza diagnostyka laboratoryjna w celu oznaczenia tiaminy^1-3
  • oznaczanie ufosforylowanej postaci witaminy B1 (pirofosforanu tiaminy) z krwi pełnej (EDTA)
    • Wartości prawidłowe nie wykluczają zespołu Wernickego-Korsakowa.
    • często znaczące tylko bardzo niskie stężenia
    • Pomiar w osoczu lub surowicy nie jest celowy.
  • oznaczanie aktywności transketolazy erytrocytów
    • obniżona w przypadku niedoboru tiaminy
    • metoda już prawie nie stosowana

Wskazania do hospitalizacji

• W przypadku podejrzenia choroby

Leczenie

Cele leczenia

• Zmniejszenie ostrych objawów (encefalopatia Wernickego)
• Zapobieganie nieodwracalnym uszkodzeniom (zespół Korsakowa)
• Leczenie choroby podstawowej prowadzącej do niedoboru tiaminy

Ogólne informacje o leczeniu

• Możliwie jak najwcześniejsza suplementacja tiaminą w odpowiednio dużych dawkach
  • początkowo dożylna, a w dalszym przebiegu leczenia doustna
  • także w przypadku niespecyficznych lub łagodnych objawów
• Niskoprogowa suplementacja tiaminą u pacjentów z kilkoma czynnikami ryzyka
  • np. niedożywienie lub uzależnienie od alkoholu lub odstawienie alkoholu
• Leczenie choroby podstawowej, która doprowadziła do niedożywienia.
  • w większości przypadków leczenie uzależnienia od alkoholu

Farmakoterapia

Leczenie niedoboru tiaminy²

• Leczenie encefalopatii Wernickego
  • jak najwcześniejsze podawanie tiaminy w odpowiedniej dawce
    • leczenie stanu ostrego: tiamina w dawce 200–500 mg w postaci krótkich wlewów dożylnych w 50–100 ml roztworu Ringera lub 0,9% NaCl przez 30 min 3 razy na dobę
  • zrównoważona dieta i kontynuacja suplementacji tiaminą do momentu poprawy
• W przypadku uzależnienia, niedożywienia lub w odstawienia alkoholu
  
  • podawanie tiaminy (w razie potrzeby z magnezem) w profilaktyce encefalopatii Wernickego
  • np. 100 mg tiaminy 2–3 razy na dobę doustnie przez 7–14 dni
    
• Podczas wyrównywania hipoglikemii związanej z alkoholem
  • suplementacja tiaminą przed pozajelitowym podaniem glukozy
  • np. 200 mg tiaminy dożylnie²
• Niewiele obaw dotyczących bezpieczeństwa i działań niepożądanych związanych z tiaminą²
  • rzadkie reakcje anafilaktyczne po szybkim podaniu dożylnym większej dawki tiaminy (ok. 1:1–5 mln)
• Według metaanalizy Cochrane, brak wystarczających danych dotyczących jednoznacznego zalecenia dawkowania w profilaktyce i terapii encefalopatii Wernickego⁸

Zapobieganie

• Stała suplementacja witaminą B1 (tiaminą) u osób uzależnionych od alkoholu
  • szczególnie u wszystkich pacjentów z alkoholowym zespołem odstawiennym
• Suplementacja innych witamin i magnezu¹
  • Magnez jest kofaktorem enzymów zależnych od tiaminy.
  • dodatkowo witamina B2, B6, C i amid kwasu nikotynowego
    • często dostępne w postaci preparatów łączonych
• Bezwzględne podawanie witaminy B1 przed podaniem glukozy u pacjentów z wywiadem alkoholowym lub kilkoma czynnikami ryzyka¹
  
  • ryzyko jatrogennej encefalopatii Wernickego
• Leczenie przyczyn niedoboru tiaminy^1,3,5,9
  • np. leczenie odwykowe u osób uzależnionych od alkoholu, porady żywieniowe dla pacjentów z niedożywieniem, suplementacja witaminami po operacjach bariatrycznych

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Encefalopatia Wernickego jest zwykle odwracalna, o ile jest wcześnie leczona.
• Przy wcześnie rozpoczętej suplementacji odpowiednio dużymi dawkami tiaminy uzyskuje się
  • zmniejszenie zaburzeń ruchów gałek ocznych zwykle w ciągu kilku godzin lub kilku dni
  • zmniejszenie objawów ataksji w ciągu kilku tygodni (często zaburzenie trwałe)
  • zmniejszenie zaburzeń pamięci (powolne i często niecałkowite) w ciągu kilku miesięcy
    • tylko u około 20% chorych występuje całkowite cofnięcie objawów
• Zespół Korsakowa jest zwykle wynikiem nieodwracalnego uszkodzenia mózgu.^1,6

Powikłania

• Nieodwracalne uszkodzenie mózgu
• Przewlekły zespół Korsakowa

Rokowanie

• Encefalopatia Wernickego jest ciężkim schorzeniem, które – jeśli nie jest leczone – charakteryzuje się wysoką zachorowalnością i śmiertelnością.^1-2
  • śmiertelność około 20%
  • trwałe uszkodzenie mózgu w 75% przypadków
• Całkowita regresja możliwa przy wczesnym leczeniu, jednak uszkodzenia są nieodwracalne w przypadku opóźnionego włączenia suplementacji lub w zespole Korsakowa^1-2
• Przejście ostrej encefalopatii Wernickego w zespół Korsakowa w około 13% przypadków¹
• Długotrwałe leczenie choroby podstawowej (np. uzależnienie od alkoholu) ma kluczowe znaczenie dla profilaktyki.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Konieczność suplementacji witaminą B1 w przypadku objawów jej niedoboru
• Zapobieganie niedożywieniu
• Znaczenie leczenia odwykowego i abstynencji alkoholowej u osób uzależnionych od alkoholu

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Zespół Wernickego-Korsakowa