Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zapalenie spojówek wywołane alergenem.
• Podczas gdy ostre formy mogą być często leczone w gabinecie lekarza rodzinnego, postaci przewlekłe powinny być leczone (także) przez okulistę ze względu na potencjalne zagrożenie dla ostrości widzenia.
  • W niniejszym artykule skupiono się głównie na postaciach ostrych.

Klasyfikacja

• Wyróżnia się następujące postaci choroby:
  • ostre alergiczne zapalenie spojówek (acute allergic conjunctivitis – AAC)
  • okresowe alergiczne zapalenie spojówek (intermittent allergic conjunctivitis – IAC) 
    • często towarzyszy mu alergiczny nieżyt nosa (katar sienny)
  • przetrwałe alergiczne zapalenie spojówek (perennial allergic conjunctivitis – PAC).
• Szczególne postaci przewlekłego alergicznego zapalenia spojówek:
  • conjunctivitis vernalis (wiosenne zapalenie spojówek)
  • atopowe zapalenie rogówki i spojówek
  • olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek.

Epidemiologia

• Chorobowość form ostrych
  • W populacji ogólnej z częstością 15–45%, w tym około 30% dzieci.
• Występowanie na świecie – postaci ostre
  • W klimacie umiarkowanym 90% to postaci okresowe.
  • W klimacie tropikalnym częściej spotykana jest forma przetrwała.
• Wiosenne zapalenie spojówek
  • Najczęściej występuje u chłopców w 1. dekadzie życia.
  • Mniej częste i sezonowe w klimacie umiarkowanym, częstsze i całoroczne w klimacie tropikalnym.
• Atopowe zapalenie rogówki i spojówek
  • Dotyczy 25–40% pacjentów z atopowym zapaleniem skóry.
• Olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek
  • Występowanie związane z używaniem soczewek kontaktowych (10–15% pacjentów noszących soczewki).

Etiologia i patogeneza

Etiologia

• Istnieją dwie hipotezy dotyczące wzrostu częstości występowania alergii w populacji:
  • Brak lub nieodpowiednia stymulacja układu odpornościowego we wczesnym dzieciństwie („hipoteza higieniczna”).
  • Wpływ zanieczyszczeń antropogenicznych, zwłaszcza drobnocząsteczkowych zanieczyszczeń powietrza („hipoteza zanieczyszczeń”).
• Zmiany klimatu sprzyjają alergicznemu nieżytowi nosa i zapaleniu spojówek, ponieważ dłużej trwające lato z wyższymi temperaturami powietrza powoduje wydłużenie okresu wegetatywnego, a co za tym idzie, pylenia.
  • Zobacz też artykuł choroby jako skutek zmian klimatu.

Patogeneza w ujęciu ogólnym

• Reakcja alergiczna zawsze składa się z fazy wczesnej (uczulenia) i fazy późnej (zapalenia).
• Układ odpornościowy identyfikuje czynnik środowiskowy (alergen), po kontakcie z którym dochodzi do uwolnienia z komórek tucznych substancji (głównie histaminy) powodujących rozszerzenie i zwiększenie przepuszczalności naczyń, a także napływ komórek zapalnych. Powtarzająca się ekspozycja na dany alergen doprowadza do powstania przewlekłego stanu zapalnego i uszkodzenia objętych nim tkanek.
• Zobacz też artykuł alergia jako choroba ogólnoustrojowa.

Patogeneza postaci ostrych

• Okresowe i przetrwałe alergiczne zapalenie spojówek należy do alergii typu I z uwalnianiem histaminy po degranulacji mastocytów pod wpływem IgE.
• Okresowe alergiczne zapalenie spojówek  
  • Typowymi czynnikami wyzwalającymi są pyłki traw, drzew i zbóż, a także występujące w środowisku zarodniki pleśni.
  • Często w połączeniu z alergicznym nieżytem nosa.
  • U 1/3 pacjentów stwierdza się jedynie miejscową produkcję specyficznych IgE w płynie łzowym, a nie ogólnoukładowo.¹
• Przetrwałe alergiczne zapalenie spojówek 
  • Typowymi czynnikami wyzwalającymi są roztocza kurzu domowego, sierść zwierząt i pleśń.
  • Ciągła ekspozycja na alergeny powoduje przewlekły stan zapalny w wyniku stałej degranulacji mastocytów, możliwa jest też wzmożona rekrutacja eozynofilów.²

Patogeneza postaci przewlekłych

• Postaci przetrwałe, w przeciwieństwie do ostrych, mogą wiązać się również z zajęciem rogówki, przez co są potencjalnie groźne dla wzroku.
• Conjunctivitis vernalis (wiosenne zapalenie spojówek)³
  • Patogeneza pozostaje niejasna, przypuszczalnie występują IgE–zależne, jak i IgE–niezależne mechanizmy.
  • Obustronne, nawracające zapalenie spojówek występujące epizodycznie, głównie wiosną.
  • Typowe brodawki (>1 mm) w okolicy tarczki powieki, guzki w obrębie rąbka (granica pomiędzy spojówką i twardówką).
  • Występuje przede wszystkim u dzieci, zwłaszcza chłopców.
• Atopowe zapalenie spojówek
  • Związek z atopią, zwłaszcza atopowym zapaleniem skóry.
  • Występowanie okresowo w przebiegu choroby, niezależnie od stopnia ciężkości choroby skóry.
  • Wyraźny wyprysk powiek, sucha skóra wokół oczu.
  • Zapalenie powiek i cebulek włosowych, zwykle z postępującym unaczynieniem i bliznowaceniem rogówki.
  • Przypuszczalnie alergia typu IV (reakcja typu późnego spowodowana uczulonymi limfocytami T).
• Olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek
  • Soczewki kontaktowe mogą wywoływać specyficzne miejscowe reakcje immunologiczne ze względu na swój skład biochemiczny.
    • Powoduje to powstawanie brodawek w okolicy spojówki.
  • Nieco częstsze przy miękkich soczewkach kontaktowych niż przy twardych.

Czynniki predysponujące

• Osoby z predyspozycjami genetycznymi („dzieci z grupy ryzyka”)
  • Przynajmniej jedno z rodziców lub rodzeństwo ma na chorobę atopową.
• U dzieci z „grupy ryzyka” istnieje zwiększone ryzyko alergii w przypadku posiadania kota.
  • Nie dotyczy psów w gospodarstwie domowym.
• Zwiększone BMI.
• Pleśń i wilgoć w domu.
• Narażenie na dym tytoniowy.
• Zanieczyszczenie powietrza, np. spaliny samochodowe.
• Poród przez cesarskie cięcie.
• Działanie ochronne: karmienie piersią przez pierwsze 4 miesiące.

ICD-10

• H10.1 Ostre alergiczne zapalenie spojówek.
• H10.4 Przewlekłe zapalenie spojówek.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Ostre alergiczne zapalenie spojówek

• Obustronne objawy: zaczerwienione oczy ze zwiększonym łzawieniem i świądem jako główną dolegliwością.⁴
• Typowy wywiad lekarski, często rozpoznana wcześniej u pacjenta atopia.⁴

Diagnostyka różnicowa

• Zakaźne zapalenie spojówek.
• Zapalenie rogówki.

Wywiad lekarski

Postać ostra

• Zawsze obustronne dolegliwości.⁴
• Wiodącym objawem jest silny świąd.
• Wzmożone łzawienie.
• Zaczerwienione i obrzęknięte oczy.
• Sporadyczne uczucie ciała obcego pod powieką.
• Często związane z objawami nosowymi – wyciek z nosa, świąd, blokada nosa (alergiczny nieżyt nosa).
• Przeważnie sezonowe.
• Choroby atopowe w wywiadzie.
• Dotychczasowe leczenie.
  • Odpowiedź na miejscowe leki przeciwhistaminowe świadcząca o patogenezie alergicznej.
• Noszenie soczewek kontaktowych
  • czynnik ryzyka wystąpienia olbrzymiobrodawkowego zapalenia spojówek.
• Uwaga: ból nietypowy, sugeruje zajęcie rogówki.
  • Patrz sygnały ostrzegawcze.

Badanie fizykalne

• Systematyczna ocena twarzy, powiek i spojówek w dobrym świetle.
• Twarz
  • stygmaty AZS, np. objaw Hertoghe'a (przerzedzenie zewnętrznej części brwi) lub hiperpigmentacja wokółoczna.
• Powieki
  • obrzęk powiek 
  • wyprysk na powiekach
    • diagnostyka różnicowa – łojotokowe zapalenie skóry i łuszczyca
  • zapalenie powiek (zapalenie brzegów powiek)
    • diagnostyka różnicowa – trądzik różowaty.
• Rogówki
  • chemoza (obrzęk spojówki)
  • hiperemia
  • nadmierne łzawienie (zwiększone wydzielanie łez)
    • uwaga: ropna wydzielina wskazuje na zakażenie bakteryjne.⁴
  • Zawsze należy wywijać również górną powiekę (np. przy pomocy wacików) i oceniać spojówki tarczy chrzęstnej.
    • uwaga: powstawanie brodawek podtarczowych typowe dla postaci przewlekłych. 

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Zazwyczaj nie są wymagane, rozpoznanie na podstawie typowego wywiadu i obrazu klinicznego.

Diagnostyka specjalistyczna

• W cięższych przypadkach możliwe jest wykonanie testów alergicznych, aby zidentyfikować alergen i w razie potrzeby rozpocząć immunoterapię swoistą dla danego alergenu.
  • test punktowy
  • specyficzne IgE w surowicy w przypadku ujemnego testu punktowego
    • uwaga: często ujemne lub niejednoznaczne wyniki
  • IgE w filmie łzowym może pomóc wyjaśnić niektóre przypadki. 

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie do gabinetu okulistycznego w przypadku wystąpienia następujących objawów alarmowych (sygnały ostrzegawcze):
  • światłowstręt
  • lepka wydzielina w worku spojówkowym
  • ciężkie nasilenie objawów
  • jednostronne zaczerwienienie
  • długotrwałe stosowanie preparatów miejscowych bez poprawy
  • ból
  • pogorszenie widzenia.
• W ciężkich objawach z koniecznością zastosowania miejscowych glikokortykosteroidów⁴
  • powinny być zlecane wyłącznie przez okulistów.
• W przypadku postaci przetrwałych.
• W celu rozpoczęcia immunoterapii swoistej 
  • w przypadku nieadekwatnej odpowiedzi na leczenie farmakologiczne.⁴

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie ostrych dolegliwości.
• Długotrwała profilaktyka.

Ogólne informacje o leczeniu

• Schemat stopniowy w zależności od nasilenia objawów
  • środki ogólne (patrz zalecenia dla pacjentów) zalecane na wszystkich etapach.
• Leczenie często towarzyszących objawów nosowych opisano w artykule alergiczny nieżyt nosa.

Zalecenia dla pacjentów

Zmniejszenie/wyeliminowanie narażenia na alergeny

• Noś duże okulary przeciwsłoneczne.
• Unikaj pocierania oczu.⁴
• W przypadku alergii na zwierzęta należy unikać kontaktu z wywołującym objawy gatunkiem zwierząt.
• W dni o szczególnie wysokim stężeniu pyłków pozostań w domu.
• Nie wieszaj mokrej pościeli i ubrań na zewnątrz do wyschnięcia w sezonie pylenia.
• Jeśli poziom pyłków jest wysoki, weź prysznic natychmiast po zajęciach na świeżym powietrzu.
• Zamknij okna podczas podróży samochodem, gdy stężenie alergenów jest wysokie.
• Wybieraj miejsca wypoczynku o niskim stężeniu pyłków: góry, wybrzeże.
• Jeśli jesteś uczulona/y na roztocza kurzu domowego, regularnie odkurzaj i usuwaj dywany.
• Unikaj narażenia na dym papierosowy.

Dalsze działania

• Chłodne okłady na oczy.
• Unikaj soczewek kontaktowych w fazach ostrych objawów.
• (Schłodzone) sztuczne łzy, aby wypłukać alergeny – rób to jak najczęściej.
  • Należy stosować roztwory bez zawartości konserwantów i fosforanów.

Farmakoterapia

Terapia stopniowana⁴

• Łagodne objawy.
  • wystarczą środki ogólne (patrz zalecenia dla pacjentów).
• Umiarkowane objawy
  • Lekami z wyboru są miejscowe leki przeciwhistaminowe i/lub stabilizatory komórek tucznych, względnie preparaty o działaniu zarówno przeciwhistaminowym, jak i stabilizującym komórki tuczne (patrz preparaty złożone).
  • Ewentualnie krótkotrwałe stosowanie doustnych leków przeciwhistaminowych
    • przydatne przy jednoczesnym alergicznym nieżycie nosa
    • zaleca się łączenie z preparatami sztucznych łez, ponieważ często współwystępuje suchość oczu.
  • Jako działanie przeciwzapalne ewentualnie miejscowe NLPZ.
• Ciężkie objawy
  • Skierowanie do poradni okulistycznej.
  • Oprócz leków przeciwhistaminowych i/lub stabilizatorów komórek tucznych, krótkotrwałe stosowanie (1–2 tygodnie) miejscowych glikokortykosteroidów.
    • Uwaga: przepisywanie miejscowych glikokortykoidów tylko przez okulistę!
  • W przypadku niewystarczającej odpowiedzi na farmakoterapię, immunoterapia swoista dla alergenów.

Miejscowe leki przeciwhistaminowe

• Szybki początek działania z czasem trwania 4–6 godzin i zazwyczaj dobrą tolerancją.
• Na przykład: azelastyna.
• Stosowanie: azelastyna 0,5% (krople do oczu)
  • od ukończonego 4. roku życia
  • 2 x dziennie 1 kropla do każdego oka
  • zwiększenie dawki w przypadku silniejszych dolegliwości do 1 kropli 4 x dziennie do każdego oka.

Ogólnoustrojowe leki przeciwhistaminowe

• Rekomendowane preparaty II generacji (hydrofilne, a więc nieprzechodzące przez barierę krew–mózg i, w przeciwieństwie do I generacji, bez działania sedatywnego) .
• Uwaga: mogą zmniejszać produkcję łez i prowadzić do wystąpienia suchości oczu!⁴
  • Może być pomocne jednoczesne stosowanie sztucznych łez.
• Na przykład: bilastyna.
• Stosowanie: bilastyna 20 mg (tabletki powlekane)
• Od 12. roku życia: 1 x dziennie 20 mg.
• Od 6 lat i u osób z masą ciała >20 kg: 1 x dziennie 10 mg.

Stabilizatory komórek tucznych

• Zapobiegają degranulacji mastocytów i tym samym uwalnianiu mediatorów prozapalnych.
• Brak działania w stanach ostrych, skuteczne tylko przy dłuższym i regularnym stosowaniu
• Na przykład: kromoglikan sodu.
• Stosowanie: kromoglikan sodu 20 mg/ml (krople do oczu)
  • Po 2. roku życia: 4 x dziennie 1 kropla do każdego oka w regularnych odstępach czasu.
  • Odstęp od zastosowania innych kropli do oczu: 5 minut.

Preparaty łączone

• Działanie zarówno przeciwhistaminowe, jak i stabilizujące komórki tuczne.
• Zaleta: szybkie działanie z trwałym efektem.
• Na przykład: ketotifen.
• Stosowanie: ketotifen 0,25 mg/ml (krople do oczu)
  • Od 3. roku życia: 2 x dziennie 1 kropla do każdego oka.

Glikokortykosteroidy stosowane miejscowo

• Powinny być przepisywane przez okulistów tylko w ciężkich przypadkach.⁴
• Dobra skuteczność, ale też potencjalne poważne działania niepożądane, takie jak wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego (UWAGA: jaskra!) i ryzyko powstania zaćmy.⁴
• Na przykład: loteprednol.⁴
• Stosowanie: loteprednol 0,5% (krople do oczu) 
  • zgodnie z zaleceniami okulisty

Zakończenie terapii

• Dopóki ekspozycja na alergen utrzymuje się, powinna być prowadzona również farmakoterapia.
  • Wyjątek: w przypadku braku objawów przez co najmniej 48–72 godziny, można rozważyć zmniejszenie dawki lub próbę odstawienia leku.
• Jeżeli możliwe jest unikanie alergenów (np. wakacje nad morzem, koniec sezonu pylenia), można również zakończyć lub przerwać farmakoterapię.

Immunoterapia swoista dla alergenów (alergen–specific immunotherapy – ASIT; odczulanie)

• Patrz artykuł swoista immunoterapia alergenowa.
• Wskazania (powinny być spełnione wszystkie) 
  • Potwierdzenie alergii zależnej od IgE (najlepiej za pomocą testu skórnego i/lub diagnostyki in vitro) oraz wyraźny związek z objawami klinicznymi (ewent. test prowokacji).
  • Dostępność standaryzowanych lub wysokiej jakości ekstraktów alergenów.
  • Dowód skuteczności planowanego ASIT dla danego wskazania i grupy wiekowej.
  • Eliminacja alergenów niemożliwa lub niewystarczająca.
  • Wiek pacjentów ≥5 lat.
• Postępowanie
  • Immunoterapia podskórna lub podjęzykowa z podawaniem ekstraktów alergenów w dawkach wzrastających przez dłuższy czas.
• Immunoterapia podskórna (SCIT)
  
  • Skuteczność w alergicznym zapaleniu błony śluzowej nosa i spojówek związanym z alergią na pyłki została bardzo dobrze udowodniona w licznych badaniach w odniesieniu do dorosłych oraz w nielicznych badaniach w odniesieniu do dzieci i młodzieży.
  • Skuteczność w leczeniu alergii na roztocza kurzu domowego została potwierdzona w kilku kontrolowanych badaniach w odniesieniu do dorosłych oraz niewielu w odniesieniu do dzieci.
• Immunoterapia podjęzykowa (SLIT)
  
  • SLIT wykazuje lepszy profil bezpieczeństwa niż SCIT w odniesieniu do reakcji anafilaktycznych i innych ciężkich reakcji ogólnoustrojowych.
  • Skuteczność została udowodniona w alergicznym nieżycie nosa i spojówek wywołanym przez pyłki traw i drzew oraz w alergii na roztocza kurzu domowego.

Kobiety w ciąży i karmiące piersią

• Można stosować miejscowe leki przeciwhistaminowe, stabilizatory komórek tucznych i glikokortykosteroidy ze względu na niewielki stopień wchłaniania ogólnoustrojowego.
• Loratadyna może być również przyjmowana jako ogólnoustrojowy lek przeciwhistaminowy.
• Nie należy stosować ketotifenu (nawet w postaci miejscowej). 

Zapobieganie

• Zobacz także artykuł zapobieganie alergii.
• Unikaj palenia w czasie ciąży.
• Karmienie piersią wydaje się chronić przed rozwojem chorób atopowych, ale tylko u dzieci z dziedziczną predyspozycją.
• Dodatkowe pokarmy należy wprowadzać po ukończeniu przez dziecko 4 miesięcy.
• Matki dzieci z predyspozycjami do alergii nie powinny w pierwszych miesiącach karmienia piersią usuwać ze swojej diety silnych alergenów, takich jak mleko krowie, jaja i ryby.⁵
• Rodziny ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia alergii nie powinny nabywać kotów.
• W pomieszczeniach należy unikać warunków sprzyjających rozwojowi pleśni (wysoka wilgotność, brak wentylacji).
• Ze względu na brak odpowiednich dowodów w dotychczas przeprowadzonych badaniach, nie można podać zaleceń dotyczących stosowania probiotyków.
• U dzieci istnieje bezpośredni związek między biernym paleniem, a późniejszym rozwojem chorób alergicznych.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Alergia może rozwinąć się w każdym wieku; z reguły pojawia się w wieku >20 lat.
• Zazwyczaj występują zaostrzenia sezonowe.⁴

Powikłania

• Zajęcie rogówki w przewlekłych przebiegach.
• „Zmiana poziomu” nasilenia alergii i przejście w astmę oskrzelową.
• Negatywny wpływ na życie codzienne i zawodowe.

Rokowanie

• Większość pacjentów dobrze odpowiada na leczenie farmakologiczne.⁴

Dalsze postępowanie

• Jeśli objawy utrzymują się pomimo farmakoterapii (po 72 godzinach w przypadku leków przeciwhistaminowych, po 1 tygodniu w przypadku stabilizatorów komórek tucznych), konieczna jest ponowna konsultacja w celu modyfikacji leczenia.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Alergiczne zapalenie spojówek.

Ilustracje