Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Gradówka jest przewlekłym jałowym ziarniniakiem tłuszczowym i objawia się jako wolno rosnący, niebolesny guzek na powiece.¹
• Rozwija się na bazie przewlekłego stanu zapalnego gruczołu Meiboma.^1-2 
• Gradówki to zazwyczaj łagodne i samoograniczające się zmiany.¹

Epidemiologia

• Częsta zmiana zapalna powieki, brak dokładnych danych na temat częstości występowania.¹
• Częściej u dorosłych w wieku 30–50 lat^1-2

Etiologia i patogeneza

• Gruczoły Meiboma są osadzone w tarczy chrzęstnej powieki.
• Niedrożność gruczołów Meiboma powieki górnej i uwalnianie łoju do tkanki tarczy.^1-2
  • Np. wtórnie do mechanicznej niedrożności ujścia gruczołu przez współistniejacy jęczmień lub z powodu dysfunkcji gruczołu Meiboma z następowym zastojem i wydzielaniem łoju.
• Ziarniniakowy odczyn zapalny (reakcja na ciało obce) na łój i lipofilowe produkty rozkładu, które przedostały się do tkanek otaczających gruczoły Meiboma.  
  • Przewlekłe, nieinfekcyjne zapalenie.
• Zazwyczaj obrzęk obejmuje spojówkową stronę tarczy, ale może również prowadzić do obrzęku po zewnętrznej stronie powieki.¹
• Może pojawić się nadkażenie zmiany.¹

Czynniki predysponujące

• Wiek 30–50 lat.
• Trądzik różowaty.
• Łojotokowe zapalenie skóry.
• Hipercholesterolemia.
• Cukrzyca.
• Zapalenie powiek.
• Jęczmień.

ICD-10

• H00.1 Gradówka.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Decydujące znaczenie dla rozpoznania mają wyniki badania przedmiotowego: niebolesny obrzęk na powiece, który rozwijał się przez tygodnie i miesiące.¹
• W przypadku nawrotów należy wykluczyć proces złośliwy.^1-2

Diagnostyka różnicowa

• Jęczmień.
• Zapalenie powiek.
• Zapalenie woreczka łzowego/zapalenie gruczołu łzowego.
• Zapalenie tkanki łącznej oczodołu.
• Półpasiec.
• Opryszczka zwykła.
• Gruźlica.
• Leiszmanioza.
• Brodawczak.
• Kępki żółte.
• Proces złośliwy, zwłaszcza u osób starszych z nawrotami:
• rak gruczołu łojowego
• rak podstawnokomórkowy
• rak płaskonabłonkowy.

Wywiad

• Niebolesny obrzęk na powiece, który rozwijał się przez tygodnie i miesiące.
  • Odróżnienie od jęczmienia wewnętrznego, który jest bolesny.
  • Czasami upośledzone widzenie z powodu obrzęku.
  • Ból pojawia się wraz z zapaleniem lub infekcją.
  • Często gradówka w wywiadzie.
• Wywiad dotyczący podróży (w celu wykluczenia innych rozpoznań).
• Obecność chorób przewlekłych.

Badanie fizykalne

• Typowy obraz kliniczny^1-2:
  • owalny, ostro odgraniczony guzek powieki, zwykle mniejszy niż 1 cm
  • najczęściej pojedyncza zmiana na powiece górnej, możliwe wystąpienie na powiece dolnej lub zmiany mnogie
    • nie znajduje się na brzegu powieki
  • wyczuwalny palpacyjnie, bez bolesności uciskowej, bez przelewania się, bez zaczerwienienia
  • możliwy łagodny odczyn zapalny.
• Zmiany w ostrości widzenia lub ból oka, gorączka, zaburzenia ruchomości gałki ocznej i rozproszony obrzęk powiek lub twarzy sugerują inne rozpoznania różnicowe i powinny podlegać dalszej pilnej diagnostyce.^1-2

Diagnostyka specjalistyczna

• W praktyce okulistycznej:
  • badanie ostrości wzroku
  • badanie powiek, brzegów powiek, spojówki, rogówki, filmu łzowego i mięska łzowego z użyciem lampy szczelinowej
  • w przypadku bólu gałki ocznej: badanie rogówki z użyciem fluoresceiny
  • w celu wykluczenia złośliwości i diagnostyki różnicowej: ewentualnie biopsja.  
• TK²:
  • w przypadku niejasnych, rozlanych objawów klinicznych: w celu wykluczenia poważnych chorób i zapalenia tkanki łącznej oczodołu.

Wskazania do skierowania do okulisty

• Wątpliwości diagnostyczne.
• Brak poprawy pod wpływem leczenia zachowawczego przez 1 miesiąc: skierowanie w celu iniekcji glikokortykosteroidu lub leczenia chirurgicznego.^1-2
• W przypadku większych, centralnie zlokalizowanych gradówek wczesne skierowanie do korekty chirurgicznej.¹
• W przypadku nawrotów: skierowanie na biopsję i wykluczenie złośliwości zmiany.² 
• Cechy zakażenia.¹

Leczenie

Cel leczenia

• Złagodzenie objawów.

Ogólne informacje o leczeniu

• Ponad 50% gradówek ulega samoistnemu wyleczeniu.²
• Początkowo postępowanie zachowawcze z zastosowaniem ciepłych okładów, oczyszczaniem i masażem powiek.¹
• Większość gradówek ustępuje w ciągu miesiąca przy zastosowaniu metod zachowawczych.^1-2
  • W przypadku braku poprawy w ciągu miesiąca: skierowanie do okulisty w celu wstrzyknięcia glikokortykosteroidu lub leczenia chirurgicznego.
• Antybiotyki nie są rutynowo wskazane.^1-3
• Interwencja chirurgiczna w przypadku dużych zmian zlokalizowanych centralnie, migracji zmiany lub braku poprawy po zastosowaniu metod zachowawczych.^1-2

Zalecenia dla pacjentów

• Ciepłe okłady na chore oko 4–5 razy dziennie przez 10–15 min.⁴
  • Aby otrzymać ciepły kompres, najlepiej zanurzyć szmatkę w ciepłej wodzie i wykręcić ją; powtarzane namaczanie, aby utrzymać ciepło okładu.
  • W aptekach dostępne są różnorodne zestawy kompresów rozgrzewających, pozwalające utrzymać odpowiednią temperaturę przez kilka/kilkanaście minut.
• Codziennie przez kilka minut wykonywać delikatne masaże powieki, aby ułatwić odprowadzanie nagromadzonego łoju.
• Jeśli gradówka „wypłynie” sama, należy utrzymywać powiekę w czystości i nie dotykać.
• Nie należy próbować wyciskać gradówki.
• Codziennie przed pójściem spać wykonać demakijaż oczu i regularnie (co 3 miesiące) wymieniać przybory do makijażu.
• Odpowiednia higiena soczewek kontaktowych, mycie rąk przed ich wyjęciem i przed dotykaniem okolic oczu.

Leczenie farmakologiczne

• Leczenie zwykle prowadzone przez okulistę.²
• Przy braku potwierdzenia zakażenia i braku poprawy^1-2:
  • można spróbować zastosować glikokortykosteroidy wstrzykiwane do zmiany:
    • triamcinolon 40 mg/ml 0,2–2,0 ml
    • powtórzyć w przypadku większych zmian po 2–7 dniach
    • podobna skuteczność jak łyżeczkowanie.
• Tylko w przypadku zakażenia¹:
  • doksycyklina doustnie 100 mg 2 x na dobę 
  • alternatywnie metronidazol.

Inne metody leczenia

• Zachowawcze^1-2:
  • ciepłe okłady na zmienioną chorobowo powiekę 4–5 razy dziennie przez 10–15 minut
  • masaż powiek i ewent. czyszczenie szamponem dla dzieci mogą być pomocne
  • środki te mogą pomóc w złagodzeniu niedrożności gruczołów Meiboma i przywróceniu odpływu łoju.
• Chirurgiczne¹:
  • wskazania: zmiany przetrwałe, duże lub wędrujące, uczucie ucisku, astygmatyzm wywołany przez gradówkę
  • lepsze wyniki pod względem częstości nawrotów przy zastosowaniu środków zachowawczych, równoważne z wstrzykiwaniem glikokortykosteroidów²
  • mała gradówka: łyżeczkowanie
  • większa gradówka: wycięcie.

Zapobieganie

• Nie istnieją szczególne środki zapobiegajace powstawaniu gradówek.¹
• Zasadne jest optymalne leczenie chorób podstawowych, które są związane ze zwiększoną predyspozycją do występowania gradówki²:
  • zapalenie powiek
  • oczny trądzik różowaty
  • hipercholesterolemia
  • cukrzyca.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Samoistne ustąpienie w ponad 50% przypadków.²
• Zwykle goi się pod wpływem leczenia zachowawczego w ciągu jednego miesiąca.

Powikłania

• Zakażenie.¹
• Upośledzenie widzenia z powodu uszkodzenia rogówki w dużych gradówkach powyżej 5 mm.¹
  • Pogorszenie istniejącej wady wzroku lub wywołanie astygmatyzmu.

Rokowanie

• Bardzo dobre.¹
  • Zwykle ustępuje pod wpływem działań zachowawczych.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Gradówka

Opracowanie

• Natalia Jagiełła (recenzent)
• Adam Windak (redaktor)
• Marlies Karsch-Völk (recenzent/redaktor)