Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zapalenie spojówki (conjunctivitis) po wewnętrznej stronie powiek i na powierzchni gałki ocznej wywołane przez patogen zakaźny¹
• Jeśli rogówka jest również zajęta, rozpoznaje się zapalenie spojówek i rogówki.

Epidemiologia

• Wirusowe zakażenia oczu są najczęstszą formą zapalenia spojówek.
• Wirusowe zapalenie spojówek występuje częściej latem, bakteryjne zimą.¹

Etiologia i patogeneza

• Zapalenie spojówki objawia się rozszerzeniem naczyń (przekrwienie spojówek), naciekiem komórkowym i wodnistym, śluzowatym lub ropnym wysiękiem (sklejone powieki).
• Zapalenie spojówek często ma przyczyny zakaźne.
• Należy odróżnić od niego niezakaźne zapalenie spojówek, takie jak alergiczne zapalenie spojówek, reakcje toksyczne oraz współistniejące objawy chorób okulistycznych lub ogólnoustrojowych.
• Do zakażenia dochodzi zwykle poprzez bezpośredni kontakt (przeniesienie patogenu na rękach).²

Wirusowe zapalenie spojówek

• Zakażenia adenowirusem są bardzo zakaźne i mogą powodować niewielkie epidemie.
  • Zazwyczaj zaczynają się jednostronnie, po kilku dniach często zajęte jest również drugie oko.
  • Chorzy mają przez 1–3 tygodnie intensywne uczucie ciała obcego pod powieką, ból, zmniejszenie ostrości widzenia i często ogólne poczucie choroby.
  • Faza ostra kończy się w ciągu 1–3 tygodni. Po tym okresie mogą się utrzymywać się zmętnienia rogówki (bielmo) i nadal zaburzenia ostrości widzenia poprzez rozpraszanie światła i nieregularny astygmatyzm.³
• Zapalenie spojówek wywołane przez inne wirusy jest zwykle mniej zaraźliwe.
• Zapalenie rogówki i spojówek wywołane przez wirus Herpes simplex występuje w 1–5% przypadków, jest zwykle jednostronne, z obecnością wydzieliny surowiczej oraz tworzeniem pęcherzyków i objawami bólowymi.

Bakteryjne zapalenie spojówek

• Zakażenie najczęściej przez kontakt bezpośredni lub drogą kropelkową.
• Najczęstszymi patogenami bakteryjnego zapalenia spojówek są Staphylococcus spp., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis.
• Użytkownicy soczewek kontaktowych mogą zostać zakażeni np. w wyniku zanieczyszczenia pojemników do przechowywania przez Acanthamoeba lub Pseudomonas aeruginosa, które mogą być oporne na powszechnie stosowane antybiotyki.
• Również Neisseria gonorrhoeae może wywołać bakteryjne zapalenie spojówek (rzeżączkowe zapalenie spojówek).
• Objawy pojawiają się nagle, szybko postępują i mogą prowadzić do perforacji rogówki.
• Obraz kliniczny jest poważny, leczenie należy rozpocząć natychmiast.
• Jeśli leczenie jest opóźnione, a przebieg ciężki, zakażenie może prowadzić do ślepoty.
• Chlamydia jest również często przyczyną uporczywego zapalenia spojówek.⁴
  • Zakażenie serotypami A–C Chlamydia trachomatis prowadzi do przewlekłego zapalenia, które w wyniku bliznowacenia może spowodować poważne uszkodzenia oka.
  • Choroba ta pozostaje częstą przyczyną ślepoty w krajach rozwijających się.
  • W krajach uprzemysłowionych częściej dochodzi do zakażenia oczu serotypami D–K.
  • Objawia się przewlekłym, zwykle jednostronnym zapaleniem spojówek z niewielką poprawą pod wpływem zastosowanej miejscowej antybiotykoterapii.
  • Do zakażenia dochodzi najczęściej przez przeniesienie na rękach, ale możliwe jest również zakażenie przez niechlorowaną wodę w basenie.
• Noworodki
  • Zapalenie spojówek noworodków występuje u 30–40% noworodków po porodzie siłami natury z przejściem przez zakażony kanał rodny. Może być spowodowana przez matczyne zakażenie gonokokami lub chlamydią.
    • Nabyte zakażenie C. trachomatis oka objawia się zwykle w 5.–14. dniu życia. 
    • Z kolei objawy rzeżączkowego zapalenia spojówek pojawiają się już w 2.–5. dniu po porodzie.

Czynniki predysponujące

• Dzieci uczęszczające do przedszkola.
• Niedrożność kanalików łzowych.
• Ektropion i entropion.
• Uszkodzony film łzowy i nabłonek po urazie lub po zakażeniu spowodowanym np. przez wirusa Herpes simplex.
• Immunosupresja ogólnoustrojowa.
• Soczewki kontaktowe noszone zbyt długo, niedostateczna higiena soczewek, źle dopasowane soczewki.
• Reakcja alergiczna.
• Ciało obce.
• W przypadku infekcji noworodkowej – zakażenie matczyne (gonokoki lub zakażenie chlamydią).

ICD-10

• A54.3 Rzeżączkowe zakażenie narządu wzroku.
• B30 Wirusowe zapalenie spojówek.
• H10.0 Śluzowo-ropne zapalenie spojówek.
• H10.2 Inne ostre zapalenie spojówek.
• H10.3 Ostre zapalenie spojówek, nieokreślone.
• H10.8 Inne zapalenie spojówek.
• H10.9 Zapalenie spojówek, nieokreślone.
• P39.1 Noworodkowe zapalenie spojówek.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Kliniczne różnicowanie pomiędzy bakteryjnym i wirusowym zapaleniem spojówek jest zwykle trudne.^5-6
• Śluzowata wydzielina i sklejone rano powieki bardziej wskazują na przyczynę bakteryjną; w przypadku epidemicznego występowania podejrzewa się wirusowe zapalenie spojówek.
• Wirusowe zapalenie spojówek jest zwykle bardziej bolesne.⁷

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie rogówki.
• Zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego.
• Alergiczne zapalenie spojówek.
• Zapalenie powiek.
• Zespół suchego oka.
• Zapalenie nadtwardówki/zapalenie twardówki.
• Zapalenie woreczka łzowego.
• Półpasiec oczny.
• Ropowica oczodołu.

Wywiad

• Zaczerwienienie oczu, jedno- lub obustronne.
• Sklejone powieki.
• Uczucie ciała obcego pod powieką i ucisku.
• Ból, nadwrażliwość na światło.
• Dodatkowe objawy choroby, takie jak gorączka, kaszel i katar.
• Czasami bolesne skurcze powiek.
• Ostre czy przewlekłe?
• Nawracające?
• Alergia?
• Inne choroby oczu?
• Noszenie szkieł kontaktowych?
• Kontakt z innymi osobami dotkniętymi chorobą.
• Osłabienie ostrości wzroku.
• Szczególnie w przypadku przewlekłego przebiegu należy rozważyć możliwość zakażenia chlamydią.

Badanie fizykalne

• Zaczerwienienie spojówki (przekrwienie).
• Małe wybroczyny spojówkowe i obrzęk powiek. 
• Łzawiące oczy, przy zakażeniach bakteryjnych raczej ropna wydzielina.
• Badanie ostrości widzenia.
• Ektropionizacja (odwinięcie) powieki, np. w celu wykluczenia obecności ciała obcego.
• W zakażeniach Herpes simplex oraz w półpaścu ocznym pojawiają się typowe opryszczkowate zgrupowane pęcherzyki okołogałkowe, w przebiegu półpaśca w obrębie dermatomu.
• Może wystąpić powiększenie węzłów chłonnych okołousznych i podżuchwowych.⁸

Badania uzupełniające

Badanie mikrobiologiczne

• W celu pobrania materiału w przypadku podejrzenia ostrego bakteryjnego zapalenia spojówek, do określenia czynnika etiologicznego, należy po odciągnięciu dolnej powieki wymazać wacikiem całą długość spojówki.
• PCR z wymazu ze spojówki jest metodą z wyboru do wykrywania zakażenia adenowirusowego. 
• Chlamydię najlepiej wykryć za pomocą testów amplifikacji kwasów nukleinowych (NAAT), dostępne są specjalne rozwiązania transportowe.
• Rozpoznanie rzeżączki odbywa się poprzez bezpośrednie wykrycie patogenu w hodowli lub za pomocą technik amplifikacji kwasów nukleinowych.

Histologia

• Przewlekłe zapalenie spojówek i procesy ziarniniakowe powinny być poddane biopsji w celu postawienia prawidłowego rozpoznania.

Badania laboratoryjne

• W przypadku podejrzenia zakażenia ogólnoustrojowego przydatne mogą być badania serologiczne.

Badanie okulistyczne

• Badanie w lampie szczelinowej.
• Barwienie fluoresceiną (w celu wykluczenia zapalenia rogówki).

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Pogorszenie widzenia.
• Zmętnienie rogówki.
• Przekrwienie rzęskowe.
• Silny ból w oku, kurcz powieki.
• Brak poprawy po 7–10 dniach po włączeniu odpowiedniego leczenia.
• Powikłania takie jak zapalenie rogówki czy ostra martwica siatkówki są częstsze w przypadku infekcji wirusowej H. simplex, dlatego w razie podejrzenia zakażenia wirusem opryszczki lub pogorszenia ostrości wzroku, należy pilnie skierować pacjenta do poradni okulistycznej.
• Przewlekłe zapalenie spojówek i procesy ziarniniakowe powinny być poddane biopsji w celu postawienia rozpoznania.

Leczenie

Cele leczenie

• Eliminacja zakażenia lub postawa wyczekująca, w wielu przypadkach samoistne wyleczenie.

Niespecyficzne bakteryjne zapalenie spojówek

• Wskaźnik samoistnego wyleczenia w ciągu 1–2 tygodni wynosi 60%.
• Krople do oczu zawierające antybiotyki mają tę zaletę, że przyspieszają powrót do zdrowia, zmniejszają ryzyko zarażenia otoczenia i umożliwiają wcześniejszy powrót do pracy.⁶
• Możliwe jest więc zarówno leczenie z regularnymi badaniami kontrolnymi (strategia „czujnej obserwacji”), jak i miejscowe podawanie antybiotyków.⁹
• Podawanie antybiotyków należy zlecić zawsze w następujących przypadkach:
  • u pacjentów z obniżoną odpornością
  • w przypadku obecności śluzowo-ropnej wydzieliny w worku spojówkowym
  • w przypadku silniejszego bólu
  • u osób noszących soczewki kontaktowe.
• Odpowiednimi antybiotykami są:
  • aminoglikozydy (np. gentamycyna 4 x dziennie przez 1 tydzień, tobramycyna 3–4 x dziennie przez 7–10 dni)
  • fluorochinolony (np. ofloksacyna 4 x dziennie przez 1 tydzień)
  • makrolidy (erytromycyna 4 x dziennie przez 1 tydzień, azytromycyna 2 x  dziennie przez 2 dni, następnie 1 x dziennie przez 1 tydzień)
  • leczenie łączone antybiotykami i miejscowymi glikokortykosteroidami może przyspieszyć gojenie, ale w przypadku (nierozpoznanego) zakażenia Herpes simplex lub oporności może przyczynić się do pogorszenia stanu miejscowego.

Zakażenie wywołane przez chlamydię

• Oczne zakażenie C. trachomatis powinno być leczone antybiotykami podawanymi ogólnoustrojowo. 
• Leczenie ogólnoustrojowe: azytromycyna doustnie 1 g jednorazowo lub przy dobrej współpracy ze strony pacjenta – doksycyklina 100 mg 2 x na dobę przez 7–14 dni lub erytromycyna 500 mg 4 x na dobę przez 7 dni.
  • Azytromycyna jest lekiem drugiego wyboru, ponieważ sprzyja rozwojowi oporności.
  • W przypadku podejrzenia niedostatecznego przestrzegania zaleceń dotyczących stosowania doksycykliny, preferowana jest azytromycyna.
  • Powodem zmiany leczenia na azytromycynę mogą być też reakcje fototoksyczne w trakcie leczenia doksycykliną.
• Samo leczenie miejscowe tylko w przypadku pojedynczych jaglicowych pęcherzyków zapalnych: azytromycyna miejscowo (2 x dziennie przez 3 dni), erytromycyna miejscowo (1 x dziennie lub częściej przez 7 dni).
• Diagnostyka w kierunku zakażenia narządów płciowych, ewentualnie jednoczesne leczenie ogólnoustrojowe oraz współleczenie partnera.
• Zobacz też artykuły Zakażenie chlamydią u kobiet, Zakażenie chlamydią u mężczyzn.

Rzeżączkowe zapalenie spojówek

• Samozakażenie może również spowodować rzeżączkowe zapalenie spojówk u dorosłych z ryzykiem powikłań w postaci ślepoty.
• Ceftriakson 1 g dziennie domięśniowo jednorazowo plus azytromycyna 2 g doustnie jako dawka jednorazowa.
• W przypadku przeciwwskazań do stosowania ceftriaksonu (uczulenie):
• ciprofloksacyna 500 mg lub ofloksacyna 400 mg na dobę przez 3 dni
• azytromycyna 2 g jednorazowo.
• Oko należy przepłukać roztworem NaCl.

Rzeżączkowe zapalenie spojówek noworodków

• Noworodki <2500 g: 
  • ceftriakson 50 mg/kg m.c. jednorazowo dożylnie lub domięśniowo.
• Noworodki >2500 g i niemowlęta:
  • ceftriakson 125 mg jednorazowo dożylnie lub domięśniowo.
• Alternatywnie, np. w przypadku towarzyszącej hiperbilirubinemii:
  • noworodki <7 dni: 
    • cefotaksym 50 mg/kg m.c. na dobę dożylnie w 2 dawkach podzielonych przez 1 dzień
  • noworodki >7 dni
    • cefotaksym 100 mg/kg m.c. na dobę dożylnie w 3 dawkach podzielonych przez 1 dzień

Epidemiczne zapalenie rogówki i spojówek¹⁰

• Brak leczenia przyczynowego, a antybiotyki są pomocne co najwyżej w przypadku nadkażenia.
• Środki higieniczne są stosowane w celu opanowania epidemii.
  • Dezynfekcja rąk.
  • Nie należy dzielić się artykułami higienicznymi, np. ręcznikami.
  • Niezdolność do pracy do czasu całkowitego wyleczenia z zapalenia.
  • Wyłączenie wszystkich objawowo chorych osób z placówek zbiorowych (przedszkole, szkoła) na okres około 2–3 tygodni.
• Jeśli objawy utrzymują się dłużej niż około 10 dni bez tendencji do ustępowania, należy rozważyć skierowanie na badanie okulistyczne.
• Miejscowe glikokortykosteroidy mogą przynieść ulgę w nasileniu objawów, ale są problematyczne pod względem ryzyka wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, a także w przypadku ewentualnego nierozpoznanego zakażenia wirusem opryszczki.⁸

Zapalenie rogówki i spojówek wywołane przez wirusy opryszczki

• Wirusy Herpes simplex są w 1–5% przypadków czynnikiem etiologicznym ostrego zapalenia spojówek.
• W przypadku powierzchownego zapalenia wskazane jest leczenie miejscowe kroplami lub maściami do oczu zawierającymi leki przeciwwirusowe (acyklowir, gancyklowir) 5 x dziennie przez 2–3 tygodnie.
• W ciężkich przypadkach lub w nawrotach choroby należy rozważyć doustne podanie acyklowiru.
• Zajęcie oczu może również wystąpić w przypadku półpaśca. Wówczas należy zastosować leczenie przeciwwirusowe miejscowo i ogólnoustrojowo.

 Zapobieganie

• Prawidłowa higiena rąk i używanie własnego ręcznika.
• Najskuteczniejszą profilaktyką noworodkowego zapalenia spojówek są badania prenatalne matek w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową i ich leczenie.

Uczęszczanie do placówek środowiskowych

• Zalecenia dotyczące ognisk adenowirusowego zapalenia spojówek w placówkach opieki zbiorowej:
  • w przedszkolach i szkołach nie można zazwyczaj zagwarantować przestrzegania skutecznych środków higieny
  • dlatego wszystkie osoby objawowo chore powinny być wykluczone z przebywania w placówce opieki zbiorowej, z reguły na 2–3 tygodnie.
• W przypadku zakażeń bakteryjnych już po kilku godzinach od rozpoczęcia antybiotykoterapii nie ma ryzyka zakażenia otoczenia. Uczęszczanie do placówek środowiskowych jest możliwe 1 dzień po wdrożeniu leczenia.¹¹

Zalecenia dla pacjentów

• Informowanie pacjentów o ryzyku zarażenia.
• Prawidłowa higiena rąk i używanie własnego ręcznika.
• W przypadku infekcji spojówek należy zrezygnować z soczewek kontaktowych do czasu pełnego wyzdrowienia.
• Wcześniej używane soczewki kontaktowe wyrzucić razem z pojemnikiem do przechowywania.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Niespecyficzne bakteryjne zapalenie spojówek to zwykle samoograniczająca się infekcja.
• Zapalenie spojówek wywołane przez adenowirusy pozostaje zakaźne dla otoczenia do 2 tygodni.
• Przy odpowiednim leczeniu, zakażenia chlamydią lub gonokokami zwykle leczą się bez pozostawienia trwałych następstw.

Powikłania

• Zapalenie rogówki.
• Zapalenie powiek.
• Martwica siatkówki.
• Owrzodzenie rogówki.
• Przewlekłe zapalenie spojówek.
• Utrata wzroku.

Rokowanie

• Przeważnie dobre.
• Zapalenie rogówki i spojówek wywołane przez adenowirusy mogą prowadzić do trwałego pogorszenia ostrości widzenia.
• W piorunujących przypadkach zakażenie gonokokami może prowadzić do ślepoty.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• O niekiedy znacznym ryzyku zarażenia.
• Nie każde zapalenie spojówek wymaga antybiotykoterapii.⁴
• Nie należy nosić soczewek kontaktowych do czasu wyleczenia infekcji.
• Informacje o drogach szerzenia zakażenia, zwłaszcza w przypadku zakażeń chlamydią lub gonokokami.
• W przypadku pogorszenia ostrości widzenia należy zasięgnąć porady okulistycznej.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zapalenie spojówek (conjunctivitis)