Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zmętnienie soczewki oka, prowadzące do pogorszenia ostrości wzroku, zwiększenia wrażliwości na olśnienie i jednoocznego podwójnego widzenia.
• Choroby nie można ani opóźnić, ani jej zapobiec, jedyne leczenie to zabieg chirurgiczny.
• Przyczyny: wrodzone, związane z wiekiem (dominujące), związane z chorobami ogólnoustrojowymi, wtórne i urazowe^1-2
• Istotne klinicznie, gdy dojdzie do znacznego pogorszenia wzroku

Epidemiologia

• Wielu pacjentów nie szuka pomocy medycznej ze względu na stopniowe, powolne postępowanie zmian¹.
• Chorobowość
  • zapadalność: 5.–6. dekada życia, pojedyncze przypadki również u dzieci i osób starszych³
  • Występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn^2,4.
  • w Europie trzecia najczęstsza przyczyną ślepoty i druga najczęstsza przyczyną pogorszenia widzenia
  • zaćma jako przyczyna ślepoty: 15% w krajach uprzemysłowionych, 50% w krajach biedniejszych⁴
  • Na całym świecie choruje ok. 94 mln osób⁵, w 2020 roku w wyniku zaćmy wzrok straciło ok. 17 mln osób⁴.
  • wzrost częstości występowania w związku ze zmianami demograficznymi
• Zaćma wrodzona
  • rzadka, najważniejsza przyczyna ślepoty u dzieci

Etiologia i patogeneza

• Wieloczynnikowe, związane z wiekiem zmiany w metabolizmie soczewki, prowadzące do zmiany koloru i składu białkowego³.
  • Zmiany białkowe w soczewce (krystaliny) wpływają na załamanie światła i zmniejszają przejrzystość soczewki, co skutkuje obniżeniem ostrości widzenia.
• Czynniki współoddziałujące
  • inne choroby wewnątrzoczne
  • choroby ogólnoustrojowe
  • wpływ leków lub metabolizmu
  • styl życia – palenie papierosów i nadwaga^6-7
  • urazy
• Zaćma wrodzona: dziedziczna lub egzogenna (np. po różyczce przebytej przez matkę w ciąży)

Główne typy zaćmy związanej z wiekiem

• Zaćma jądrowa (Cataracta nuclearis)
  • Proces starzenia się soczewki/stwardnienie: powstają nowe warstwy włókien, rdzeń soczewki jest ściśnięty, twardszy i bardziej żółtawy.
  • powolna progresja przez wiele lat
  • Z jednej strony może prowadzić jedynie do niewielkiego upośledzenia widzenia lub krótkowzroczności ze względu na zwiększony współczynnik załamania światła jądra soczewki.
  • ale także do znacznego pogorszenia widzenia (zarówno do dali, jak i do bliży) oraz upośledzenia widzenia barw (mleczno-żółta soczewka filtruje niebieską część widma barw).
• Zaćma korowa (Cataracta corticalis)
• W obrębie torebki soczewki (kory), na jej powierzchni rozwijają się nowe włókna.
• Z wiekiem powstają zmętniałe włókna soczewki, najpierw głównie obwodowo w rejonie równikowym kory.
• Objawowa, gdy zmętnienie osiągnęło oś optyczną, co zależy od wielkości źrenicy.
• Zaćma podtorebkowa tylna
  • Podtorebkowe i przeważnie ziarniste zmętnienia występujące w centralnej tylnej części torebki.
  • Choroba może wystąpić również u młodszych pacjentów.
  • Zmętnienia znajdują się w centrum osi optycznej i już we wczesnym stadium mogą prowadzić do poważnych problemów z widzeniem.

Czynniki predysponujące

• Wiek
• Czynniki genetyczne i zespoły wrodzone⁸
  • trisomia 21 (zespół Downa), zespół Zellwegera, zespół Marfana
• Zaburzenia metaboliczne³
  • cukrzyca typu 1- i cukrzyca typu 2⁹
  • galaktozemia, nadczynność przytarczyc, choroby tarczycy 
• Choroby ogólnoustrojowe³
  • wyprysk atopowy
  • nerwiakowłókniakowatość typu 1
  • dystrofia miotoniczna
• Intensywne nadużywanie alkoholu i palenie papierosów^3,7
• Urazy, czynniki toksyczne i promieniowanie, m.in. promienie UV³
• Leki
  • glikokortykosteroidy³
  • inhibitory cholinesterazy³
  • prawdopodobnie brak związku z przyjmowaniem statyn¹⁰
• Choroby matki w czasie ciąży
  • np różyczka, odra³
• Przewlekłe choroby wewnątrzoczne
  • np zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego/zapalenie błony naczyniowej, guz
• Zaburzenia ukrwienia w oku
• Operacje wewnątrzoczne
• Niedożywienie¹¹
  • częsta przyczyna w krajach rozwijających się

ICD-10

• H25 Zaćma starcza
  • H25.0 Zaćma starcza początkowa
  • H25.1 Zaćma starcza jądrowa
  • H25.2 Zaćma starcza, typ Morgagniego
  • H25.8 Inne postacie zaćmy starczej
  • H25.9 Zaćma starcza, BNO
• H26 Inne postacie zaćmy
  • H26.0 Zaćma dziecięca, młodzieńcza i przedstarcza
  • H26.1 Zaćma urazowa
  • H26.2 Zaćma wikłająca
  • H26.3 Zaćma polekowa
  • H26.4 Stany po zaćmie
  • H26.8 Inne określone postacie zaćmy
  • H26.9 Zaćma starcza, BNO
• H27 Inne patologie soczewki
  • H27.0 Bezsoczewkowość
  • H27.1 Przemieszczenie soczewki
  • H27.8 Inne określone zaburzenia soczewki
  • H27.9 Zaburzenia soczewki, BNO
• H28 Zaćma i inne patologie soczewki w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
  • H28.0 Zaćma cukrzycowa
  • H28.1 Zaćma w innych zaburzeniach wydzielania wewnętrznego, stanu odżywienia i przemian metabolicznych
  • H28.2 Zaćma w przebiegu innych chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
  • H28.8 Inne zaburzenia soczewki w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Pogorszenie ostrości wzorku
  • dalsza diagnostyka u okulisty

Diagnostyka różnicowa

• Zacienienie/zmniejszenie ostrości widzenia spowodowane innymi przyczynami³
  • krwotok do ciała szklistego
  • jaskra
  • zwyrodnienie plamki żółtej
  • retinopatia cukrzycowa
  • barwnikowe zapalenie siatkówki
  • zanik nerwu wzrokowego
  • dystrofia rogówki, zwyrodnienie rogówki

Wywiad lekarski

• Powolne, postępujące pogorszenie widzenie przez kilka lat 
  • jedno- lub obustronne
  • zwłaszcza przy patrzeniu w dal
• Podwójne widzenie, najczęściej jednostronne
• Nadwrażliwość na olśnienie ostrym światłem
  • światło słoneczne, nadjeżdżające samochody w tunelu itp.
  • efekty świetlne takie jak tęcza czy halo
• Zmiany w widzeniu kolorów i kontrastu

Badanie przedmiotowe

• Badanie wzroku za pomocą tablicy okulistycznej
  • obniżenie ostrości wzroku aż po ślepotę
    
    • w przypadku przysłonięcia blendą szczelinową zwykle poprawa (test ze szczeliną stenopeiczną)
• Badanie odblasków z dna oka (test Brücknera)
  • proste i szybkie badanie za pomocą oftalmoskopu
    • Używając oftalmoskopu bezpośredniego należy oświetlić oboje oczy z odległości oraz obejrzeć je jednocześnie i porównać przez wziernik oftalmoskopu.
    • cechy zaćmy wpływającej na ostrość widzenia (zacienienie czerwonego odblasku = zmętnienie soczewki oka)
    • wyniki do dalszej oceny przez okulistę
  • Zaćma jest łatwa do rozpoznania z odległości 10-20 cm.
    • zmętnione świecenie źrenicy, zacienienie czerwonego odblasku 

Diagnostyka specjalistyczna

• Oftalmoskopia  
  • różnie wyrażone zacienienie czerwonego odblasku z dna oka
  • trudności w ocenie dna oka
• Ewent. lampa szczelinowa
  • badanie soczewki po rozszerzeniu źrenicy
• Test zakrycia (cover test): zaćma może sprzyjać zezowi³.
• Badanie dna oka, komory przedniej i rogówki w celu oceny ryzyka związanego ze skutecznością operacji³.
• Tonometria
• diagnostyka różnicowa: jaskra

Uwagi przedoperacyjne

• Najczęściej pacjenci z wielochorobowością z ewent. operacjami łączonymi^12-13
• Dotychczas nie opracowano standardów badań przedoperacyjnych przed zabiegiem chirurgicznego usunięcia zaćmy¹³.
• Optymalne uregulowanie chorób przewlekłych w celu obniżenia ryzyka operacji³

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Zaćma wrodzona/młodzieńcza
  • szybkie skierowanie, aby zapobiec rozwojowi niedowidzenia 
• Zaćma nabyta/zaćma związana z wiekiem
  • wykluczenie innych chorób podstawowych
  • ewent. kompensacja zaburzeń widzenia za pomocą odpowiednich soczewek okularowych (do pewnego stopnia)
  • wskazanie do operacji zaćmy (po ocenie ogólnego stanu pacjenta i jego wymagań dotyczących widzenia w życiu codziennym)

Leczenie

Cel leczenia

• Poprawa ostrości wzroku

Farmakoterapia

• Praktycznie bez większego znaczenia w profilaktyce i terapii
• Próba leczenia lekami mydriatycznymi w przypadku początkowego zmętnienia soczewki w pobliżu osi optycznej - rozszerzenie źrenic może poprawić ostrość widzenia³.

Leczenie chirurgiczne

• Istnieje wskazanie do leczenia operacyjnego w przypadku pogorszenia wzroku na poziomie 6/24 Snellena (jednostka amerykańska, odpowiada w przybliżeniu ostrości wzroku 0,25) lub w przypadku wskazania do operacji łączonej z powodu innej choroby oczu³.
• Technika operacyjna jest ustalana w zależności od wieku i elastyczności soczewek.
  • podstawowa zasada: wszczepienie sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej (IOL)
  • Zewnątrztorebkowa ekstrakcja soczewki jest obecnie preferowana w stosunku do ekstrakcji wewnątrztorebkowej (mniej powikłań).
  • techniki: fakoemulsyfikacja lub laser femtosekundowy, bardzo rzadko ręczne zewnątrztorebkowe usunięcie zaćmy (ECCE)^3,14
• Zabieg wykonywany jest w warunkach ambulatoryjnych i w znieczuleniu miejscowym.

Zapobieganie

• Regularne badania pacjentów z ryzykiem genetycznym (trisomia 21, zespół Zellwegera, zespół Marfana)
• Ograniczenie czynników ryzyka: uregulowanie zaburzeń w chorobach metabolicznych, styl życia^6-7, leki

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zaćma może prowadzić do ślepoty, ale nie do utraty widzenia światła i ciemności.
• Urazy, także z wniknięciem ciał obcych do soczewki, prowadzą do przyspieszonego rozwoju zaćmy.

Powikłania operacyjne 

• Ryzyko operacyjne³
  
  • pęknięcie torebki
  • krwistek (nagromadzenie krwi w przedniej komorze oka)
  • krwotok nadnaczyniówkowy (SCH)¹⁵
• Powikłania pooperacyjne
  • zakażenia: zapalenie wnętrza gałki ocznej, zapalenie całej gałki ocznej, zapalenie rogówki¹²
  • obrzęk plamki żółtej¹⁶
  • odwarstwienie siatkówki
  • przemieszczenie soczewek wewnątrzgałkowych

Rokowanie

• Narastające pogorszenie w zaćmie związanej z wiekiem, tempo progresji jest nieprzewidywalne.
• Dobre rokowanie po leczeniu chirurgicznym
  • Wysoki odsetek operowanych osiąga pooperacyjnie 100% widzenia, a udział powikłań jest niewielki.

Dalsze postępowanie

• Przez okulistów

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Zaćma to zazwyczaj naturalne, związane z wiekiem zmętnienie soczewki.
• „Zaćma jest tak samo normalna jak siwe włosy“.
• Bardzo dobre wyniki po leczeniu chirurgicznym³

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Zaćma (katarakta)

Ilustracje