Regional content

Content

informacje ogólne

Definicja

• Uraz oka lub struktur sąsiadujących z gałką oczną¹
• Do urazów oczu często dochodzi w trakcie pracy² lub podczas uprawiania sportu.³
• Bardzo zróżnicowane mechanizmy urazu (np. urazy tępe/penetrujące, oparzenia, oparzenia chemiczne)

Częstość występowania

• Urazy oczu są jedną z najczęstszych przyczyn przyjęć do klinik okulistycznych w trybie nagłym.
• Około 80% urazów oczu występuje u mężczyzn, najczęściej w grupie wiekowej 25–44 lata.⁴
• Wiele urazów oczu powoduje utratę zdolności widzenia.

Klasyfikacja

Urazy oczu

• Urazy zamkniętego oka: bez urazu penetrującego
  • uraz związany z narażeniem na promieniowanie UV: oślepienie błyskiem światła/ślepota śnieżna
  • urazy wywołane ciałem obcym: ciała obce w rogówce, spojówce i/lub twardówce
  • stłuczenia: ucisk gałki ocznej spowodowany tępym urazem
  • oparzenia chemiczne/termiczne: m.in. kwasami, zasadami, wapnem niegaszonym, nadtlenkami, substancjami alkilującymi, gorącym metalem, itp.
  • urazy warstwowe: urazy warstwowe rogówki/spojówki/twardówki (np. wskutek przecięcia)
• Urazy otwartego oka: urazy penetrujące
  • rozerwanie: penetrujący uraz powłoki oka spowodowany tępym przedmiotem
  • rozdarcie: penetrujący uraz powłoki oka spowodowany ostrym przedmiotem
  • penetracja (bez ciała obcego pozostającego wewnątrz gałki ocznej): pojedynczy uraz penetrujący (uraz wejściowy = uraz wyjściowy)
  • uraz wewnątrzgałkowy z ciałem obcym: ciało obce pozostające wewnątrz gałki ocznej z urazem wejściowym

Urazy przydatków i oczodołu

• Urazy przewodów łzowych
• Urazy struktur kostnych oczodołu (np. złamanie rozprężające oczodołu, uraz w wyniku przebicia)
• Urazy wewnątrzoczodołowe z obecnością ciała obcego lub bez
• Stłuczenie i/lub ucisk nerwu wzrokowego
• Urazy powstałe wskutek ugryzienia np. przez psa (oddzielna grupa urazów ze względu na rozległe zanieczyszczenie powierzchni rany)
• Urazy powieki

Ustalenie okoliczności powstania urazu

• Jak doszło do urazu?
  • Przebieg zdarzenia?
  • Rodzaj i dotkliwość urazu?
  • Z udziałem szkodliwych materiałów lub chemikaliów?
  • Informacje te dostarczają ważnych wskazówek na temat możliwych uszkodzeń.
• Czy widzenie jest upośledzone?
• Czy występują towarzyszące obrażenia wokół oka?

ICD-10

• S05 Uraz oka i oczodołu
  • S05.0 Uraz spojówki i abrazja rogówki bez informacji o ciele obcym
  • S05.1 Stłuczenie gałki ocznej i tkanek oczodołu
  • S05.2 Zranienie i pęknięcie oka z wypadnięciem lub utratą tkanek oka
  • S05.3 Zranienie oka bez wypadnięcia lub utraty tkanek oka
  • S05.4 Rana drążąca oczodołu z ciałem obcym lub bez ciała obcego
  • S05.5 Rana drążąca gałki ocznej z ciałem obcym
  • S05.6 Rana drążąca gałki ocznej bez ciała obcego
  • S05.7 Wyrwanie oka
  • S05.8 Inne urazy oka i oczodołu
  • S05.9 Uraz oka i oczodołu, nieokreślony

Diagnostyka różnicowa

Drobne urazy oka, które można leczyć w gabinecie lekarza rodzinnego

Nadżerka rogówki

• Powierzchowne otarcie nabłonka rogówki w wyniku oddziaływania siły lub nieprawidłowego stosowania soczewek kontaktowych
• Ból, zwiększona wrażliwość na światło, uczucie ciała obcego, łzawienie
• Możliwe objawy to przekrwienie/rysunek naczyniowy, blefarospazm
• Możliwość leczenia miejscowego (np. krople do oczu z hialuronianem sodu 2–3 x na dobę), w razie potrzeby maść do oczu z antybiotykiem (np. krople do oczu z ofloksacyną 4 razy na dobę)

Ciało obce na rogówce lub spojówce

• Częsty przypadek w gabinecie lekarza rodzinnego; zazwyczaj przyczyna urazu jest znana.
• Objawy to ból, wzmożona wrażliwość na światło, uczucie ciała obcego w oku, łzawienie
• W badaniu można stwierdzić łagodne przekrwienie, obecność ciała obcego, ewentualnie czerwony odblask na rozszerzonej źrenicy.
• Jeżeli z wywiadu lekarskiego wynika, że pacjent wykonywał prace, w trakcie których powstają fragmenty (odpryski, opiłki metalu) twardego materiału: oko należy zbadać pod kątem oznak perforacji.
  • Może wystąpić wylew podspojówkowy i ból.

Ślepota śnieżna (świetlne zapalenie rogówki)

• Oślepienie błyskiem światła/ślepota śnieżna: uszkodzenie nabłonka rogówki spowodowane narażeniem na promieniowaniem UV
• Ból, blefarospazm, wzmożona wrażliwość na światło i zaburzenia widzenia
• Znieczulenie miejscowe służy wyłącznie do celów diagnostycznych, nie do łagodzenia bólu!
• Postępowanie terapeutyczne obejmuje maści lub krople do oczu z antybiotykiem (np. krople do oczu z ofloksacyną 4 x dziennie), unieruchomienie powieki za pomocą opatrunku uciskowego na 12–24 godziny i doustne leki przeciwbólowe.

Ciężkie urazy oczu

Tępy uraz/stłuczenie

• Tępy uraz, np. spowodowany przez uderzenie piłką do gry w piłkę nożną, piłkę tenisową, cios pięścią, kij narciarski, itp.
• Uraz powierzchowny: w większości nieszkodliwy i ustępujący samoistnie
  • krwotoki skórne i z powiek
  • rozdarcie spojówki, nadżerka rogówki
• Uraz gałki ocznej: powoduje zaburzenia widzenia, często w połączeniu z częściowo rozszerzoną, niereaktywną źrenicą i zmniejszonym czerwonym odblaskiem. Im mniejszy i cięższy obiekt oraz im szybciej porusza się w momencie uderzenia w oko, tym większe ryzyko poważnego urazu gałki ocznej.
  • Może spowodować pęknięcie zrębu tęczówki, a w rezultacie wylew krwi do komory przedniej oka (krwistek).
  • Może także powodować krwotoki do ciała szklistego i siatkówki, co z kolei może prowadzić do odklejenia siatkówki.
  • Podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe wymaga szybkiej diagnostyki przez okulistę i w razie potrzeby wdrożenia leczenia. Następnie należy usunąć soczewki kontaktowe (o ile znajdują się w oku).
• Uszkodzenie sąsiednich warstw tkanki/oczodołu: może powodować podwójne widzenie lub zapadanie się gałki ocznej (zapadnięcie oczu).
  • Złamanie dna oczodołu (rozprężające) często powoduje podwójne widzenie w pionie.
  • złamanie kości sitowej
  • Uszkodzenie nerwu wzrokowego prowadzi często do poważnych zaburzeń widzenia lub do ślepoty.
• Gwałtowny wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego w momencie urazu może również spowodować pęknięcie gałki ocznej, zwykle w okolicy rąbka lub przyczepów mięśni.

Penetrujący uraz oka

• Powierzchowna, szarpana rana powieki
  • W przypadku uszkodzenia przewodu łzowego konieczna jest szybka interwencja chirurgiczna w celu wprowadzenia silikonowej rurki (protezowanie dróg łzowych).
• Uraz gałki ocznej, często spowodowany obiektem poruszającym się z dużą prędkością (jeśli wywiad lekarski wskazuje na wykonywanie prac, w trakcie których powstają drobne fragmenty [odpryski, opiłki] twardego materiału) lub ostrym przedmiotem
  • ból umiarkowany do silnego
  • zaburzenia widzenia
• Objawy przedmiotowe
  • krwistek, źrenica poza środkiem oka, spłaszczenie komory przedniej oka, zmniejszony czerwony odblask lub jego brak, niedociśnienie w gałce ocznej
• W przypadku pęknięcia gałki ocznej
  • Można podać leki przeciwbólowe i leki przeciwwymiotne, aby nie dopuścić do dalszego zwiększenia nacisku na gałkę oczną (np. w wyniku wzrostu ciśnienia w trakcie wymiotów) i wypchnięcia oka na zewnątrz.
  • Nie usuwać ciał obcych wystających z oka w miejscu wypadku.⁵

Oparzenie chemiczne/uraz chemiczny

• Wszystkie substancje chemiczne reagujące z tkanką organiczną mogą prowadzić do zmętnienia rogówki, a w konsekwencji do ślepoty.
  • Największe szkody wyrządzają zasady o wartości pH powyżej 11.
  • Kwasy o wartości pH poniżej 2,5 mogą trwale uszkodzić oko.
  • Inne substancje chemiczne są również niebezpieczne dla oczu (np. środki utleniające i redukujące, żywice poliestrowe).
• Wymaga natychmiastowego i długotrwałego płukania. W razie potrzeby można użyć pasków testowych pH, aby sprawdzić, czy uraz został spowodowany przez kwas czy zasadę.
• Pierwszą pomoc w postaci przemywania płynem skutecznie neutralizującym kwasy i zasady można stosować zarówno na powierzchnię skóry, jak i do płukania gałek ocznych.

Diagnostyka

Wywiad 

• Mechanizm powstania urazu?
  • obrażenia spowodowane obiektami poruszającymi się z dużą prędkością
    • Drzazgi, odłamki szkła, opiłki, itp. odłupane młotkiem lub dłutem, stwarzają wysokie ryzyko urazów penetrujących.
    • UWAGA: jeśli z wywiadu lekarskiego wynika, że mogło dojść do urazu penetrującego, należy rozważyć wykonanie zdjęcia rentgenowskiego lub tomografii komputerowej twarzoczaszki!
  • ciężki tępy uraz
    • Należy ocenić ryzyko złamania dna oczodołu (rozprężającego, typu blow-out) i w razie potrzeby rozpocząć dalszą diagnostykę (RTG lub TK twarzoczaszki).
• Aspekty prawne?
  • Ponieważ uraz może skutkować roszczeniami odszkodowawczymi, należy jak najdokładniej przeprowadzić wywiad w kierunku okoliczności urazu oraz dokładnie dokumentować wszystkie dane z wywiadu.
  • Wypadki przy pracy należy stosownie udokumentować.

Badanie przedmiotowe

Informacje ogólne

• Czy oprócz urazu oka występują oznaki lub podejrzenie urazów twarzoczaszki, kręgosłupa szyjnego lub klatki piersiowej?

Pełne badanie wzroku

• Badanie ostrości wzroku
  • Jeśli ostrość wzroku jest zachowana, uraz penetrujący jest raczej mało prawdopodobny.
• W przypadku podejrzenia wewnątrzgałkowego ciała obcego należy zawsze zlecić dodatkowe badanie rentgenowskie.
• Pęknięcie spojówki 
  • Rodzi podejrzenie urazu penetrującego.
• Badanie źrenicy w przygaszonym świetle
• Czerwone odbicie
  • Krew/ciała obce w aparacie optycznym?
• Pole widzenia
• Podwójne widzenie podczas poruszania ruchów gałek ocznych?
• Odchylenie od osi w orientacyjnym badaniu ruchomości gałek ocznych?

Badanie specjalistyczne przez okulistę 

• Badanie rogówki, w razie potrzeby z użyciem fluoresceiny
• Oftalmoskopia/badanie w lampie szczelinowej
  • ew. badanie po krótkotrwałym rozszerzeniu źrenic środkiem mydriatycznym
• Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego (tonometria)
  • Jest przeciwwskazany w przypadku urazu spowodowanego oddziaływaniem dużej siły lub podejrzenia urazu penetrującego.
• RTG lub TK w celu wykrycia złamań i/lub obecności ciał obcych lub jako część badania w przypadku pęknięcia gałki ocznej⁶
• UWAGA: w przypadku podejrzenia obecności metalicznych ciał obcych badanie RM jest przeciwwskazane!

Postępowanie i zalecenia

• Pacjentów należy w każdym przypadku kierować do gabinetu okulistycznego, z wyłączeniem drobnych i powierzchownych urazów.

Skierowanie do kliniki okulistycznej w trybie nagłym

• W wywiadzie: uraz lub objawy powstały w trakcie/po wykonywaniu prac, w trakcie których powstają fragmenty (odpryski, opiłki) twardego materiału.
• Zaburzenia widzenia i ból
• Podwójne widzenie
• Oparzenie chemiczne
• Podejrzenia urazu penetrującego

Leczenie

Ogólne informacje o postępowaniu 

• Zależy od rodzaju i zakresu urazu oka oraz urazów towarzyszących (np. uraz czaszkowo-mózgowy, uraz wielonarządowy)
  • W razie oparzenia chemicznego należy przed wdrożeniem jakiejkolwiek dalszej diagnostyki natychmiast obficie przemyć oczy (przez min. 15 minut) wodą lub roztworem soli fizjologicznej.
  • poradnictwo dotyczące możliwych późniejszych powikłań i uszkodzeń oraz związanych z nimi objawów ostrzegawczych
• Następujące urazy można zasadniczo leczyć ambulatoryjnie, po wykluczeniu powikłań, pod kontrolą okulisty:
  • urazy spowodowane promieniowaniem słonecznym
  • powierzchowne lub powierzchownie wbite ciała obce
    • Ostrożnie usunąć za pomocą czystej chusteczki, wytrzeć lub przepłukać w kierunku wewnętrznego kącika oka.
    • Nie trzeć!
  • urazy warstwowe spojówki/rogówki/twardówki
  • drobne stłuczenia bez zmian wymagających leczenia chirurgicznego w przednim i tylnym segmencie oka
  • niewielkiego stopnia oparzenia chemiczne/termiczne
  • drobne urazy powiek i przewodów łzowych
• Następujące urazy zasadniczo wymagają leczenia szpitalnego:
  • urazy otwartego oka
  • ciężkie stłuczenia
  • ciężkie oparzenia chemiczne/termiczne
  • ciężkie urazy powiek i dróg łzowych obejmujące przewody łzowe
  • ciężkie urazy powstałe wskutek ugryzienia
  • urazy oczodołu spowodowane ciałem obcym
  • przy urazach złożonych: zgodnie z ustaleniami i decyzjami zespołu medycznego prowadzącego leczenie

Leczenie farmakologiczne

• W zależności od przyczyny urazu oka, można rozważyć leczenie farmakologiczne.
• Należy zadbać o odpowiednią analgezję, doustną lub dożylną (np. ibuprofen 600 mg doustnie, metamizol 1–2,5 g w powolnym wlewie dożylnym, ew. opioidy, np. morfina w dawce 2–10 mg dożylnie)
• Oparzenia chemiczne
  • Zawsze należy w pierwszej kolejności przepłukać oko.
  • Płukać przez 15 minut bieżącą wodą z kranu; jeśli woda nie jest dostępna, można również płukać colą, mlekiem i podobnymi płynami (tylko w przypadku konieczności i braku dostępu do wody).
  • W ciężkich oparzeniach stosować krople do oczu zawierające kortyzon (octan prednizolonu 1%, wkraplać od 1 do 4 razy na dobę 1 kroplę do worka spojówkowego – postępowanie po ocenie przez okulistę).
  • przy uszkodzeniach nabłonka miejscowe leczenie antybiotykami (np. krople do oczu z ofloksacyną 4 razy na dobę)
  • Obficie stosować nawilżające krople do oczu (np. krople do oczu z hialuronianem sodu 2–3 razy na dobę).
  • maści do oczu (np. dexpanthenol 2–3 razy na dobę) do gojenia się ran rogówki i spojówek
  • Jeżeli jest dostępny, wkroplić miejscowy środek znieczulający (np. 1–2 krople do oczu z proksymetakainą, w razie potrzeby powtórzyć).
• Aby zapobiec wtórnym zakażeniom po urazie oka, w indywidualnych przypadkach można stosować maści lub krople do oczu zawierające antybiotyki (np. krople do oczu z ofloksacyną 4 razy na dobę).
• Postępowanie w przypadku jaskry pourazowej
  
  • acetazolamid dożylnie 500 mg w razy na dobę lub doustnie 250 mg 4 razy na dobę + 250 ml 20% mannitolu dożylnie i/lub krople do oczu z tymololem 0,5%, dorzolamidem 2%, tafluprostem 0,015%
    
    • Leki te zmniejszają wytwarzanie cieczy wodnistej lub otwierają odpływ szlakiem naczyniówkowo-twardówkowym i dlatego są skuteczne w przypadku uszkodzenia kąta przesączania.

Leczenie chirurgiczne

• O wskazaniach do leczenia chirurgicznego decyduje okulista.

Przebieg

• W zależności od rodzaju i wyników leczenia
  • Drobne urazy mogą się zagoić bez żadnych długofalowych następstw.
  • Poważne urazy mogą prowadzić do ślepoty lub utraty gałki ocznej.
• Zaleca się kontrolne badania okulistyczne w celu wykrycia wszelkich późniejszych zmian ostrości wzroku.

Ilustracje

• Ilustracje różnych urazów oka można znaleźć w tutaj (Atlas of Opthalmology).