Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Bakteryjne zapalenie stawu w następstwie rozprzestrzenienia się drobnoustrojów drogą krwi lub przez ciągłość otaczających tkanek: zakażona rana, zapalenie kości.¹
• Głównie zapalenie jednego stawu.
• Ważne jest podjęcie jak najszybciej interwencji chirurgicznej i rozpoczęcie odpowiedniej antybiotykoterapii.
  • Ryzyko trwałego uszkodzenia stawów w przypadku opóźnienia leczenia.²
• Posocznica noworodkowa może prowadzić do septycznego zapalenia wielu stawów.
  • Niezwykle rzadko.

Epidemiologia

• Od 4 do 29 przypadków na 100 000 osób rocznie²
  • W zależności od wieku i czynników predysponujących.
  • 45% chorych ma więcej niż 65 lat.³
• Najczęstszymi patogenami są gronkowce.
  • U pacjentów z obniżoną odpornością także powszechnie bakterie Gram–ujemne.⁴
  • Gonokokowe zapalenie stawów występuje u młodych, aktywnych seksualnie pacjentów.
• Zakażenia okołoprotezowe są obecnie bardzo częstą i najbardziej skomplikowaną formą zapalenia stawów.³
  • W przypadku protez stawu kolanowego⁵ i biodrowego⁶ zakażenie okołoprotezowe występuje u około 1% wszystkich przypadków w ciągu 15 lat.
  • Zakłada się, że liczba niezgłoszonych przypadków jest znacznie wyższa (>2%).⁷

Etiologia i patogeneza

• Istnieją 3 mechanizmy zakażenia:
  • I. Bezpośredni: uraz z otwarciem stawu
    • ugryzienie przez zwierzę, uraz penetracyjny.
  • II. Z odległego źródła: drogą krwionośną lub limfatyczną
    • uraz lub stan zapalny w pobliżu stawu z zanieczyszczeniem.
  • III. Po medycznych procedurach interwencyjnych 
    • endoprotezoplastyka, artroskopia.
• Najczęstszą drogą zakażenia jest rozprzestrzenianie się bakterii drogą krwionośną.
• Bakterie powodują ostrą reakcję zapalną ze zniszczeniem chrząstki stawowej i utratą tkanki kostnej.⁸

Czynniki predysponujące

• Z reguły zapalenie stawów dotyczy wcześniej uszkodzonych stawów.
  • Czynniki ryzyka: reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, choroba zwyrodnieniowa stawów, zapalenie stawów związane z HLA–B27, endoproteza.
• Częste występowanie u osób z obniżoną odpornością
  • choroby ogólnoustrojowe: niewydolność nerek, choroba nowotworowa, zakażenie HIV, cukrzyca
  • przyjmowanie leków blokujących TNF–alfa
  • uzależnienie od narkotyków, nadużywanie alkoholu.
• Urazy z wysoce patogennymi drobnoustrojami
  • ugryzienia przez zwierzęta, ukąszenia przez kleszcze, ugryzienia przez ludzi.

Klasyfikacja

• Klasyfikacja kliniczna według Kunera.
• Stadium I (ropne zapalenie błony maziowej)
  • obrzęk stawu, zaczerwieniona, błyszcząca, ucieplona skóra, tworzenie się wysięku, postawa ochronna.
• Stadium II (ropniak stawowy)
  • dodatkowo obrzęk okołostawowy i zaczerwienienie okołostawowe, silna bolesność samoistna, bolesność torebki stawowej przy nacisku, pozycja odciążająca w zgięciu, gorączka.
• Stadium III (całościowe zapalenie stawu)
  • silny obrzęk tkanek miękkich, napięta, błyszcząca skóra, ekstremalny ból, gorączka septyczna. 
• Stadium IV (przewlekłe zapalenie stawu)
  • niewielkie objawy stanu zapalnego, deformacja i rozlany obrzęk stawu, utworzenie się przetoki lub silne bliznowacenie, bolesna niestabilność stawu, poważne utrudnienie funkcjonowania.

ICD–10

• M00 Ropne zapalenie stawów.
  • M00.0 Gronkowcowe zapalenie jedno– lub wielostawowe.
  • M00.1 Pneumokokowe zapalenie jedno– lub wielostawowe.
  • M00.2 Inne paciorkowcowe zapalenie jedno– lub wielostawowe.
  • M00.8 Zapalenie jedno– lub wielostawowe wywołane przez inne określone czynniki bakteryjne
  • M00.9 Ropne zapalenie stawów, nieokreślone.
• M01 Bezpośrednie zajęcie stawu w przebiegu chorób zakaźnych i pasożytniczych sklasyfikowanych gdzie indziej.
  • M01.0 Meningokokowe zapalenie stawów (A39.8).
  • M01.3 Zapalenie stawów w przebiegu innych chorób bakteryjnych sklasyfikowanych gdzie indziej.
  • M01.8 Zapalenie stawów w przebiegu innych chorób zakaźnych i pasożytniczych sklasyfikowanych gdzie indziej.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Miejscowe objawy zapalenia (obrzęk, wzmożone ucieplenie, zaczerwienienie, ból, ograniczenie ruchomości)
  • Uwaga: ewentualnie jedynie łagodne objawy w przypadku stanu po infiltracjach kortyzonem!
• Wykrycie patogenów w posiewie z płynu stawowego 
  • Uwaga: do 30% wyników fałszywie ujemnych!
    • Ujemny wynik posiewu nie świadczy o braku zakażenia płynu stawowego.
  • Uwaga: wymazy są zwykle niewystarczające, preferowane są fragmenty tkanek martwiczych lub płyn maziowy.
  • Duża ilość leukocytów wskazuje na zakażenie bakteryjne.
• Nakłucie chorego stawu wykonuje się zwykle przed zabiegiem operacyjnym – jeśli istnieją wyraźne wskazania do operacji, nie jest to absolutnie konieczne.
  • W tym przypadku śródoperacyjne pobranie tkanek.

Diagnostyka różnicowa

• Reaktywne zapalenie stawów.
• Inne zakaźne zapalenia stawów (wirusowe, gruźlicze).
• Reumatoidalne zapalenie stawów.
• Aktywna choroba zwyrodnieniowa stawów.
• Zapalenie kaletki maziowej.
• Łuszczycowe zapalenie stawów.
• Dna moczanowa.

Niezbędna diagnostyka

• Diagnostykę powinno przeprowadzić się bezzwłocznie i, jeśli to możliwe, z uniknięciem bolesnych badań.
• Badanie fizykalne (zobacz poniżej).
• RTG (konwencjonalne)
  • standardowe zdjęcia rentgenowskie chorego stawu w 2 płaszczyznach
  • dostarcza wstępnych informacji w celu określenia dalszego postępowania.
• Badania laboratoryjne
  • morfologia krwi bez rozmazu, morfologia krwi z rozmazem, kreatynina, układ krzepnięcia
  • parametry stanu zapalnego w surowicy (CRP, OB, prokalcytonina)
  • posiew krwi w przypadku podejrzenia bakteriemii.
• Nakłucie stawu
  • badanie mikrobiologiczne – posiew.

Wywiad lekarski

• Zwykle występuje choroba immunosupresyjna lub wcześniejszy uraz stawu.⁹
• Czynniki ryzyka: dna moczanowa, przyjmowanie leków immunosupresyjnych, niedawna operacja stawu lub wszczepienie endoprotezy oraz zakażenia skóry.^9-10
• Pacjent zgłasza ostry obrzęk, wzmożone ucieplenie, zaczerwienienie, ból i ograniczenie ruchomości w stawie lub też w kilku stawach (20%).²
• W przypadku sepsy ogólnoustrojowe objawy stanu zapalnego, takie jak gorączka, dreszcze i osłabienie.

Badanie fizykalne

• Ucieplony, obrzęknięty staw.
• Zakażenie w innej lokalizacji, a także gorączka lub dreszcze zwiększają prawdopodobieństwo rozpoznania.
• Najczęściej zapalenie jednego stawu, czasami nielicznostawowe zapalenie stawów u pacjentów z obniżoną odpornością.
• Często powiększenie miejscowych węzłów chłonnych, co nie występuje na przykład w dnie moczanowej.
• Zwykle dotyczy dużych stawów: staw kolanowy, biodrowy, barkowy, skokowy, łokciowy i nadgarstkowy.¹¹
• Wykluczenie zapalenia okołostawowego¹
  • Zapalenie stawów
    • znaczące ograniczenia czynnej i biernej mobilności
    • postawa ochronna, która zapewnia maksymalną przestrzeń wewnątrzstawową.
  • Zapalenie okołostawowe
    • ból, zwłaszcza przy ruchach czynnych.

Badania uzupełniające

• W większości przypadków wartości OB i CRP są podwyższone.^10,12
• Nakłucie stawu
  • Przed rozpoczęciem antybiotykoterapii.
• Zalecenie dotyczące bezpieczniejszej wydajności mikrobiologicznej
  • Wykonać posiew na odpowiednich pożywkach świeżo pobranego płynu stawowego do jałowej strzykawki.
• Posiew z błony maziowej (biopsja) w przypadku niewystarczającego wzrostu w płynie maziowym.

Badania obrazowe

• Brak patognomonicznych wyników dla zapalenia stawów w diagnostyce obrazowej.¹
• RTG
  • w pierwszych dniach obrzęk tkanek miękkich
  • później widoczne są oznaki zniszczenia stawu kostnego – osteoporoza przystawowa, zwężenie szpary stawowej, nadżerki brzeżne, zrost włóknisty lub kostny
  • zapewnia obraz wyjściowy do monitorowania postępu choroby.
• Badanie USG
  • wykrycie zwiększonego gromadzenia się płynu w stawie.¹³
• RM
  • może wykrywać zmiany zapalne tkanek miękkich na wczesnym etapie.¹⁴

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• W przypadku podejrzenia bakteryjnego zapalenia stawów natychmiastowe skierowanie do szpitala.

Leczenie

Cele leczenia

• Eliminacja zakażenia bakteryjnego.
• Zapobieganie wtórnym powikłaniom.
• Przywrócenie funkcji stawu.

Ogólne informacje o leczeniu

• Objawowe bakteryjne zakażenie stawu jest stanem ostrym, który należy natychmiast leczyć chirurgicznie w warunkach szpitalnych.
• Analgezja, chłodzenie, antybiotykoterapia i unieruchomienie jako leczenie doraźne.
• Profilaktyka przeciwzakrzepowa.
• Rehabilitacja bierna oraz, po ustąpieniu bólu, również czynna – sprzyja gojeniu i regeneracji chrząstki stawowej i tkanek okołostawowych, zapobiega przykurczowi zgięciowemu i zrostom w stawie.

Zalecenia dla pacjentów

• Unieruchomienie w ostrej fazie, późniejsza mobilizacja bierna i czynna – profilaktyka przykurczów.

Leczenie farmakologiczne w szpitalu

• Profilaktyka przeciwzakrzepowa.
• Antybiotykoterapia
  • Wprowadzenie empirycznej antybiotykoterapii po przeprowadzeniu szczegółowej diagnostyki.
  • Obecne zalecenie: cefalosporyna II lub III generacji dożylnie.
  • Antybiotykoterapia celowana po uzyskaniu wyniku antybiogramu.
  • Przejście na terapię doustną w przypadku poprawy klinicznej i normalizacji parametrów stanu zapalnego.
• Czas trwania leczenia
  • Całkowity czas trwania leczenia dożylnego i następnie doustnego: od 4 do 6 tygodni.
  • W przypadku zakażenia okołoprotezowego
    • wymiana protezy w specjalistycznym ośrodku
    • długotrwała antybiotykoterapia w maksymalnych dawkach.¹⁵
• Zalecana antybiotykoterapia¹
  • Wankomycyna w przypadku bakterii Gram–dodatnich.
  • Cefalosporyny III generacji w przypadku bakterii Gram–ujemnych.

Leczenie chirurgiczne

• Leczenie chirurgiczne dostosowane do stadium choroby, otwarte lub artroskopowe.
• Pobranie posiewu tkanek ze stawu.
• Obfite płukanie stawu.
• Opracowanie rany
  • zakres zależny od wyników śródoperacyjnych.
• Usunięcie ciał obcych.

Inne postępowanie

• W fazie ostrej staw powinien być unieruchomiony.
  • Następnie leczenie fizjoterapeutyczne lub szyna rehabilitacyjna w celu mobilizacji i profilaktyki przykurczów.

Zapobieganie

• Sterylna praca podczas zabiegów na stawie.
• Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa przy wszczepieniu endoprotezy.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Objawy często występują w stanie ostrym, towarzyszy im silny ból.
  • W przypadku sepsy – gorączka i dreszcze.
• Możliwy przewlekły przebieg, długa rekonwalescencja.  

Powikłania

• Sepsa.
• Trwałe uszkodzenie tkanek miękkich, np. przetoka.
• Ograniczenie ruchomości stawu.
• Uporczywy ból.
• Niestabilność stawu.
• Zaburzenie gojenia się rany.
• Zakrzepica, zator.
• Uszkodzenie nerwu lub naczynia krwionośnego.
• Jeśli nie zostanie zastosowane odpowiednie leczenie, szybko może dojść do zniszczenia chrząstki stawowej i późniejszego zesztywnienia stawu.

Rokowanie

• Dzięki wczesnemu wykryciu, profesjonalnemu leczeniu i intensywnej współpracy z pacjentem, często możliwe jest uzyskanie pomyślnych wyników leczenia.
• Wczesne rozpoczęcie właściwego leczenia poprawia rokowanie.
• Obecnie śmiertelność wynosi od 10 do 20%, w zależności od choroby podstawowej.¹⁶
• Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu i wystąpienia powikłań:³
  • wiek >60 lat
  • zakażenie stawu barkowego lub biodrowego
  • reumatoidalne zapalenie stawów jako choroba współistniejąca
  • zakażenie gronkowcowe
  • opóźnione rozpoczęcie leczenia.

Dalsze postępowanie

• Dalsza obserwacja zajętego stawu pod kątem objawów stanu zapalnego i ograniczonej ruchomości stawu w praktyce lekarza rodzinnego.
  • Możliwe są nawroty.
  • W przypadku wątpliwości, ponowne zgłoszenie się do leczącego ortopedy.

Informacje dla pacjentów

Edukacja dla pacjentów

• Bakteryjne zapalenie stawów jest nagłym przypadkiem ortopedycznym, który powinien być niezwłocznie leczony w szpitalu.
• Po zakończeniu leczenia w szpitalu, samodzielny trening i fizjoterapia są bardzo ważne dla utrzymania funkcji stawów.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Bakteryjne zapalenie stawów.