Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Bakteryjne zapalenie stawów

Streszczenie

  • Definicja: Bakteryjne zakażenie stawów. 
  • Epidemiologia: Od 4 do 29 przypadków na 100 000 osób rocznie.
  • Objawy: Miejscowy stan zapalny, zwykle zapalenie związane z wcześniejszym urazem stawu, endoprotezoplastyką lub inną interwencją medyczną.
  • Badanie fizykalne: Ucieplony, obrzęknięty staw, często dotyczy dużych stawów, miejscowe powiększenie węzłów chłonnych.
  • Diagnostyka: Badania laboratoryjne: CRP, OB, badanie płynu stawowego, RTG.
  • Leczenie: Wskazane natychmiastowe leczenie: chirurgiczne, antybiotykoterapia i unieruchomienie jako leczenie doraźne. Następnie wczesna mobilizacja w celu zachowania funkcji stawu.

Informacje ogólne

Definicja

  • Bakteryjne zapalenie stawu w następstwie rozprzestrzenienia się drobnoustrojów drogą krwi lub przez ciągłość otaczających tkanek: zakażona rana, zapalenie kości.1
  • Głównie zapalenie jednego stawu.
  • Ważne jest podjęcie jak najszybciej interwencji chirurgicznej i rozpoczęcie odpowiedniej antybiotykoterapii.
    • Ryzyko trwałego uszkodzenia stawów w przypadku opóźnienia leczenia.2
  • Posocznica noworodkowa może prowadzić do septycznego zapalenia wielu stawów.
    • Niezwykle rzadko.

Epidemiologia

  • Od 4 do 29 przypadków na 100 000 osób rocznie2
    • W zależności od wieku i czynników predysponujących.
    • 45% chorych ma więcej niż 65 lat.3
  • Najczęstszymi patogenami są gronkowce.
    • U pacjentów z obniżoną odpornością także powszechnie bakterie Gram–ujemne.4
    • Gonokokowe zapalenie stawów występuje u młodych, aktywnych seksualnie pacjentów.
  • Zakażenia okołoprotezowe są obecnie bardzo częstą i najbardziej skomplikowaną formą zapalenia stawów.3
    • W przypadku protez stawu kolanowego5 i biodrowego6 zakażenie okołoprotezowe występuje u około 1% wszystkich przypadków w ciągu 15 lat.
    • Zakłada się, że liczba niezgłoszonych przypadków jest znacznie wyższa (>2%).7

Etiologia i patogeneza

  • Istnieją 3 mechanizmy zakażenia:
    • I. Bezpośredni: uraz z otwarciem stawu
    • II. Z odległego źródła: drogą krwionośną lub limfatyczną
      • uraz lub stan zapalny w pobliżu stawu z zanieczyszczeniem.
    • III. Po medycznych procedurach interwencyjnych 
      • endoprotezoplastyka, artroskopia.
  • Najczęstszą drogą zakażenia jest rozprzestrzenianie się bakterii drogą krwionośną.
  • Bakterie powodują ostrą reakcję zapalną ze zniszczeniem chrząstki stawowej i utratą tkanki kostnej.8

Czynniki predysponujące

Klasyfikacja

  • Klasyfikacja kliniczna według Kunera.
  • Stadium I (ropne zapalenie błony maziowej)
    • obrzęk stawu, zaczerwieniona, błyszcząca, ucieplona skóra, tworzenie się wysięku, postawa ochronna.
  • Stadium II (ropniak stawowy)
    • dodatkowo obrzęk okołostawowy i zaczerwienienie okołostawowe, silna bolesność samoistna, bolesność torebki stawowej przy nacisku, pozycja odciążająca w zgięciu, gorączka.
  • Stadium III (całościowe zapalenie stawu)
    • silny obrzęk tkanek miękkich, napięta, błyszcząca skóra, ekstremalny ból, gorączka septyczna. 
  • Stadium IV (przewlekłe zapalenie stawu)
    • niewielkie objawy stanu zapalnego, deformacja i rozlany obrzęk stawu, utworzenie się przetoki lub silne bliznowacenie, bolesna niestabilność stawu, poważne utrudnienie funkcjonowania.

ICD–10

  • M00 Ropne zapalenie stawów.
    • M00.0 Gronkowcowe zapalenie jedno– lub wielostawowe.
    • M00.1 Pneumokokowe zapalenie jedno– lub wielostawowe.
    • M00.2 Inne paciorkowcowe zapalenie jedno– lub wielostawowe.
    • M00.8 Zapalenie jedno– lub wielostawowe wywołane przez inne określone czynniki bakteryjne
    • M00.9 Ropne zapalenie stawów, nieokreślone.
  • M01 Bezpośrednie zajęcie stawu w przebiegu chorób zakaźnych i pasożytniczych sklasyfikowanych gdzie indziej.
    • M01.0 Meningokokowe zapalenie stawów (A39.8).
    • M01.3 Zapalenie stawów w przebiegu innych chorób bakteryjnych sklasyfikowanych gdzie indziej.
    • M01.8 Zapalenie stawów w przebiegu innych chorób zakaźnych i pasożytniczych sklasyfikowanych gdzie indziej.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Miejscowe objawy zapalenia (obrzęk, wzmożone ucieplenie, zaczerwienienie, ból, ograniczenie ruchomości)
    • Uwaga: ewentualnie jedynie łagodne objawy w przypadku stanu po infiltracjach kortyzonem!
  • Wykrycie patogenów w posiewie z płynu stawowego 
    • Uwaga: do 30% wyników fałszywie ujemnych!
      • Ujemny wynik posiewu nie świadczy o braku zakażenia płynu stawowego.
    • Uwaga: wymazy są zwykle niewystarczające, preferowane są fragmenty tkanek martwiczych lub płyn maziowy.
    • Duża ilość leukocytów wskazuje na zakażenie bakteryjne.
  • Nakłucie chorego stawu wykonuje się zwykle przed zabiegiem operacyjnym – jeśli istnieją wyraźne wskazania do operacji, nie jest to absolutnie konieczne.
    • W tym przypadku śródoperacyjne pobranie tkanek.

Diagnostyka różnicowa

Niezbędna diagnostyka

  • Diagnostykę powinno przeprowadzić się bezzwłocznie i, jeśli to możliwe, z uniknięciem bolesnych badań.
  • Badanie fizykalne (zobacz poniżej).
  • RTG (konwencjonalne)
    • standardowe zdjęcia rentgenowskie chorego stawu w 2 płaszczyznach
    • dostarcza wstępnych informacji w celu określenia dalszego postępowania.
  • Badania laboratoryjne
  • Nakłucie stawu
    • badanie mikrobiologiczne – posiew.

Wywiad lekarski

  • Zwykle występuje choroba immunosupresyjna lub wcześniejszy uraz stawu.9
  • Czynniki ryzyka: dna moczanowa, przyjmowanie leków immunosupresyjnych, niedawna operacja stawu lub wszczepienie endoprotezy oraz zakażenia skóry.9-10,9
  • Pacjent zgłasza ostry obrzęk, wzmożone ucieplenie, zaczerwienienie, ból i ograniczenie ruchomości w stawie lub też w kilku stawach (20%).2
  • W przypadku sepsy ogólnoustrojowe objawy stanu zapalnego, takie jak gorączka, dreszcze i osłabienie.

Badanie fizykalne

  • Ucieplony, obrzęknięty staw.
  • Zakażenie w innej lokalizacji, a także gorączka lub dreszcze zwiększają prawdopodobieństwo rozpoznania.
  • Najczęściej zapalenie jednego stawu, czasami nielicznostawowe zapalenie stawów u pacjentów z obniżoną odpornością.
  • Często powiększenie miejscowych węzłów chłonnych, co nie występuje na przykład w dnie moczanowej.
  • Zwykle dotyczy dużych stawów: staw kolanowy, biodrowy, barkowy, skokowy, łokciowy i nadgarstkowy.11
  • Wykluczenie zapalenia okołostawowego1
    • Zapalenie stawów
      • znaczące ograniczenia czynnej i biernej mobilności
      • postawa ochronna, która zapewnia maksymalną przestrzeń wewnątrzstawową.
    • Zapalenie okołostawowe
      • ból, zwłaszcza przy ruchach czynnych.

Badania uzupełniające

  • W większości przypadków wartości OB i CRP są podwyższone.10,12
  • Nakłucie stawu
  • Zalecenie dotyczące bezpieczniejszej wydajności mikrobiologicznej
    • Wykonać posiew na odpowiednich pożywkach świeżo pobranego płynu stawowego do jałowej strzykawki.
  • Posiew z błony maziowej (biopsja) w przypadku niewystarczającego wzrostu w płynie maziowym.

Badania obrazowe

  • Brak patognomonicznych wyników dla zapalenia stawów w diagnostyce obrazowej.1
  • RTG
    • w pierwszych dniach obrzęk tkanek miękkich
    • później widoczne są oznaki zniszczenia stawu kostnego – osteoporoza przystawowa, zwężenie szpary stawowej, nadżerki brzeżne, zrost włóknisty lub kostny
    • zapewnia obraz wyjściowy do monitorowania postępu choroby.
  • Badanie USG
    • wykrycie zwiększonego gromadzenia się płynu w stawie.13
  • RM
    • może wykrywać zmiany zapalne tkanek miękkich na wczesnym etapie.14

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

  • W przypadku podejrzenia bakteryjnego zapalenia stawów natychmiastowe skierowanie do szpitala.

Leczenie

Cele leczenia

  • Eliminacja zakażenia bakteryjnego.
  • Zapobieganie wtórnym powikłaniom.
  • Przywrócenie funkcji stawu.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Objawowe bakteryjne zakażenie stawu jest stanem ostrym, który należy natychmiast leczyć chirurgicznie w warunkach szpitalnych.
  • Analgezja, chłodzenie, antybiotykoterapia i unieruchomienie jako leczenie doraźne.
  • Profilaktyka przeciwzakrzepowa.
  • Rehabilitacja bierna oraz, po ustąpieniu bólu, również czynna – sprzyja gojeniu i regeneracji chrząstki stawowej i tkanek okołostawowych, zapobiega przykurczowi zgięciowemu i zrostom w stawie.

Zalecenia dla pacjentów

  • Unieruchomienie w ostrej fazie, późniejsza mobilizacja bierna i czynna – profilaktyka przykurczów.

Leczenie farmakologiczne w szpitalu

  • Profilaktyka przeciwzakrzepowa.
  • Antybiotykoterapia
    • Wprowadzenie empirycznej antybiotykoterapii po przeprowadzeniu szczegółowej diagnostyki.
    • Obecne zalecenie: cefalosporyna II lub III generacji dożylnie.
    • Antybiotykoterapia celowana po uzyskaniu wyniku antybiogramu.
    • Przejście na terapię doustną w przypadku poprawy klinicznej i normalizacji parametrów stanu zapalnego.
  • Czas trwania leczenia
    • Całkowity czas trwania leczenia dożylnego i następnie doustnego: od 4 do 6 tygodni.
    • W przypadku zakażenia okołoprotezowego
      • wymiana protezy w specjalistycznym ośrodku
      • długotrwała antybiotykoterapia w maksymalnych dawkach.15
  • Zalecana antybiotykoterapia1
    • Wankomycyna w przypadku bakterii Gram–dodatnich.
    • Cefalosporyny III generacji w przypadku bakterii Gram–ujemnych.

Leczenie chirurgiczne

  • Leczenie chirurgiczne dostosowane do stadium choroby, otwarte lub artroskopowe.
  • Pobranie posiewu tkanek ze stawu.
  • Obfite płukanie stawu.
  • Opracowanie rany
    • zakres zależny od wyników śródoperacyjnych.
  • Usunięcie ciał obcych.

Inne postępowanie

  • W fazie ostrej staw powinien być unieruchomiony.
    • Następnie leczenie fizjoterapeutyczne lub szyna rehabilitacyjna w celu mobilizacji i profilaktyki przykurczów.

Zapobieganie

  • Sterylna praca podczas zabiegów na stawie.
  • Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa przy wszczepieniu endoprotezy.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Objawy często występują w stanie ostrym, towarzyszy im silny ból.
    • W przypadku sepsy – gorączka i dreszcze.
  • Możliwy przewlekły przebieg, długa rekonwalescencja.  

Powikłania

  • Sepsa.
  • Trwałe uszkodzenie tkanek miękkich, np. przetoka.
  • Ograniczenie ruchomości stawu.
  • Uporczywy ból.
  • Niestabilność stawu.
  • Zaburzenie gojenia się rany.
  • Zakrzepica, zator.
  • Uszkodzenie nerwu lub naczynia krwionośnego.
  • Jeśli nie zostanie zastosowane odpowiednie leczenie, szybko może dojść do zniszczenia chrząstki stawowej i późniejszego zesztywnienia stawu.

Rokowanie

  • Dzięki wczesnemu wykryciu, profesjonalnemu leczeniu i intensywnej współpracy z pacjentem, często możliwe jest uzyskanie pomyślnych wyników leczenia.
  • Wczesne rozpoczęcie właściwego leczenia poprawia rokowanie.
  • Obecnie śmiertelność wynosi od 10 do 20%, w zależności od choroby podstawowej.16
  • Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu i wystąpienia powikłań:3
    • wiek >60 lat
    • zakażenie stawu barkowego lub biodrowego
    • reumatoidalne zapalenie stawów jako choroba współistniejąca
    • zakażenie gronkowcowe
    • opóźnione rozpoczęcie leczenia.

Dalsze postępowanie

  • Dalsza obserwacja zajętego stawu pod kątem objawów stanu zapalnego i ograniczonej ruchomości stawu w praktyce lekarza rodzinnego.
    • Możliwe są nawroty.
    • W przypadku wątpliwości, ponowne zgłoszenie się do leczącego ortopedy.

Informacje dla pacjentów

Edukacja dla pacjentów

  • Bakteryjne zapalenie stawów jest nagłym przypadkiem ortopedycznym, który powinien być niezwłocznie leczony w szpitalu.
  • Po zakończeniu leczenia w szpitalu, samodzielny trening i fizjoterapia są bardzo ważne dla utrzymania funkcji stawów.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Źródła

  • Korkosz M. Infekcyjne (septyczne) zapalenie stawów. Choroby reumatyczne. Interna -Mały Podręcznik, Medycyna Praktyczna, dostęp: 13.03.2024, mp.pl

Piśmiennictwo

  1. Horowitz D.L., Katzap E., Horowitz S., Barilla-LaBarca M-L. Approach to septic arthritis, Am Fam Physician 2011, 84: 653-60, American Family Physician
  2. Mathews C.J., Weston V.C., Jones A., Field M., Coakley G. Bacterial septic arthritis in adults, Lancet 2010, 375: 846-55, PubMed
  3. Busch J.L. Septic Arthritis, Medscape, aktualizacja: 06.12.2018, emedicine.medscape.com
  4. García-Arias M., Balsa A., Mola E.M. Septic arthritis, Best Pract Res Clin Rheumatol 2011, 25: 407-21, www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Phillips J.E, Crane T.P., Noy M., Elliott T.S., Grimer R.J.. The incidence of deep prosthetic infections in a specialist orthopaedic hospital: a 15-year prospective survey, J Bone Joint Surg Br 2006, 88: 943-8, PubMed
  6. Choong P.F., Dowsey M.M., Carr D., Daffy J., Stanley P. Risk factors associated with acute hip prosthetic joint infections and outcome of treatment with a rifampin-based regimen, Acta Orthop 2007, 78: 755-65, PubMed
  7. Yokoe D.S., Avery T.R., Platt R., et al. Reporting surgical site infections following total hip and knee arthroplasty: impact of limiting surveillance to the operative hospital, Clin Infect Dis 2013, 57(9): 1282-8, www.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Smith J.W., Piercy E.A. Infectious arthritis, Clin Infect Dis 1995, 20: 225-30, PubMed
  9. Kaandorp C.J., Van Schaardenburg D., Krijnen P., Habbema J.D., van de Laar M.A. Risk factors for septic arthritis in patients with joint disease. A prospective study, Arthritis Rheum 1995, 38: 1819-25, PubMed
  10. Margaretten M.E., Kohlwes J., Moore D., Bent S. Does this patient have septic arthritis? JAMA 2007, 297: 1478-88, Journal of the American Medical Association
  11. Cooper C., Cawley M.I. Bacterial arthritis in an English health district: a 10 year review, Ann Rheum Dis 1986, 45: 458-63, PubMed
  12. Le Dantec L., Maury F., Flipo R.M., et al. Peripheral pyogenic arthritis. A study of one hundred seventy-nine cases, Rev Rhum Engl Ed 1996, 63: 103-10, PubMed
  13. Zieger M.M., Dörr U., Schulz R.D. Ultrasonography of hip joint effusions, Skeletal Radiol 1987, 16: 607-11, PubMed
  14. Graif M., Schweitzer M.E., Deely D., Matteucci T. The septic versus non-septic inflamed joint: MRI characteristics. Skeletal Radiol 1999, 28: 616-20, PubMed
  15. Matthews P.C., Berendt A.R., McNally M.A., et al. Diagnosis and management of prosthetic joint infection, BMJ 2009, 338: 1773, www.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Kaandorp C.J., Krijnen P., Moens H.J., Habbema J.D., van Schaardenburg D. The outcome of bacterial arthritis: a prospective community-based study,  Arthritis Rheum 1997, 40: 884-92, PubMed

Opracowanie

  • Karolina Pogorzelska (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz (redaktor)
  • Lino Witte (recenzent/redaktor)
bakteriell artritt; artritt; artrit; l99 annan muskuloskeletal sjukdom; bakteriell artrit; pyogen artrit; purulent artrit; m00 varig artrit; varig artrit; m01 purulent artrit, ospecificerad; m01.0 meningokockartrit; Artrit, bakteriell; Septische Arthritis
Zapalenie stawów; Bakteryjne zakażenie stawów; Bakteryjne zapalenie stawów; Ropniak stawowy; Ropniak; Obrzęk stawu; Trwałe uszkodzenie stawów; Gronkowce; Paciorkowce beta–hemolizujące; Bakteriemia; Zniszczenie chrząstki stawowej; Ankyloza
Bakteryjne zapalenie stawów
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Bakteryjne zakażenie stawów.  Epidemiologia: Od 4 do 29 przypadków na 100 000 osób rocznie. Objawy: Miejscowy stan zapalny, zwykle zapalenie związane z wcześniejszym urazem stawu, endoprotezoplastyką lub inną interwencją medyczną.
Ortopedia/Chirurgia urazowa
Bakteryjne zapalenie stawów
/link/f4d92bbabfa34e0c9ad6b00022da75ce.aspx
/link/f4d92bbabfa34e0c9ad6b00022da75ce.aspx
bakteryjne-zapalenie-stawow
SiteDisease
Bakteryjne zapalenie stawów
K.Reinhardt@gesinform.de
m.parol@konsylium24.pl
pl
pl
pl