Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Pierwotny guz złośliwy kości wywodzący się z komórek pochodzących z neuroektodermy.¹
• Dotyczy głównie kości, przede wszystkim miednicy i trzonów kości długich (kość udowa, kość piszczelowa i kość strzałkowa).
  
  • stanowi około 15% przypadków mięsaków tkanek miękkich

Częstość występowania

• Rzadko
• Około 2-3 nowe zachorowania na 1 000 000 osób rocznie²
• Drugi najczęstszy pierwotny złośliwy nowotwór kości u dzieci i młodzieży (po kostniakomięsaku) oraz trzeci u dorosłych (po kostniakomięsaku i chrzęstniakomięsaku)²
• Wiek i płeć
  • często występuje w drugiej dekadzie życia, mediana wieku wynosi 15 lat.³
  • chłopcy chorują częściej niż dziewczęta (1,5:1).

Etiologia i patogeneza

• Etiologia choroby nie jest jasna.
• Możliwe przyczyny
  • powtórzenia GGAA (sekwencja nukleotydów) w regionie promotora prowadzą do zaburzeń regulacji białka EGR2 z późniejszą proliferacją i patologicznym wzrostem komórek.
    • skupione występowanie GGAA u osób o jasnej karnacji (patrz rozdział Czynniki predysponujące)
  • 13% pacjentów z guzem Ewinga jest nosicielami mutacji genów naprawy DNA
  • bardzo rzadko w kontekście zespołów predysponujących do nowotworów (np. mutacja supresora nowotworowego białka p53)
• Wszystkie guzy Ewinga klasyfikuje się jako wysoce złośliwe pod względem histopatologicznym (G3).
• Bez leczenia systemowego u ponad 80% pacjentów rozwijają się przerzuty odległe.

Czynniki predysponujące

• Grupa etniczna
  • choroba dotyka najczęściej osoby o jasnej karnacji, a najrzadziej osoby pochodzenia afrykańskiego.

ICD-10

• C40 Nowotwór złośliwy kości i chrząstki stawowej kończyn
  • C40.0 Łopatka i kości długie kończyny górnej
  • C40.1 Kości krótkie kończyny górnej
  • C40.2 Kości gługie kończyny dolnej
  • C40.3 kości krótkie kończyny dolnej
  • C40.8 Zmiana przekraczająca granice kości i chrząstki stawowej kończyn
  • C40.9 Kości i chrzątski stawowe kończyn, nieokreślone
• C41 Nowotwór złośliwy kości i chrząstki stawowej o innym i nieokreślonym umiejscowieniu 
  •  C41.0 kości czaszki i twarzy
  • C41.1 Żuchwa
  • C41.2 Kości kręgosłupa
  • C41.3 Kości żebra, mostka i obojczyka
  • C41.4 Kości miednicy, kość krzyżowa i guziczna
  • C41.8 Zmiana przekraczająca granice kości i chrząstki
  • C41.9 Nowotwór złośliwy: kości i chrząstki stawowe, umiejscowienie nieokreślone

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wywiad lekarski i badanie przedmiotowe
  
  • objawem wiodącym jest ból miejscowy, a następnie obrzęk i utrata funkcji, a w przypadku znacznego zaawansowania miejscowego - uogólnione objawy stanu zapalnego
• Diagnostyka radiologiczna guza pierwotnego
  • badanie rentgenowskie jako badanie przesiewowe i jako obrazowanie z wyboru rezonans magnetyczny
• W przypadku guza Ewinga
  • biopsja
  • dodatni wynik biopsji: analiza stopnia zaawansowania

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie kości i szpiku
• Inne nowotwory kości (kostniakomięsak, chrzęstniakomięsak)

Wywiad lekarski

• Często niespecyficzne objawy ogólne
• W szczególności guzy miednicy nie powodują przez długi czas dolegliwości.
• Możliwe objawy
  • ból miejscowy, nasilający się w godzinach nocnych
  • obrzęk
  • zaczerwienienie
  • niekiedy częściowe złamanie patologiczne spowodowane niskoenergetycznym urazem⁴
• W bardziej zaawansowanych stadiach może dojść do pogorszenia stanu ogólnego lub wystąpienia gorączki
• Rzadko objawy ogólne (gorączka, poty nocne, świąd skóry, spadek masy ciała)
  • wskazują na znaczne zaawansowanie miejscowe choroby⁵

Badanie przedmiotowe

• W niektórych przypadkach występuje twardy, zlokalizowany obrzęk w miejscu guza
• Umiarkowana lub znaczna tkliwość w trakcie palpacji i ucisku, czasami także towarzyszące zaczerwienienie

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• Badania laboratoryjne
  • odchylenia w badaniach laboratoryjnych pojawiają się zwłaszcza w przypadku dużych i miejscowo zaawansowanych guzów
  • zwiększone stężenie w surowicy: LDH, ferrytyny i CRP oraz podwyższone OB

Diagnostyka specjalistyczna

Guz pierwotny

• Diagnostyka radiologiczna
  • RTG konwencjonalne zajętej kości wraz z przylegającymi stawami w dwóch płaszczyznach
    • do charakterystycznych objawów tej choroby w badaniu RTG należą: osteoliza i naciekanie otaczających tkanek miękkich
    • u dzieci i młodzieży widoczne są ogniska osteolizy i czasem zmiany sklerotyczne
    • typowe są odczyny okostnowe, które mogą przebiegać równolegle do kości (tzw. typowy obraz „łuski cebuli”)²
  • RM z podaniem środka kontrastowego całego przedziału z możliwością wolumetrii
    
    • wykrywanie przerzutów pozawęzłowych
    • ocena rozprzestrzeniania się guza w szpiku kostnym i tkankach miękkich
    • określenie lokalizacji w odniesieniu do naczyń i nerwów
    • podstawowe badanie pod kątem monitorowania przebiegu
    • objętość guza pierwotnego i jego regresja pod wpływem leczenia mają znaczenie prognostyczne
• Biopsja
  • obowiązkowe potwierdzenie rozpoznania za pomocą biopsji
    • biopsja otwarta (podstawowa metoda) lub biopsja aspiracyjna (jeśli to możliwe igłą ≥16 G) z pobraniem kilku próbek
  • wstępną próbkę tkanki należy pobrać w specjalistycznym ośrodku
• Badanie histopatologiczne
  • z uwzględnieniem badań immunohistochemicznych
  określenie odsetka żywotnych komórek nowotworowych zgodnie ze skalą Salzer-Kuntschik (>10% lub <10% żywotnych komórek nowotworowych) po przedoperacyjnej chemioterapii
  • wpływ wyniku na dalsze leczenie i rokowanie

Określenie stopnia zaawansowania

• TK klatki piersiowej
  • u około 20% pacjentów w momencie rozpoznania stwierdza się przerzuty do płuc²
• Trójfazowa scyntygrafia szkieletu (również jako badanie wyjściowe do oceny odpowiedzi guza na leczenie), w ostatnim czasie coraz częściej zastępowana bardzo czułą metodą FDG-PET-TK lub PET-RM
• RM wszystkich obszarów podejrzanych klinicznie lub istotnych z punktu widzenia medycyny nuklearnej
• Biopsja aspiracyjna szpiku kostnego i biopsja aspiracyjna z obszarów odległych od guza pierwotnego w koniecznych przypadkach
• Punkcja lędźwiowa w przypadku podejrzenia zajęcia rdzenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia choroby pacjenta należy pilnie skierować do ośrodka specjalistycznego

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Postępowanie standardowe: ogólnoustrojowa chemioterapia skojarzona w połączeniu z leczeniem miejscowym
  • zazwyczaj chemioterapia indukcyjna, po której następuje chirurgiczne lub radioterapeutyczne leczenie miejscowe, a następnie chemioterapia uzupełniająca
• Biorąc pod uwagę rzadkość występowania choroby, pacjentów należy poddawać leczeniu jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach, w zespołach multidyscyplinarnych.

Cele leczenia

• Wyleczenie i wydłużenie czasu przeżycia.

Leczenie farmakologiczne

• Znacząca poprawa rokowania dzięki chemioterapii³
• Najważniejszymi grupami substancji są substancje alkilujące (ifosfamid, cyklofosfamid) i antracykliny (doksorubicyna – adriamycyna), a następnie etopozyd (VP-16), aktynomycyna D i alkaloidy barwinka różyczkowego (winkrystyna)
  
  • Standardem jest chemioterapia skojarzona.⁶

Leczenie miejscowe

• Możliwość leczenia chirurgicznego i radioterapii miejscowej
• Zastosowanie samej radioterapi prawdopodobnie wiąże się z wyższym ryzykiem nawrotu miejscowego w zależności od lokalizacji i wielkości guza
  • z tego powodu obecnie zwykle preferuje się leczenie chirurgiczne i, w razie potrzeby, uzupełniającą radioterapię obszaru guza.
• Cele leczenia w przypadku zabiegu chirurgicznego
  • całkowite usunięcie guza z brakiem obeności komórek nowotworu w granicach cięcia
• Radioterapia
  • zwykle można wprowadzić przedoperacyjnie, pooperacyjnie lub wyłącznie jako leczenie miejscowe.
  • wyłącznie radioterapię stosuje się tylko w przypadku guzów nieoperacyjnych lub gdy zabieg chirurgiczny wiąże się ze zbyt wysokim ryzykiem z powodu chorób współistniejących, a także w przypadku ciężkiego stanu ogólnego pacjenta.
  • w przypadku dodatnich marginesów chirurgicznych, jak i w przypadku badania histopatologicznego, które wskazuje na niekorzystną odpowiedź na leczenie, wskazana jest zazwyczaj radioterapia pooperacyjna.

Szczególny przypadek przerzutów do płuc

• Jeśli w badaniach obrazowych płuc nadal wykrywalne są zmiany resztkowe po chemioterapii indukcyjnej, zwykle należy wykonać ich resekcję i eksplorację struktur klatki piersiowej.
• Oprócz innych metod leczenia w przypadkach całkowitej remisji po chemioterapii wskazane jest również napromienianie miąższu płuc.

Przebieg, powikłania, rokowanie

Przebieg

• Częste opóźnienie diagnozy
  
  • objawy bólowe nierzadko pojawiają się po raz pierwszy po poprzedzającym łagodnym urazie, w pierwszych tygodniach jest to ból przerywany i powodowany obciążaniem kończyny, co powoduje opóźnienie rozpoczęcia pogłębionej diagnostyki
• W pojedynczych przypadkach guz o agresywnym przebiegu i ostry początek objawów z obrzękiem miejscowym i zaczerwienieniem okolicznych tkanek

Powikłania

• Przerzuty odległe
  • U 20–30% pacjentów w momencie rozpoznania występują przerzuty odległe, głównie w płucach lub układzie kostnym.
• Objawy ogólnoustrojowe, takie jak gorączka lub niedokrwistość
• Wtórne nowotwory złośliwe (białaczka, mięsak)
  • w 1–2% przypadków
• Nawroty choroby

Rokowanie

• Decydujące znaczenie dla rokowania mają:
  • stopień zaawansowania, obecność przerzutów odległych, całkowita resekcja guza i odpowiedź na leczenie indukcyjne⁷
• Wskaźnik 5-letnich przeżyć przy zastosowaniu nowoczesnego leczenia skojarzonego²
  
  • 30–40% w przypadku obecności przerzutów
  • około 20% w przypadku obecności przerzutów pozapłucnych
  • bez leczenia ogólnoustrojowego 10%
• Współczynnik nawrotów
  • najwyższy w ciągu pierwszych trzech lat po diagnozie
  • niska szansa na wyleczenie w przypadku nawrotu, z przeżyciem na poziomie dwóch lat wynoszącym około 20%

Obserwacja kontrolna

• Cel: wczesne wykrywanie nawrotów i długotrwałych następstw choroby, ewentualnie monitorowanie powikłań
• Regularne kontrole w celu wykrywania przerzutów do płuc i kości, a także miejscowych nawrotów za pomocą odpowiednich badań obrazowych
• Narządami krytycznymi, narażonymi na wystąpienie skutków odległych leczenia (spowodowanych chemioterapią lub radioterapią), są serce, płuca i narządy rozrodcze.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Leczenie zwykle obejmuje chemioterapię oraz, jeśli jest to możliwe, resekcję chirurgiczną lub radioterapię, jeśli zabieg chirurgiczny nie jest możliwy.
• Leczenie guza Ewinga należy przeprowadzać w wyspecjalizowanych ośrodkach klinicznych.