Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Rabdomioliza to termin używany do opisania uszkodzenia włókien mięśniowych poprzecznie prążkowanych.
• Powoduje to uwolnienie zawartości wewnątrzkomórkowej do krwi, w tym elektrolitów, mioglobiny i innych białek (kinazy kreatynowej, aldolazy, dehydrogenazy mleczanowej, aminotransferazy alaninowej i aminotransferazy asparaginianowej).
• Niezależnie od przyczyny, rabdomioliza może prowadzić do ostrego uszkodzenia nerek, a rokowanie jest znacznie gorsze w przypadku ostrej niewydolności nerek.
• Z zespołem rabdomiolizy związanych jest ponad 100 różnych jednostek chorobowych.
• W lżejszych postaciach rabdomiolizy pacjenci zwykle manifestują niewiele objawów i nie występuje u nich niewydolność nerek.
• Wczesna diagnoza i interwencja mogą mieć kluczowe znaczenie dla rokowania.¹

Etiologia i patogeneza

• Dochodzi do uszkodzenia mięśni szkieletowych i uwolnienia zawartości wewnątrzkomórkowej do krwi.
• W urazowej i nieurazowej rabdomiolizie dochodzi do martwicy mięśni, która objawia się bólem, ogólnym złym samopoczuciem, osłabieniem, obrzękiem i ciemnym zabarwieniem moczu.²
• Istnieje wiele przyczyn rabdomiolizy.
• Uraz/przyczyny zewnętrzne:
  
  • uraz z rozpadem uszkodzonych włókien mięśniowych (np. zespół zmiażdżenia)
  • uderzenie pioruna, porażenie prądem i poważne oparzenia
  • operacje
  • napady drgawek
  • zmęczenie: duży wysiłek fizyczny (maraton, nadmierny wysiłek fizyczny u osób niewytrenowanych, patologiczne obciążenie mięśni)
  • niedotlenienie mięśni: zwykle zespół ciasnoty przedziałów powięziowych³
  • długotrwałe leżenie.
• Przyczyny nieurazowe/wewnętrzne:
  • zakażenia: zarówno wirusowe, jak i bakteryjne
  • zmiana temperatury ciała: udar cieplny, złośliwa hipertermia, złośliwy zespół neuroleptyczny, hipotermia
  • zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe: hipokalcemia, hipofosfatemia, hipokalcemia, nieketonowe zaburzenia hiperosmolarne, cukrzycowa kwasica ketonowa, niedoczynność tarczycy
  • leki/narkotyki: statyny, neuroleptyki, alkohol, heroina, kokaina¹
    • rabdomioliza u 0,01% pacjentów przyjmujących statyny (bóle mięśni u 5–10%)
    • nadmierne spożywanie alkoholu może być przyczyną nieurazowej rabdomiolizy
  • toksyny: jady węży, trucizny grzybowe
  • zaburzenia autoimmunologiczne
  • dystrofie mięśniowe
  • miopatie metaboliczne i mitochondrialne⁴
    • zaburzenia glikolizy lub glukoneogenezy
    • zaburzenia metabolizmu lipidów
    • choroby mitochondrialne.
• Powtarzające się epizody rabdomiolizy są często oznaką zaburzenia metabolicznego.

Patofizjologia

• W rabdomiolizie dochodzi do wyczerpania ATP (adenozynotrójfosforanu) w komórkach, co skutkuje niekontrolowanym wzrostem wewnątrzkomórkowego wapnia.⁵
• To z kolei prowadzi do trwałego skurczu ze zużyciem energii komórkowej i do śmierci komórki.²
• Powoduje to uwolnienie zawartości komórek, w tym mioglobiny, CK, potasu, magnezu, fosforu i kwasu moczowego.
• Mioglobinuria może powodować ostrą niewydolność nerek. Jeśli nerki nie mogą już przetwarzać mioglobiny, mocz zmienia kolor na czerwonawo–brązowy (przypominający herbatę).Wydalanie mioglobiny może powodować niedrożność kanalików nerkowych i niewydolność nerek.

ICD–10

• M62 Inne choroby mięśni.
  • M62.8 Inne określone choroby mięśni.
• T79 Określone wczesne powikłania urazu, niesklasyfikowane gdzie indziej.
  • T79.5 Bezmocz pourazowy.
    • W tym: zespół zmiażdżenia, niewydolność nerek po zmiażdżeniu.
  • T79.6 Pourazowe niedokrwienie mięśnia.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Diagnoza opiera się na wywiadzie lekarskim, wynikach badań przedmiotowych i zwykle znacznie podwyższonym stężeniu kinazy kreatynowej (wzrost przekraczający 5-krotnie górną granicę normy). 

Diagnostyka różnicowa

• Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych.
• Cukrzycowa kwasica ketonowa.
• Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.
• Udar cieplny.

Wywiad lekarski i badanie fizykalne

• Objawy kliniczne rabdomiolizy są często niespecyficzne. Przebieg choroby zależy od podstawowej przyczyny.
• Możliwe przyczyny:
  • uraz lub ucisk mięśni 
  • nieurazowy nadmierny wysiłek, zwłaszcza u osób niewytrenowanych, w przypadku hipertermii
  • nieurazowe i niespowodowane nadmiernym wysiłkiem: po spożyciu narkotyków lub toksyn, w infekcjach i zaburzeniach elektrolitowych.
• Występują skutki miejscowe i ogólnoustrojowe, a także wczesne i późne powikłania.
• Typowa triada objawów:
  • bóle mięśni, często proksymalnych grup mięśniowych
  • osłabienie 
  • ciemny (czerwono–brązowy) mocz. 
• Objawy miejscowe:
  • bóle mięśni
  • wrażliwość na ból
  • obrzęk mięśni
  • krwiaki
  • osłabienie.
• Objawy ogólnoustrojowe
  • czerwono–brązowy mocz
  • gorączka
  • osłabienie
  • nudności i wymioty
  • splątanie
  • pobudzenie
  • majaczenie
  • bezmocz.

Diagnostyka laboratoryjna

• Aktywność kinazy kreatynowej (CK) jest zwykle znacznie podwyższona.
  • Ponad 5–krotność górnej granicy normy.
  • Nie ma wartości progowej, powyżej której ryzyko ostrej niewydolności nerek jest znacznie zwiększone⁶, ale wartości poniżej 15 000–20 000 U/l niosą ze sobą tylko niewielkie ryzyko ostrej niewydolności nerek.⁷
  • Wyniki dostarczają informacji na temat zakresu obumarcia włókien mięśniowych, ale nie przyczyny obumarcia komórek (choroba podstawowa).
  • Jeśli ostra niewydolność nerek występuje pomimo niskiego CK, przyczyną jest zwykle inna choroba, np. sepsa, odwodnienie lub kwasica.
• Mioglobina we krwi
  • Ze względu na niską czułość i swoistość, obecność mioglobiny nie jest wystarczająca, aby postawić diagnozę.⁸
• Dehydrogenaza mleczanowa (LDH).
• Kreatynina
  • Ostra niewydolność nerek spowodowana rabdomiolizą często prowadzi do szybszego wzrostu stężenia kreatyniny niż w przypadku innych form ostrego uszkodzenia nerek.
• Elektrolity
  • Uszkodzenie nerek może skutkować hiperkaliemią, hiperfosfatemią, hiperurykemią, kwasicą metaboliczną spowodowaną dużą luką anionową lub hipermagnezemią.⁹
  • Hipokalcemia.
• Mocz
  • Czerwono–brązowy kolor w przypadku mioglobinurii.
  • W przypadku mioglobinurii wynik szybkiego testu moczu jest pozytywny (nie ma rozróżnienia między mioglobiną a hemoglobiną), ale w moczu pod mikroskopem nie stwierdza się czerwonych krwinek. Czułość testu łączonego w wykrywaniu rabdomiolizy wynosi 80%.¹⁰
  • Badanie mikroskopowe osadu moczu może ujawnić ziarniste brunatno zabarwione wałeczki w moczu.

Badania uzupełniające

• Biopsja mięśnia przydana w szczególnych przypadkach.
  • W celu postawienia konkretnej diagnozy, gdy przyczyna nie jest ewidentna.²

Wskazania do hospitalizacji

• Wskazaniem do hospitalizacji są zaburzenia elektrolitowe, konieczność terapii dożylnej oraz parametry nerkowe wskazujące na możliwość ostrej niewydolności nerek.

Leczenie

Cele leczenia

• Początkowo głównym celem leczenia jest zapewnienie prawidłowej funkcji nerek.
• Przyspieszenie wydalania mioglobiny.
• Usunięcie przyczyny wyzwalającej.
• Wtórne zapobieganie dalszemu uszkodzeniu komórek mięśniowych i jego powikłaniom.

Ogólne informacje o leczeniu

• Wczesna diagnoza i leczenie mogą mieć kluczowe znaczenie dla rokowania; intensywna opieka medyczna.
• Obraz kliniczny rabdomiolizy charakteryzuje się znaczną utratą płynów, co zwiększa ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek. W związku z tym podstawowe leczenie polega na agresywnym przyjmowaniu płynów i elektrolitów z wymuszoną diurezą.
• W celu usunięcia mioglobiny z krwi może być konieczna dializa.
• Należy dołożyć starań, aby zidentyfikować konkretną przyczynę i rozpocząć odpowiednie leczenie.
• Leczenie statynami należy przerwać w przypadku:
  • klinicznie istotnej rabdomiolizy (wzrost kreatyniny w surowicy lub konieczność dożylnej terapii płynami)
  • wzrostu CK powyżej 10–krotności normy.

Płynoterapia

• Podawanie dożylne płynów należy rozpocząć jak najszybciej. Im później rozpocznie się infuzję płynów, tym większe ryzyko uszkodzenia nerek.
  • Według 1 z badań wymuszona diureza w ciągu pierwszych 6 godzin po hospitalizacji może zapobiec rozwojowi uszkodzenia nerek.
• Infuzja początkowa
  • Należy podawać 0,9% NaCl 200–1000 ml/h do uzyskania odpowiedniej diurezy (około 300 ml/h). Intensywne leczenie płynami należy stosować do ustąpienia mioglobinurii.
• Płynoterapia powinna być dostosowana do przebiegu choroby.
  • Niektórzy lekarze zalecają wlew wodorowęglanu, inni nie.⁴
  • Wodorowęglan powinien podnieść pH moczu powyżej 6,5, aby zmniejszyć toksyczność mioglobiny i umożliwić wypłukanie wałeczków mioglobinowych.
  • W przypadku podania wodorowęglanu należy uważnie monitorować poziom wapnia i potasu we krwi. Jeśli pH moczu nie wzrośnie po 4–6 godzinach lub jeśli wystąpi hipokalcemia, należy przerwać alkalizację i kontynuować podawanie soli fizjologicznej.

Leczenie farmakologiczne

• Diuretyki
  • Należy zapewnić wystarczającą diurezę (około 300 ml/h).
  • Ewentualnie można podać mannitol.⁴
  • Wpływ diuretyków pętlowych jest niepewny.¹¹
  • Uwaga: furosemid zwiększa kwasowość moczu!
• Korekta zaburzeń równowagi elektrolitowej w przypadku ostrej niewydolności nerek
  • Szczególnie ważna jest szybka korekta hiperkaliemii¹², którą można osiągnąć poprzez zwiększoną diurezę, stosowanie jelitowych środków wiążących potas lub dializę.⁹
  • Hipokalcemię powinno leczyć się tylko w przypadku wystąpienia jej objawów. Podczas leczenia rabdomiolizy może wystąpić hiperkalcemia.
  • Chelatory zawierające wapń można z ostrożnością stosować w leczeniu hiperfosfatemii.

Inne metody leczenia

• W przypadku zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych wskazane jest ostre dekompresyjne nacięcie powięzi.
  • Jeśli terapia uciskowa zostanie zastosowana dopiero po ponad 6 godzinach, może dojść do nieodwracalnego uszkodzenia mięśni i ich obumarcia.
• Dializa
  • Dializę należy rozpocząć wcześnie w przypadku ciężkiego i opornego na leczenie uszkodzenia nerek.¹¹
• W razie potrzeby plazmafereza.⁴

Zapobieganie

• Należy unikać łączenia leków, które mogą prowadzić do rabdomiolizy. W leczeniu ciężkich chorób należy zweryfikować leki przyjmowane przez pacjentów i wstrzymać terapie, które nie są niezbędne dla przeżycia.  
• Unikanie intensywnego obciążania mięśni (przetrenowania).
• Unikanie odwodnienia przed aktywnością sportową, w jej trakcie i po niej (przyjmowanie wystarczającej ilości płynów).
• Powolna intensyfikacja treningu w przypadku początkujących sportowców.
• Rozgrzewka.
• Nietrenowanie w ekstremalnie wysokich lub niskich temperaturach.
• Nietrenowanie pod wpływem narkotyków, alkoholu lub leków.

Obserwacja

• Kontrola wydalanego moczu (objętość, kolor i ciężar właściwy, wartość pH między 6,0 a 7,5).
• Należy uważnie monitorować terapię płynami i równowagę elektrolitową.
• CK należy sprawdzać regularnie.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Rokowanie zależy od wystąpienia ostrej niewydolności nerek.

Powikłania

• Ostra niewydolność nerek
  • Najpoważniejsze powikłanie, występujące w wyniku mioglobinurii (ostrej martwicy cewek).
  • Uszkodzenie nerek może zagrażać życiu i jest stosunkowo częstą przyczyną (7–10%) ostrej niewydolności nerek w Stanach Zjednoczonych.^9,13
  • Często występuje oliguria i możliwy jest bezmocz.
• Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego
  • Zwykle pojawia się po 3–5 dniach.
• Niewydolność wielonarządowa
  • U ciężko chorych pacjentów z ostrą niewydolnością nerek może rozwinąć się niewydolność wielonarządowa z wysoką śmiertelnością.¹⁴
• Nagły zgon sercowy
  • Ciężka hiperkaliemia może prowadzić do arytmii, a w najgorszym przypadku do zatrzymania akcji serca.

Rokowanie

• Jeśli nie występuje ostra niewydolność nerek, rokowanie jest zwykle dobre.
• Wczesne rozpoznanie i leczenie poprawiają rokowanie.¹
• Kluczowe znaczenie mają szybkość i skuteczność leczenia.
• Długoterminowe przeżycie pacjentów z rabdomiolizą i ostrą niewydolnością nerek wynosi około 80%. U większości osób chorych czynność nerek powraca do normy.¹⁵

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Rabdomioliza.