Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Przedwczesne zużycie i zwyrodnienie tkanki stawowej palców dłoni.
• Rozróżnienie pomiędzy zapalnymi reumatycznymi postaciami zajęcia stawów palców:
  • brak lub tylko bardzo krótkie (kilka minut) poranne zesztywnienie
  • wskaźniki stanu zapalnego we krwi nie są podwyższone lub są podwyższone nieznacznie
  • w badaniu ultrasonograficznym stawów niewidoczna lub widoczna tylko niewielka hiperperfuzja lub zapalenie błony maziowej.
• Zwykle zwyrodnienie dotyczy wielu stawów.

Klasyfikacja

• W zależności od lokalizacji podział na różne postaci.
• Staw międzypaliczkowy dalszy (distal interphalangeal - DIP): guzki Heberdena – choroba zwyrodnieniowa stawów.
• Staw międzypaliczkowy bliższy (proximal interphalageal - PIP, staw środkowy palca): guzki Boucharda – choroba zwyrodnieniowa stawów.
• Staw śródręczno-paliczkowy.
• Staw nadgarstkowo-śródręczny (siodełkowy) kciuka: choroba zwyrodnieniowa stawu nadgarstkowo-śródręcznego.

Epidemiologia

• Chorobowość choroby zwyrodnieniowej stawów w co najmniej jednym stawie palca:
• występuje u 1 na 3 kobiety i 1 na 7 mężczyzn.
• Choroba zwyrodnieniowa stawów rąk dotyczy do 10 razy więcej kobiet niż mężczyzn.

Etiologia i patogeneza

Choroba zwyrodnieniowa stawów pierwotna

• Uwarunkowana genetycznie; często u kobiet, gdy choroba występuje u krewnych płci żeńskiej pierwszego stopnia.
• Wysokie prawdopodobieństwo wpływu hormonów płciowych, ponieważ choroba dotyczy znacznie częściej kobiet niż mężczyzn.
• Wpływ aktywności obciążających stawy w życiu codziennym lub w pracy odgrywa niewielką rolę.

Choroba zwyrodnieniowa stawów wtórna

• Pourazowa: po urazach palców, które obejmują również stawy.
• Pozapalna: typowa w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów.
• W przypadku innych chorób podstawowych, np. hemochromatozy, typowo w 2 i 3 stawie śródręczno-paliczkowym.

Czynniki predysponujące

• Dodatni wywiad rodzinny.
• Nadwaga.
• Płeć żeńska.
• Stan po urazie stawu.

ICD-10

• M15.1 Guzki Heberdena (z artropatią).
• M15.2 Guzki Boucharda (z artropatią).
• M19.04 Pierwotna choroba zwyrodnieniowa innych stawów, w tym stawów dłoni.
• M19.14 Pourazowa choroba zwyrodnieniowa innych stawów, w tym stawów dłoni.
• M19.9 Choroba zwyrodnieniowa stawów, nieokreślona.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie kliniczne jest zwykle możliwe na podstawie wywiadu i badania fizykalnego.
• W celu rozpoznania różnicowego ewentualnie przeprowadzenie badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej

Diagnostyka różnicowa

• Łuszczycowe zapalenie stawów.
• Dna moczanowa.
• Reumatoidalne zapalenie stawów.
• Hemochromatoza.

Wywiad lekarski

• Powolny, stopniowy początek choroby.
• Zgrubienie poszczególnych stawów palców (z powodu osteofitów), zwykle bezbolesne.
• Najczęściej dotyczy stawu nadgarstkowo-śródręcznego (siodełkowego) kciuka; w długich palcach głównie stawów międzypaliczkowych dalszych (DIP), a następnie stawów międzypaliczkowych bliższych (PUIP).
  • Stawy śródręczno-paliczkowe: częściej zmiany chorobowe są wynikiem reumatoidalnego zapalenia stawów lub hemochromatozy.
• Z biegiem czasu ból jest wyzwalany przez aktywność fizyczną, nadmierne obciążenie lub po ekspozycji na wilgoć i zimno.
• Przebieg jest przewlekły z okresami zaostrzeń choroby zwyrodnieniowej stawów, w zaostrzeniu mogą wystąpić cechy zapalenia stawu: nadmierne ucieplenie, zaczerwienienie i obrzęk.
• W końcowym etapie deformacje z ograniczeniami ruchowymi.
• Choroba zwyrodnieniowa stawów dłoni jest często związana z gonartrozą.

Badanie fizykalne

• Wyczuwalne, twarde, osteofityczne zgrubienia stawów palców.
  • Miękki, wyczuwalny obrzęk spowodowany wysiękiem stawowym jest bardziej charakterystyczny dla reumatoidalnego zapalenia stawów.
• Przeważnie bolesność przy ucisku.

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• Badania laboratoryjne tylko w przypadku wątpliwości dotyczących rozpoznania:
  • parametry stanu zapalnego i przeciwciała przeciwko cyklicznym cytrulinowanym peptydom (przeciwciała anty-CCP) w reumatoidalnym zapaleniu stawów
  • zwiększone stężenie ferrytyny i transferyny w przypadku hemochromatozy.

Diagnostyka specjalistyczna

• Diagnostyka obrazowa jest zalecana w przypadku wątpliwości dotyczących rozpoznania.
• Typowe zmiany rentgenowskie w chorobie zwyrodnieniowej stawów:
  • zwężenie jamy stawowej
  • wyrośla osteofityczne
  • torbiele (geody) podchrzęstne
  • sklerotyzacja podchrzęstna
  • niewspółosiowość stawów.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego i nasilonych objawów skierowanie do chirurga w celu ewentualnego leczenia chirurgicznego.

Leczenie

Cele leczenia

• Zachowanie funkcjonalności.
• Łagodzenie bólu.

Zalecenia dla pacjentów

• Podczas przenoszenia ciężkich przedmiotów należy używać obu rąk.
• Do gotowania należy używać garnków i patelni z uchwytami po obu stronach.
• Należy posługiwać się narzędziami (np. do otwierania zakrętek, przekręcania kluczy, itp.) lub elementami, które pogrubiają i wydłużają rękojeść w celu zmniejszenia siły działającej na stawy.
• Unikać stosowania sprężynowych spinaczy do bielizny (wymagana jest nadmierna siła).
• Unikać ruchów wyżymania, najlepiej stosować do tego odpowiednie urządzenia.
• Nosić ortezę dłoni podczas wykonywania czynności obciążających i w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawu nadgarstkowo-śródręcznego.
• Regularnie trenować palce.
• Stosować ciepłe kąpiele dłoni
• Unikać zimna i zakładać rękawiczki.
• Podczas gry w karty używać uchwytów.

Ogólne informacje o leczeniu

• Istnieją trzy różne opcje leczenia stosowane w zależności od nasilenia objawów:
  1. leczenie zachowawcze bez podawania leków
  2. leczenie farmakologiczne
  3. leczenie chirurgiczne.
• W celu zapoznania się z leczeniem choroby zwyrodnieniowej stawu nadgarstkowo-śródręcznego (siodełkowego) kciuka patrz też artykuł Choroba zwyrodnieniowa stawu nadgarstkowo-śródręcznego.

Leczenie zachowawcze niefarmakologiczne

• Trening palców:
  • zaleca się wszystkim pacjentom
  • przykładowe ćwiczenia:
    • granie na pianinie (w powietrzu)
    • częściowe i całkowite zaciskanie pięści
    • Zginanie kciuka, by dotknął pozostałych czterech palców.
    • naprzemienne rozciąganie i rozsuwanie palców.
• Fizjoterapia:
  • w celu złagodzenia bólu; skuteczność podobna jak w przypadku stosowania leków
  • w przypadku „zimnych” bolesnych stawów: miejscowe ciepłe okłady
  • w przypadku zaostrzenia choroby zwyrodnieniowej stawów (wzmożone ucieplenie, zaczerwienienie i obrzęk): schłodzenie.
• Ochrona przed zimnem i wilgocią:
  • noszenie rękawiczek od października do kwietnia.
• Unikanie wysiłkowej pracy ręcznej.
• Ergoterapia.
• Orteza dłoni:
  • używać podczas obciążania ręki w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawu nadgarstkowo-śródręcznego.

Leczenie farmakologiczne

• Żele lub maści zawierające NLPZ - leki z wyboru:
• z uwagi na mniej działań niepożądanych (w szczególności u starszych pacjentów) zaleca się je częściej w stosunku do leczenia ogólnoustrojowego
• analiza Cochrane: miejscowe środki zawierające diklofenak mają taką samą skuteczność w łagodzeniu bólu, jak podawane doustnie NLPZ¹
• np. diklofenak 10 mg/g żel przeciwbólowy:
  • od 14. roku życia
  • nakładać cienką warstwę 3 razy na dobę i delikatnie wmasować
  • nie zaleca się stosowania opatrunku okluzyjnego
  • maksymalnie 9 g w ciągu doby (co odpowiada 90 mg diklofenaku).
• Ogólnoustrojowe NLPZ lub koksyby (selektywne inhibitory COX-2):
  • w przypadku, gdy miejscowe stosowanie NLPZ nie przynosi wystarczających efektów
  • w najmniejszej możliwej dawce przez możliwie najkrótszy czas
  • według metaanalizy, etorykoksyb w dawce 60 mg na dobę lub diklofenak w dawce 150 mg na dobę, są najskuteczniejsze pod względem łagodzenia bólu i przywrócenia funkcjonalności.²
• Opioidy:
  • nie zaleca się stosowania w chorobie zwyrodnieniowej stawów ze względu na ciężkie działania niepożądane.²
• Wolno działające leki w chorobie zwyrodnieniowej stawów (slow acting drugs in osteoarthritis – SADOA), np. siarczan glukozaminy i siarczan chondroityny:
  • sprzeczne wyniki badań bez wiarygodnych dowodów na działanie chondroprotekcyjne.

Leczenie chirurgiczne

• W przypadku silnego bólu opornego na terapię można rozważyć leczenie chirurgiczne.
• W zależności od stopnia uszkodzenia stawu i niezbędnej jego funkcjonalności, stosuje się odpowiednią technikę chirurgiczną
  • np. usztywnienie stawów dystalnych palców wiąże się z niewielkim ograniczeniem funkcji ręki, a jednocześnie często łagodzi ból
  • dostępne endoprotezy stawów palca środkowego wyraźnie ustępują pod względem funkcjonalności i trwałości protezom kolana czy biodra.
• Istnieją różne procedury chirurgiczne, zwłaszcza w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawu nadgarstkowo-śródręcznego kciuka, ponieważ jego funkcja powinna być zachowana w jak największym stopniu.
  • Patrz artykuł Choroba zwyrodnieniowa stawu nadgarstkowo-śródręcznego, aby zapoznać się z opisem możliwości.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Początek choroby jest stopniowy i trwa przez wiele lat.
• Postępu choroby zwyrodnieniowej stawów rąk nie da się zatrzymać za pomocą leków.

Powikłania

• Znaczne deformacje z możliwą utratą sprawności ręki.
• Przewlekłe bóle.

Rokowanie

• Regularne wdrażanie niefarmakologicznych środków zachowawczych, zwłaszcza ćwiczeń palców, może opóźnić konieczność farmakologicznego leczenia bólu.
• Po wyczerpaniu wszystkich środków leczenia zachowawczego, w łagodzeniu bólu mogą pomóc zabiegi chirurgiczne.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Choroba zwyrodnieniowa stawów rąk.