Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zmiany zwyrodnieniowe stawu siodełkowego kciuka (pierwszy staw nadgarstkowo–śródręczny – articulatio carpometacarpea pollicis).¹
• Choroba zwyrodnieniowa stawów pierwotna: ślady zużycia stawu bez wyraźnej przyczyny.
• Choroba zwyrodnieniowa stawów wtórna: wykrywalna przyczyna zwiększonej degeneracji.

Klasyfikacja

• Klasyfikacja radiologiczna według skali Eaton–Littler²
  • Stadium 1: obraz RTG w normie lub poszerzenie szpary stawowej.
  • Stadium 2: zwężenie szpary stawowej, osteofity, wolne ciała stawowe do 2 mm średnicy.
  • Stadium 3: postępujące zwężenie lub całkowita utrata szpary stawowej, osteofity, wolne ciała stawowe o średnicy powyżej 2 mm.
  • Stadium 4: tak samo jak w stadium 3 + dodatkowo zmiany zwyrodnieniowe stawu łódeczkowato–czworobocznego (scaphotrapeziotrapezoid – STT).

Epidemiologia

• Jest to druga pod względem częstości występowania choroba zwyrodnieniowa szkieletu ręki obok choroby zwyrodnieniowej stawów międzypaliczkowych bliższych (DIP).
  • Występowanie obustronne w 20–30% przypadków.
• Chorobowość
  • Na podstawie wyników badań radiologicznych określono, że choroba dotyczy 7% mężczyzn i 15% kobiet, ale często jest ona bezobjawowa.³
  • Po 50. roku życia następuje gwałtowny wzrost tego odsetka.¹
    • Względne ryzyko wzrasta co 10 lat 3,4–krotnie.
  • W wieku powyżej 75 lat choroba zwyrodnieniowa stawu nadgarstkowo-śródręcznego potwierdzona radiologicznie występuje u 25% mężczyzn i 40% kobiet.⁴
• Płeć
  • U kobiet występuje 2 razy częściej niż u mężczyzn.¹
• Może również dotyczyć osób młodszych, zwłaszcza w postaci pourazowej.

Etiologia i patogeneza

• Choroba zwyrodnieniowa stawów pierwotna¹
  • Staw nadgarstkowo–śródręczny kciuka jest stawem siodełkowym o unikatowej architekturze anatomicznej, umożliwiającej szeroki zakres ruchów w stawie; stałe używanie kciuka z upływem czasu powoduje przeciążenie powierzchni stawowych i niestabilność w stawie.
  • Znaczne obciążenie kciuka każdego dnia w połączeniu z niestabilnością często prowadzi do zużywania się struktur stawu.
• Choroba zwyrodnieniowa stawów wtórna:
  • postać pourazowa, występująca zwłaszcza po złamaniach śródstawowych lub urazach więzadeł torebkowych z niestabilnością stawu
  • postać zapalna, np. w przypadku chorób typu reumatycznego.

Czynniki predysponujące

• Nadwaga.
• Wcześniejsze urazy.
• Wiek.⁴
• Płeć żeńska
  • przypuszczalna ogólna wiotkość więzadeł.¹
• Predyspozycje rodzinne.
• Obciążenia mechaniczne wynikające z czynności manualnych.¹
• Choroby zapalne (np. reumatoidalne zapalenie stawów).

ICD–10

• M18 Choroby zwyrodnieniowe pierwszego stawu nadgarstkowo-śródręcznego [choroba zwyrodnieniowa stawu kciuka].
  • M18.0 Pierwotna obustronna choroba zwyrodnieniowa pierwszego stawu nadgarstkowo–śródręcznego.
  • M18.1 Inne pierwotne choroby zwyrodnieniowe stawu nadgarstkowo–śródręcznego, w tym pierwotna jednostronna choroba zwyrodnieniowa stawu nadgarstkowo–śródręcznego.
  • M18.2 Pourazowa obustronna choroba zwyrodnieniowa pierwszego stawu nadgarstkowo–śródręcznego.
  • M18.3 Inne pourazowe choroby zwyrodnieniowe stawu nadgarstkowo-śródręcznego, w tym pourazowa jednostronna choroba zwyrodnieniowa stawu nadgarstkowo–śródręcznego.
  • M18.4 Inne wtórne obustronne choroby zwyrodnieniowe stawu nadgarstkowo–śródręcznego.
  • M18.5 Inne wtórne jednostronne choroby zwyrodnieniowe stawu nadgarstkowo–śródręcznego.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowe objawy kliniczne i wyniki badania przedmiotowego.
• Potwierdzenie za pomocą zdjęcia rentgenowskiego.

Diagnostyka różnicowa

• Dna moczanowa.
• (Młodzieńcze) zapalenie stawów.
• Zapalenie pochewek ścięgnistych nadgarstka (choroba de Quervaina).
• Zespół cieśni nadgarstka.
• Staw rzekomy (brak zrostu) po złamaniu kości.
• Złamanie kości łódeczkowatej.
• Choroba zwyrodnieniowa stawów kości heterotopowej.
• Torbiele w stawie siodełkowym kciuka.
• Zespół urazów powstałych wskutek powtarzającego się wysiłku (repetitive strain injury – RSI).
• Ucisk nerwu promieniowego lub ucisk korzenia szyjnego.
• Zespół skrzyżowania ścięgien
  • rzadko
  • zapalenie pochewek ścięgien w obszarze skrzyżowania 1. i 2. pochewki ścięgien.
• Wyrostek kości promieniowej.

Wywiad lekarski

• Ból, sztywność i osłabienie stawu nadgarstkowo-śródręcznego (siodełkowego) kciuka z ograniczeniem funkcji i zręczności dłoni
  • Charakterystyczne objawy: nasilenie bólu podczas czynności wymagających opozycji kciuka, takich jak pisanie, odkręcanie nakrętek, szycie, granie na instrumentach, itp.
• Możliwe obrzęki.
• Typowy ból po dłuższym braku aktywności i/lub wskutek obciążenia.
• Dolegliwości zwykle nasilają się stopniowo, z czasem pojawia się także ból spoczynkowy.
• Wcześniejsze choroby:
  • uraz
  • choroby reumatologiczne
  • choroba metaboliczna, np. dna moczanowa.
• Wywiad rodzinny: częste występowanie w rodzinie.

Badanie fizykalne

• Obserwacja
  • Częste deformacje okolicy stawu nadgarstkowo–śródręcznego (siodełkowego): przyczepy kostne/zniekształcenia/podwichnięcia.
  • W przypadku aktywnej choroby zwyrodnieniowej stawów pojawia się zaczerwienienie i nadmierne ucieplenie.
  • Zanik mięśni kłębu kciuka.
  • Objawy przedmiotowe choroby Forestiera (uogólniona, samoistna hiperostoza szkieletu, kostnienie więzadeł i przyczepów ścięgnistych)
    • Przykurcz przywodzący pierwszej kości śródręcza z kompensacyjnym przeprostem w stawie śródręczno–paliczkowym.
• Palpacja
  • Wrażliwość na ból w okolicy stawu.
  • Często wyczuwalne osteofity.
• Test sprawności
  • Porównanie obu stron w zakresie ruchomości czynnej i biernej
    • Ruchomość po stronie dotkniętej chorobą jest znacznie ograniczona, odczuwalny jest ból.
  • Test Grinda
    • Badający chwyta pierwszą kość śródręcza i wywiera osiowe obciążenie na staw nadgarstkowo–śródręczny (siodełkowy) kciuka, wykonując ruchy rotacyjne.
    • Dodatni wynik testu: wywoływanie bólu.
  • Test Glickela
    • Nacisk na podstawę pierwszej kości śródręcza z jednoczesnym zgięciem kciuka.
    • Dodatni wynik testu: wywoływanie bólu.

Diagnostyka specjalistyczna

Diagnostyka obrazowa

• W celu rozpoznania konieczne jest badanie radiologiczne.
  • 2 płaszczyzny: tylno–przednia i boczna. 
• Badanie RM należy wykonać tylko w przypadku wątpliwości diagnostycznych, w celu wykluczenia innych chorób, takich jak tendinopatie i ostre reumatoidalne zapalenie stawów.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku utrzymywania się objawów klinicznych pomimo zastosowania wszystkich dostępnych środków w ramach leczenia zachowawczego.

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie bólu.
• Przywrócenie i poprawa sprawności.

Ogólne informacje o leczeniu

• Na każdym etapie najpierw stosować środki zachowawcze.
  • Multimodalne podejście w ramach leczenia zachowawczego, w razie potrzeby zaopatrzenie w ortezy.
  • Leczenie chirurgiczne jest rozważane tylko wtedy, gdy inne nie przynosi wystarczającej poprawy.
• Nie wykonywać zdjęcia rentgenowskiego – przy braku objawów podmiotowych lub w celu monitorowania terapii.
  
  • Objawy kliniczne często nie korelują z wynikami badań radiologicznych.
  • Nawet wyraźne objawy radiologiczne choroby zwyrodnieniowej stawów nie muszą być leczone, jeśli pacjent nie zgłasza dolegliwości.

Zalecenia dla pacjentów

• Unikać czynności wywołujących ból.
• Zastosować fizjoterapię: okłady ciepłe (w przypadku bólu przewlekłego) i zimne (w okresach zaostrzeń).

Leczenie zachowawcze

Środki przeciwbólowe

• Ogólnoustrojowe NLPZ oraz inhibitory COX–2 o umiarkowanej sile działania
  • Uwaga: ze względu na działania niepożądane zaleca się stosować tylko w celu łagodzenia bólu i sporadycznie, w razie potrzeby w skojarzeniu z inhibitorami pompy protonowej (IPP)!
• Miejscowe preparaty zawierające diklofenak
  • Lepszy efekt w pierwszych 2 tygodniach leczenia w porównaniu z placebo; później skuteczność jest na poziomie placebo.⁵
  • W randomizowanych kontrolowanych badaniach klinicznych stwierdzono niewielki, ale znaczący efekt przy stosowaniu 4 x dziennie. Należy stosować przez ograniczony czas, w zależności od nasilenia bólu.⁶

Wstrzyknięcia dostawowe

• Dostawowe podanie kwasu hialuronowego i glikokortykosteroidu przynosi krótkotrwałe zmniejszenie dolegliwości bólowych, jednak długofalowy efekt jest wątpliwy.

Orteza dłoni

• Metaanaliza dotycząca stosowania ortezy dłoni⁷
  • Zbyt mała ilość dowodów na długoterminowe złagodzenie bólu i umiarkowane dowody na długoterminową poprawę sprawności.

Fizjoterapia

• Fizjoterapia ukierunkowana (mobilizacja stawu, wzmacnianie mięśni kłębu) w koncepcji leczenia multimodalnego wydaje się przynosić krótkoterminowe zmniejszenie bólu.⁸

Promieniowanie rentgenowskie

• W badaniu (bez grupy kontrolnej), które dotyczyło napromieniowania 101 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu nadgarstkowo–śródręcznego kciuka, u 70% z nich nastąpiła poprawa objawów po 12 miesiącach, a u 26% objawy całkowicie ustąpiły.⁹
• Dlatego radioterapię uważa się za skuteczną, opłacalną alternatywę o niskim ryzyku w porównaniu do innych form leczenia.
  
  • Ze względu na ogólne ryzyko związane z promieniowaniem, u młodszych pacjentów należy ostrożnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka.

Radiosynowiorteza

• Jest to zabieg z zakresu medycyny nuklearnej mający na celu przywrócenie/poprawę struktury błony maziowej i jej funkcji poprzez miejscowe napromieniowanie po uprzednim dostawowym wstrzyknięciu radionuklidu.
• Procedura
  • Dostawowe wstrzyknięcie radioaktywnego nuklidu w warunkach sterylnych (radioizotop cytrynianu erbu 169 do stawu nadgarstkowo–śródręcznego (siodełkowego) kciuka.
  • Następnie unieruchomienie stawu na 48 godzin.
• Praktycznie brak dowodów na skuteczność tej metody.

Leczenie chirurgiczne

• Istnieją różne rodzaje zabiegów chirurgicznych, które pomagają łagodzić ból oporny na leczenie:
  • U młodszych pacjentów w 1. i 2. stadium zaawansowania przeprowadza się zabiegi oszczędzające stawy, takie jak artroskopowe wycięcie błony maziowej lub osteotomie korekcyjne.
  • Endoprotezoplastyka stawu nadgarstkowo–śródręcznego (siodełkowego) kciuka (tylko do 3. stadium zaawansowania, ponieważ według Eppiga dodatkowa artroza stawu STT w stadium 4. pozwala jedynie na endoprotezoplastykę)
    • zalety: krótki czas rehabilitacji, z możliwością wykorzystania pozostałych metod leczenia w zakresie endoprotezoplastyki wtórnej
    • wady: wysoki wskaźnik powikłań i częstości rewizji, wysokie koszty.
  • Tradycyjna endoprotezoplastyka resekcyjna według Eppinga z resekcją kości czworobocznej większej (os trapezium, os multangulum majus)
    • zalety: niższe koszty, rzadsze powikłania
    • wady: czasami bardzo długi czas rehabilitacji.
  • Artrodeza (usztywnienie stawu) obecnie jest rzadko stosowana.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• U nieleczonego pacjenta ból przyjmuje charakter przewlekły, nasilający się, występują ograniczenia funkcjonalne i deformacja kciuka.

Powikłania pooperacyjne

• Zespół wieloobjawowego bólu miejscowego (CRPS).
• Problemy z gojeniem się ran, infekcje.
• Utrzymujące się zaburzenie sprawności.
• Uraz nerwów skórnych.
• Krwawienie pooperacyjne/krwiak.
• Uszkodzenie struktur z poluzowaniem lub pęknięciem.

Rokowanie

• Choroba zwyrodnieniowa stawów ma charakter postępujący, brak skutecznego leczenia zachowawczego, ale można złagodzić objawy i opóźnić konieczność przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego.
• Zabieg chirurgiczny zwykle przynosi ustąpienie/zmniejszenie bólu i poprawia funkcjonowanie.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Choroba zwyrodnieniowa stawu kciuka.

Źródła

Piśmiennictwo

Opracowanie

• Honorata Błaszczyk (recenzent)
• Tomasz Tomasik (redaktor)
• Lino Witte (recenzent/redaktor)