Definicja: Zmiany zwyrodnieniowe stawu nadgarstkowo–śródręcznego (siodełkowego) kciuka.
Epidemiologia: Choroba często występująca u osób starszych, zwłaszcza kobiet.
Objawy: Ból, sztywność i osłabienie podstawy kciuka z ograniczeniem funkcji.
Badanie fizykalne: Często występuje obrzęk i wyczuwalne są osteofity. Ból przy ucisku w okolicy stawu. Dodatni wynik testu Grinda (osiowy ucisk stawu z jednoczesną rotacją na zewnątrz lub do wewnątrz).
Diagnostyka: RTG należy wykonać w 2 płaszczyznach.
Leczenie: Multimodalne leczenie zachowawcze. Różne opcje chirurgiczne w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego.
Klasyfikacja radiologiczna według skali Eaton–Littler2
Stadium 1: obraz RTG w normie lub poszerzenie szpary stawowej.
Stadium 2: zwężenie szpary stawowej, osteofity, wolne ciała stawowe do 2 mm średnicy.
Stadium 3: postępujące zwężenie lub całkowita utrata szpary stawowej, osteofity, wolne ciała stawowe o średnicy powyżej 2 mm.
Stadium 4: tak samo jak w stadium 3 + dodatkowo zmiany zwyrodnieniowe stawu łódeczkowato-–czworobocznego (scaphotrapeziotrapezoid – STT).
Epidemiologia
Jest to druga pod względem częstości występowania choroba zwyrodnieniowa szkieletu ręki obok choroby zwyrodnieniowej stawów międzypaliczkowych bliższych (DIP).
Występowanie obustronne w 20–30% przypadków.
Chorobowość
Na podstawie wyników badań radiologicznych określono, że choroba dotyczy 7% mężczyzn i 15% kobiet, ale często jest ona bezobjawowa.3
Po 50. roku życia następuje gwałtowny wzrost tego odsetka.1
Względne ryzyko wzrasta co 10 lat 3,4–krotnie.
W wieku powyżej 75 lat choroba zwyrodnieniowa stawu nadgarstkowo-śródręcznego potwierdzona radiologicznie występuje u 25% mężczyzn i 40% kobiet.4
Płeć
U kobiet występuje 2 razy częściej niż u mężczyzn.1
Może również dotyczyć osób młodszych, zwłaszcza w postaci pourazowej.
Staw nadgarstkowo–śródręczny kciuka jest stawem siodełkowym o unikatowej architekturze anatomicznej, umożliwiającej szeroki zakres ruchów w stawie; stałe używanie kciuka z upływem czasu powoduje przeciążenie powierzchni stawowych i niestabilność w stawie.
Znaczne obciążenie kciuka każdego dnia w połączeniu z niestabilnością często prowadzi do zużywania się struktur stawu.
Choroba zwyrodnieniowa stawów wtórna:
postać pourazowa, występująca zwłaszcza po złamaniach śródstawowych lub urazach więzadeł torebkowych z niestabilnością stawu
postać zapalna, np. w przypadku chorób typu reumatycznego.
M18 Choroby zwyrodnieniowe pierwszego stawu nadgarstkowo-śródręcznego [choroba zwyrodnieniowa stawu kciuka].
M18.0 Pierwotna obustronna choroba zwyrodnieniowa pierwszego stawu nadgarstkowo–śródręcznego.
M18.1 Inne pierwotne choroby zwyrodnieniowe stawu nadgarstkowo–śródręcznego, w tym pierwotna jednostronna choroba zwyrodnieniowa stawu nadgarstkowo–śródręcznego.
M18.2 Pourazowa obustronna choroba zwyrodnieniowa pierwszego stawu nadgarstkowo–śródręcznego.
M18.3 Inne pourazowe choroby zwyrodnieniowe stawu nadgarstkowo-śródręcznego, w tym pourazowa jednostronna choroba zwyrodnieniowa stawu nadgarstkowo–śródręcznego.
M18.4 Inne wtórne obustronne choroby zwyrodnieniowe stawu nadgarstkowo–śródręcznego.
M18.5 Inne wtórne jednostronne choroby zwyrodnieniowe stawu nadgarstkowo–śródręcznego.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Typowe objawy kliniczne i wyniki badania przedmiotowego.
Ucisk nerwu promieniowego lub ucisk korzenia szyjnego.
Zespół skrzyżowania ścięgien
rzadko
zapalenie pochewek ścięgien w obszarze skrzyżowania 1. i 2. pochewki ścięgien.
Wyrostek kości promieniowej.
Wywiad lekarski
Ból, sztywność i osłabienie stawu nadgarstkowo-śródręcznego (siodełkowego) kciuka z ograniczeniem funkcji i zręczności dłoni
Charakterystyczne objawy: nasilenie bólu podczas czynności wymagających opozycji kciuka, takich jak pisanie, odkręcanie nakrętek, szycie, granie na instrumentach, itp.
Możliwe obrzęki.
Typowy ból po dłuższym braku aktywności i/lub wskutek obciążenia.
Dolegliwości zwykle nasilają się stopniowo, z czasem pojawia się także ból spoczynkowy.
Częste deformacje okolicy stawu nadgarstkowo–śródręcznego (siodełkowego): przyczepy kostne/zniekształcenia/podwichnięcia.
W przypadku aktywnej choroby zwyrodnieniowej stawów pojawia się zaczerwienienie i nadmierne ucieplenie.
Zanik mięśni kłębu kciuka.
Objawy przedmiotowe choroby Forestiera (uogólniona, samoistna hiperostoza szkieletu, kostnienie więzadeł i przyczepów ścięgnistych)
Przykurcz przywodzący pierwszej kości śródręcza z kompensacyjnym przeprostem w stawie śródręczno–paliczkowym.
Palpacja
Wrażliwość na ból w okolicy stawu.
Często wyczuwalne osteofity.
Test sprawności
Porównanie obu stron w zakresie ruchomości czynnej i biernej
Ruchomość po stronie dotkniętej chorobą jest znacznie ograniczona, odczuwalny jest ból.
Test Grinda
Badający chwyta pierwszą kość śródręcza i wywiera osiowe obciążenie na staw nadgarstkowo–śródręczny (siodełkowy) kciuka, wykonując ruchy rotacyjne.
Dodatni wynik testu: wywoływanie bólu.
Test Glickela
Nacisk na podstawę pierwszej kości śródręcza z jednoczesnym zgięciem kciuka.
Dodatni wynik testu: wywoływanie bólu.
Diagnostyka specjalistyczna
Diagnostyka obrazowa
W celu rozpoznania konieczne jest badanie radiologiczne.
2 płaszczyzny: tylno–przednia i boczna.
Badanie RM należy wykonać tylko w przypadku wątpliwości diagnostycznych, w celu wykluczenia innych chorób, takich jak tendinopatie i ostre reumatoidalne zapalenie stawów.
Wskazania do skierowania do specjalisty
W przypadku utrzymywania się objawów klinicznych pomimo zastosowania wszystkich dostępnych środków w ramach leczenia zachowawczego.
Leczenie
Cele leczenia
Złagodzenie bólu.
Przywrócenie i poprawa sprawności.
Ogólne informacje o leczeniu
Na każdym etapie najpierw stosować środki zachowawcze.
Multimodalne podejście w ramach leczenia zachowawczego, w razie potrzeby zaopatrzenie w ortezy.
Leczenie chirurgiczne jest rozważane tylko wtedy, gdy inne nie przynosi wystarczającej poprawy.
Nie wykonywać zdjęcia rentgenowskiego – przy braku objawów podmiotowych lub w celu monitorowania terapii.
Objawy kliniczne często nie korelują z wynikami badań radiologicznych.
Nawet wyraźne objawy radiologiczne choroby zwyrodnieniowej stawów nie muszą być leczone, jeśli pacjent nie zgłasza dolegliwości.
Zalecenia dla pacjentów
Unikać czynności wywołujących ból.
Zastosować fizjoterapię: okłady ciepłe (w przypadku bólu przewlekłego) i zimne (w okresach zaostrzeń).
Leczenie zachowawcze
Środki przeciwbólowe
Ogólnoustrojowe NLPZ oraz inhibitory COX–2 o umiarkowanej sile działania
Uwaga: ze względu na działania niepożądane zaleca się stosować tylko w celu łagodzenia bólu i sporadycznie, w razie potrzeby w skojarzeniu z inhibitorami pompy protonowej (IPP)!
Lepszy efekt w pierwszych 2 tygodniach leczenia w porównaniu z placebo; później skuteczność jest na poziomie placebo.5
W randomizowanych kontrolowanych badaniach klinicznych stwierdzono niewielki, ale znaczący efekt przy stosowaniu 4 x dziennie. Należy stosować przez ograniczony czas, w zależności od nasilenia bólu.6
Wstrzyknięcia dostawowe
Dostawowe podanie kwasu hialuronowego i glikokortykosteroidu przynosi krótkotrwałe zmniejszenie dolegliwości bólowych, jednak długofalowy efekt jest wątpliwy.
Zbyt mała ilość dowodów na długoterminowe złagodzenie bólu i umiarkowane dowody na długoterminową poprawę sprawności.
Fizjoterapia
Fizjoterapia ukierunkowana (mobilizacja stawu, wzmacnianie mięśni kłębu) w koncepcji leczenia multimodalnego wydaje się przynosić krótkoterminowe zmniejszenie bólu.8
Promieniowanie rentgenowskie
W badaniu (bez grupy kontrolnej), które dotyczyło napromieniowania 101 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu nadgarstkowo-–śródręcznego kciuka, u 70% z nich nastąpiła poprawa objawów po 12 miesiącach, a u 26% objawy całkowicie ustąpiły.9
Dlatego radioterapię uważa się za skuteczną, opłacalną alternatywę o niskim ryzyku w porównaniu do innych form leczenia.
Ze względu na ogólne ryzyko związane z promieniowaniem, u młodszych pacjentów należy ostrożnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka.
Radiosynowiorteza
Jest to zabieg z zakresu medycyny nuklearnej mający na celu przywrócenie/poprawę struktury błony maziowej i jej funkcji poprzez miejscowe napromieniowanie po uprzednim dostawowym wstrzyknięciu radionuklidu.
Procedura
Dostawowe wstrzyknięcie radioaktywnego nuklidu w warunkach sterylnych (radioizotop cytrynianu erbu 169 do stawu nadgarstkowo-–śródręcznego (siodełkowego) kciuka.
Następnie unieruchomienie stawu na 48 godzin.
Praktycznie brak dowodów na skuteczność tej metody.
Leczenie chirurgiczne
Istnieją różne rodzaje zabiegów chirurgicznych, które pomagają łagodzić ból oporny na leczenie:
U młodszych pacjentów w 1. i 2. stadium zaawansowania przeprowadza się zabiegi oszczędzające stawy, takie jak artroskopowe wycięcie błony maziowej lub osteotomie korekcyjne.
Endoprotezoplastyka stawu nadgarstkowo–śródręcznego (siodełkowego) kciuka (tylko do 3. stadium zaawansowania, ponieważ według Eppiga dodatkowa artroza stawu STT w stadium 4. pozwala jedynie na endoprotezoplastykę)
zalety: krótki czas rehabilitacji, z możliwością wykorzystania pozostałych metod leczenia w zakresie endoprotezoplastyki wtórnej
wady: wysoki wskaźnik powikłań i częstości rewizji, wysokie koszty.
Tradycyjna endoprotezoplastyka resekcyjna według Eppinga z resekcją kości czworobocznej większej (os trapezium, os multangulum majus)
zalety: niższe koszty, rzadsze powikłania
wady: czasami bardzo długi czas rehabilitacji.
Artrodeza (usztywnienie stawu) obecnie jest rzadko stosowana.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
U nieleczonego pacjenta ból przyjmuje charakter przewlekły, nasilający się, występują ograniczenia funkcjonalne i deformacja kciuka.
Uszkodzenie struktur z poluzowaniem lub pęknięciem.
Rokowanie
Choroba zwyrodnieniowa stawów ma charakter postępujący, brak skutecznego leczenia zachowawczego, ale można złagodzić objawy i opóźnić konieczność przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego.
Zabieg chirurgiczny zwykle przynosi ustąpienie/zmniejszenie bólu i poprawia funkcjonowanie.
Verrijdt G., De Landtsheer A., Mellen A., et al. Rhizarthrosis in banknote processing workers: a retrospective cohort study, Occupational Medicine 2017, 67(8): 615-20, academic.oup.com
Eaton R.G., Littler J.W. Ligament reconstructi on for the painful thumb carpometacarpal joint, J Bone Joint Surg Am 1973, 55 (8): 1655-66, pmid:4804988, PubMed
Bakri K., Moran S.L. Thumb carpometacarpal arthritis, Plast Reconstr Surg. 2015 Feb, 135(2): 508-20, doi: 10.1097/PRS.0000000000000916, DOI
Fontana L. et al. Osteoarthritis of the thumb carpometacarpal joint in women and occupational risk factors: a case-control study, Hand Surg Am. 2007, 32 (4): 459-65, pmid:17398355, PubMed
Derry S., Moore R.A., Rabbie R. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults, Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD007400, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Altman R.D., Dreiser R.L., Fischer C.L., et al. Diclofenac sodium gel in patients with primary hand osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial, J Rheumatol 2009, 36: 1991-9, PubMed
Meireles S.M., Jones A., Natour J. Orthosis for rhizarthrosis: A systematic review and meta-analysis, Seminars in Arthritis and Rheumatism 2019, 48(5): 778-90, www.sciencedirect.com
Aebischer B., Elsig S., Taeymans J. Effectiveness of physical and occupational therapy on pain, function and quality of life in patients with trapeziometacarpal osteoarthritis – A systematic review and meta-analysis, Hand Ther 2016, 21(1): 5-15, www.ncbi.nlm.nih.gov
Kaltenborn A., Bulling E., Nitsche M., et al. The field size matters: low dose external radiotherapy for thumb carpometacarpal osteoarthritis, Strahlenther Onkol 2016, 192: 582-8, www.ncbi.nlm.nih.gov
Opracowanie
Honorata Błaszczyk (recenzent)
Tomasz Tomasik (redaktor)
Lino Witte (recenzent/redaktor)
artrose; tommelartrose; Artros; l91 annan artros; tumartros; Artros, tumme; m18 artros i första karpometakarpalleden; m18.0 primär artros i första karpometakarpalleden, dubbelsidig; m18.1 primär artros i första karpometakarpalleden, ensidig eller uns; m18.2 posttraumatisk artros i första karpometakarpalleden, dubbelsidig; m18.3 posttraumatisk artros i första karpometakarpalleden, ensidig eller uns; m18.4 annan sekundär artros i första karpometakarpalleden, dubbelsidig; m18.5 annan sekundär artros i första karpometakarpalleden, ensidig eller uns; m18.9 artros i första karpometakarpalleden, ospecificerad
Definicja: Zmiany zwyrodnieniowe stawu nadgarstkowo–śródręcznego (siodełkowego) kciuka. Epidemiologia: Choroba często występująca u osób starszych, zwłaszcza kobiet.