Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ręka ma skomplikowaną anatomię i wiele funkcji.
  • Urazy ręki mogą zatem skutkować znacznymi ograniczeniami czynnościowymi¹.
• Nawet w przypadku drobnych urazów należy przeprowadzić dokładne badanie lekarskie, aby zminimalizować ryzyko trwałych dolegliwości.
• Urazy ręki można podzielić na pięć głównych grup:
  1. rany cięte
  2. złamania i zwichnięcia
  3. uszkodzenia tkanek miękkich i amputacje
  4. infekcje
  5. Oparzenia termiczne

Częstość występowania

• Urazy ręki odpowiadają za 5–10% wszystkich przypadków na oddziale ratunkowym¹.
• Najczęstsze urazy obejmują skaleczenia, zmiażdżenia, złamania, oparzenia termiczne i zakażenia.

ICD-10

• S60 Powierzchowny uraz nadgarstka i ręki
  • S60.0 Stłuczenie palca (palców) bez uszkodzenia paznokcia
  • S60.1 Stłuczenie palca (palców) z uszkodzeniem paznokcia
  • S60.2 Stłuczenie innej części nadgarstka i ręki
  • S60.7 Liczne powierzchowne urazy nadgarstka i ręki
  • S60.8 Inne powierzchowne urazy nadgarstka i ręki
  • S60.9 Powierzchowny uraz nadgarstka i ręki, nieokreślony
• S61 Otwarta rana nadgarstka i ręki
  • S61.0 Otwarta rana palca (palców) ręki bez uszkodzenia paznokcia
  • S61.1 Otwarta rana palca (palców) ręki z uszkodzeniem paznokcia
  • S61.7 Liczne otwarte rany nadgarstka i ręki
  • S61.8 Otwarta rana innych części nadgarstka i ręki
  • S61.9 Otwarta rana nadgarstka i ręki, część nieokreślona
• S62 Złamanie na poziomie nadgarstka i ręki
  • S62.0 Złamanie kości łódeczkowatej
  • S62.1 Złamanie innej (innych) kości nadgarstka
  • S62.2 Złamanie 1. kości śródręcza
  • S62.3 Złamanie innej kości śródręcza
  • S62.4 Liczne złamania kości śródręcza
  • S62.5 Złamanie kciuka
  • S62.6 Złamanie innego palca
  • S62.7 Liczne złamania palców
  • S62.8 Złamanie innych i nieokreślonych części nadgarstka i ręki
• S63 Zwichnięcie, skręcenie i naderwanie stawów i więzadeł na poziomie nadgarstka i ręki
• S64 Uraz nerwów na poziomie nadgarstka i ręki
• S65 Uraz naczyń krwionośnych na poziomie nadgarstka i ręki
• S66 Uraz mięśnia i ścięgna na poziomie nadgarstka i ręki
• S67 Uraz zmiażdżeniowy nadgarstka i ręki
• S68 Amputacja urazowa nadgarstka i ręki
• S69 Inne i nieokreślone urazy nadgarstka i ręki

Różnicowanie

Rany

• Badanie
  • krążenie krwi i czas napełniania naczyń włosowatych (>3 s stan patologiczny)
  • wrażliwość na dotyk i porównanie z nieuszkodzonym palcem lub ręką
  • porównanie obu stron w zakresie ruchomości biernej i czynnej
• Skierowanie do specjalisty
  • W przypadku zaburzeń krążenia lub deficytów czuciowych i ruchowych należy skonsultować się ze specjalistą chirurgii ręki.
  • Należy pokryć ranę kompresami zawierającymi sól fizjologiczną tak sterylnie, jak to możliwe i nie należy zaszywać.
  • Nie należy rozpoczynać żadnych leczniczych działań naprawczych, które nie zostaną dokończone.
    • Utrudnia to pracę specjalistom prowadzącym dalsze leczenie.
• leczenie
  • Rany bez objawów dystalnej niewydolności neurologicznej są zszywane zgodnie z obowiązującymi wytycznymi.
  • w zależności od stopnia zanieczyszczenia i głębokości rany szczepienie przeciwko tężcowi i profilaktyka antybiotykowa
  • Praktycznie wszystkie krwawienia są zatrzymywane za pomocą leczenia uciskowego.
    • Podwiązanie tętnic palców zwykle nie jest wskazane i może powodować uszkodzenia neurologiczne.

Urazy ścięgna

• Często występują w połączeniu z głębokimi ranami ciętymi².
• Urazy ścięgien po stronie dłoniowej nadgarstka lub dłoni powinny być leczone przez specjalistę chirurgii ręki.
• Urazy ścięgna prostownika dalszego stawu międzypaliczkowego bez złamania awulsyjnego można leczyć zachowawczo za pomocą aparatu Stacka.
  • noszenie ortezy w dzień i w nocy przez 6–8 tygodni

uszkodzenie nerwów

• Tępe, penetrujące urazy i zmiażdżenia mogą prowadzić do uszkodzenia nerwów, które można podzielić na 3 postacie:
  1. neurapraksja (najłagodniejsza postać)
     • tymczasowa dysfunkcja spowodowana rozciągnięciem lub naciskiem
     • Nerw pozostaje nienaruszony.
  2. aksonotmeza
     • uszkodzenie aksonu z zachowaną osłonką mielinową
     • zazwyczaj regeneracja nerwu 
  3. neurotmeza
     • całkowite przerwanie ciągłości aksonów i osłonek mielinowych
     • Do wyleczenia wymagana jest rekonstrukcja nerwów.

Złamania

• Złamanie palca, śródręcza, kości łódeczkowatej, nadgarstka
• Otwarte i/lub niestabilne złamania
  • Powinny zostać nastawione za pomocą osteosyntezy stabilnej ruchowo.
  • Zewnętrzna stabilizacja może być konieczna w przypadku poważnego skażenia lub wyraźnego uszkodzenia tkanek miękkich.
• Złamanie śródstawowe
  • operacja z anatomicznym nastawieniem i stabilizacją
  • Nie można zakładać, że złamania śródstawowe bez nieprawidłowego ułożenia pozostaną we właściwej pozycji dzięki samemu gipsowaniu.
  • wczesne i regularne kontrole 
• Złamanie trzonu bez określonego nieprawidłowego ułożenia
  • Można leczyć zachowawczo za pomocą gipsu.
• Przy niewspółosiowości kątowej większej niż 5–10 stopni
  • Należy rozważyć nastawienie lub operację.
• Należy zwrócić uwagę na możliwą nieprawidłową rotację w złamaniach śródręcza i palców.
• Gipsowanie
  • Należy zawsze łączyć ze sobą co najmniej 2 palce.
  • ryzyko przykurczu przy niefizjologicznej pozycji stawu
    • gipsowanie w pozycji funkcjonalnej:
      • lekkie zgięcie grzbietowe nadgarstka
      • zgięcie stawów śródręczno-paliczkowych, 70–90 stopni
      • Kciuk w opozycji do wyprostowanego stawu śródręczno-paliczkowego i stawu dystalnego; kciuk i palec wskazujący mogą się dotykać.
    • Umożliwia to szybką mobilizację.

Amputacje urazowe

• Należy zdjąć biżuterię z amputowanego palca.
  • Na późniejszym etapie jest ją trudniej usunąć z powodu opuchlizny/obrzęku.
• Owinąć odcięty palec wilgotnym kompresem zawierającym sól fizjologiczną i umieścić w wodoodpornym plastikowym worku.
• Chłodzenie powinno mieć miejsce tylko wtedy, gdy transport trwa kilka godzin.
  • Należy zadbać o brak bezpośredniego kontaktu amputowanego miejsca z lodem: napełnić większy worek zimną wodą i, ew. kostkami lodu. Następnie należy umieścić amputat w szczelnym plastikowym worku, który wkłada się do większego worka.
• Większe amputaty zawierające mięśnie należy również owinąć wilgotnymi kompresami z solą fizjologiczną i umieścić w wodoodpornym plastikowym worku.
• Kikut po amputacji należy zabandażować wilgotnym bandażem uciskowym.
• Amputat i pacjent powinni zostać natychmiast przetransportowani do ośrodka specjalizującego się w chirurgii ręki.

Oparzenia termiczne

• Zobacz artykuły na temat oparzeń termicznych: Lekkie oparzenia termiczne i Ciężkie oparzenia termiczne.
• Oparzenie termiczne dotyczy zwykle dłoni i przedramienia i często jest powierzchowne.
• Zawsze należy sprawdzić, jak głęboki jest uraz.
• Słabe wyniki leczenia głębokich oparzeń termicznych są często spowodowane niewystarczającym leczeniem, a nie pierwotnym urazem.

Wywiad lekarski

Ważne pytania

• Zawsze należy sprawdzić: stan szczepienia przeciwko tężcowi!

rany cięte

• Narzędzie tnące
  • zanieczyszczenie przez np. mięso lub ryby na nożach kuchennych
• Ból?
• krwawienie?
• Drętwienie?
• Ograniczenie ruchowe?
• Uczucie osłabienia?
• Bladość?

Złamania i zwichnięcia

• Wrażliwość na dotyk i ból?
• Zniekształcenie?
• Nieprawidłowa rotacja?
• Opuchlizna i przebarwienia skóry?
• Ograniczenie ruchowe?
• Drętwienie?
• Uczucie osłabienia?
• krwawienie?

uszkodzenia tkanek miękkich i amputacje

• Wrażliwość na dotyk i ból?
• Zniekształcenie?
• Opuchlizna i przebarwienia skóry?
• krwawienie?
• Uczucie osłabienia?
• Drętwienie?

infekcje

• Wrażliwość na dotyk i ból?
• Miejscowe ucieplenie?
• Zaczerwienienie?
• Obrzęk?
• gorączka? (rzadko w przypadku zakażenia dłoni)
• Zniekształcenie?
• Ograniczenie ruchowe?

Oparzenie termiczne

• Wrażliwość na dotyk i ból czy całkowite odrętwienie?
• Zniekształcenie?
• Przebarwienia skóry?
• Utrata tkanki?
• Zmiany w strukturze skóry?
• Zaczerwienienie?
• Powstawanie pęcherzy?

Dodatkowe informacje

• Jak doszło do urazu?
• Prawo- czy leworęczność?
• Zawód i hobby?

Badanie fizykalne

• Oglądanie
• czucie,
• Ukrwienie
• Badania mięśni i ścięgien z porównaniem stron
  • Ruchomość
  • siła
• Badanie układu kostnego
  • Złamanie?
  • Przemieszczenie?
  • Nieprawidłowa rotacja?

Badanie uzupełniające

• Ewentualne prześwietlenie rentgenowskie

Postępowanie i zalecenia

Pierwsza pomoc

rany cięte

• Należy ucisnąć ranę, aby zatrzymać krwawienie.
• Należy przepłukać ranę i w miarę możliwości usunąć brud i ciała obce.
• Należy zakryć ranę, aby zapobiec dalszemu zanieczyszczeniu lub urazom.
• Większe ciała obce, takie jak gwoździe, haki i noże nigdy nie powinny być usuwane.

Złamania i zwichnięcia

• Jeśli to możliwe, należy unieruchomić lub usztywnić rękę.
• W przypadku otwartego złamania (widoczna kość), ranę należy ostrożnie przykryć czystą szmatką, kawałkiem ubrania lub bandażem z gazy.
• Odpowiednie chłodzenie może złagodzić ból.
  • Jeśli to możliwe, nie należy chłodzić urazu dłużej niż 20 minut.
    • ryzyko zmniejszonej perfuzji z powodu skurczu naczyń krwionośnych
  • Nigdy nie należy przykładać chłodzenia bezpośrednio na skórę.
    • niebezpieczeństwo martwicy z zimna

uszkodzenia tkanek miękkich i amputacje

• Należy ucisnąć ranę, aby zatrzymać krwawienie.
• Jeśli to możliwe, należy przykryć ranę wilgotnym bandażem.
• Należy podnieść rękę tak, aby znajdowała się nad sercem.
• Przenoszenie amputowanych części ciała
  • Należy okryć amputat i utrzymywać jego wilgotność.

Zakażenie

• Ranę należy utrzymywać w czystości i suchości.

Oparzenia termiczne

• Oparzenie termiczne: należy schłodzić ranę wodą (nie w sposób ciągły, jeśli oparzenie obejmuje więcej niż 15% powierzchni ciała, nie u małych dzieci, nie u osób nieprzytomnych, nie lodem), a następnie przykryć.
• Oparzenie chemiczne: należy przemyć ranę dużą ilością wody, a następnie przykryć.
• Odmrożenie: należy ogrzać dłoń w letniej kąpieli wodnej (40–41°C), a następnie przykryć.

Wskazania do skierowania do szpitala

• Pacjenci z następującymi objawami i dolegliwościami powinni zostać skierowani na izbę przyjęć/do szpitala:
  • krwawienie niedające się zatrzymać
  • drętwienie
  • utrata mobilności lub siły
  • silne bóle
  • zniekształcenie lub amputacja
  • objawy zakażenia, takie jak tkliwość przy dotyku, miejscowe nadmierne ucieplenie, zaczerwienienie, opuchlizna, ropa, gorączka
  • widoczne struktury, takie jak ścięgna, kości, stawy, tętnice, żyły, nerwy