Informacje ogólne

Definicja

• Zespół bólowy, spowodowany uciskiem nerwów podeszwowych wspólnych przechodzących przez więzadło poprzeczne śródstopia.¹
• Nerwiak Mortona - rozrost okołonerwowej tkanki włóknistej obejmujący nerw podeszwowy palców. Jego obecność nie jest warunkiem diagnozy neuralgii Mortona.^2-3
  • Wywołuje piekący, neuropatyczny ból przedniej części śródstopia, zwykle między głowami kości śródstopia.⁴

Epidemiologia

• Jedna z najczęstszych przyczyn bólu śródstopia.⁴
• Stosunek występowania u kobiet i mężczyzn = 5:1.²
• Najczęstsza lokalizacja to trzecia przestrzeń międzypalcowa (między III a IV palcem śródstopia).⁵
• W nawet 2/3 przypadków występują mnogie nerwiaki Mortona.⁵
• Średni wiek w chwili operacji wynosi 50 lat.⁶

Etiologia i patogeneza

• Dokładna przyczyna jest niejasna.
• Ucisk nerwu: 
  • możliwe podrażnienie nerwu międzypalcowego pod więzadłem poprzecznym kości śródstopia⁷
  • obrzęk i tworzenie się tkanki bliznowatej z powodu powtarzających się podrażnień.
• Patologia:
  • zwyrodnienie lub demielinizacja aksonów, hialinizacja (szkliwienie) naczyń i zwłóknienie.⁸

Czynniki predysponujące

• Stopa płasko-koślawa.
• Noszenie ciasnego obuwia.⁴
• Uraz.⁴
• Nadmierny wyprost grzbietowy palców stóp.²

ICD-10

• G57 Mononeuropatie kończyny dolnej.
  • G57.6 Uszkodzenie nerwów podeszwy.

Diagnostyka

Wywiad lekarski

• Piekący ból stopy między głowami III i IV kości śródstopia, rzadziej głowami II i III kości śródstopia.^3,9
• Promieniowanie do palców stóp.
• Ból nasila się podczas stania, chodzenia, noszenia butów na wysokim obcasie, potem może mieć charakter ciągły.

Badanie fizykalne

• Dodatni objaw Muldera:
  • ucisk dwóch sąsiadujących głów kości śródstopia (poprzez poprzeczne ściśnięcie stopy), drugą ręką uciska się przestrzeń międzypalcową
  • prowokowanie bólu i promieniowanie do palców stopy
  • czułość 94–98%.⁴
• Zazwyczaj brak bezpośredniej bolesności uciskowej głów kości śródstopia.
• Wyprost grzbietowy palców stóp jest często bolesny.
• Częściowe poszerzenie przestrzeni międzypalcowej.
• Czasami wyczuwalna struktura guzkowa.
• Diagnostyczne wstrzyknięcie miejscowych środków znieczulających prowadzi do zniesienia bólu.

Badania diagnostyczne

• RTG przodostopia w 2 płaszczyznach w celu wykluczenia innych przyczyn.⁴
• USG.
• RM jest przydatny do planowania przedoperacyjnego lub potwierdzenia rozpoznania.¹⁰
  • Czułość RM jest wyższa niż badania ultrasonograficznego.¹¹

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie błony maziowej lub torebki stawowej.⁹
• Nowotwory.
• Złamanie (przeciążeniowe).
• Ganglion.
• Reumatoidalne zapalenie stawów.
• Choroba Freiberga:
  • jałowa martwica głowy kości śródstopia.

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Początkowo leczenie zachowawcze; wycięcie chirurgiczne w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego.

Leczenie zachowawcze

• Szerokie obuwie.
• Wkładki z odciążeniem/wyściełaniem przestrzeni międzypalcowych.
• Ćwiczenia wzmacniające wewnętrzne mięśnie stóp.

Terapia iniekcyjna

• Kolejny etap terapii, jeśli wyżej wymienione metody leczenia zachowawczego nie przynoszą efektów.
• Iniekcje od strony grzbietowej stopy są mniej bolesne dla pacjentów.¹²
• Iniekcje z glikokortykosteroidami:
  • prowadzą do trwałego zniesienia bólu u 1/3 pacjentów.¹³
• Iniekcje z alkoholem:
  • również prowadzą do trwałego zniesienia bólu u 1/3 pacjentów.¹⁴
• Iniekcje z toksyną botulinową:
  • po 3 miesiącach 70% pacjentów odczuwa znaczne złagodzenie bólu¹⁵
  • brak danych na temat wyników długoterminowych.

Inne opcje leczenia zachowawczego

• Podejmuje się próby terapii m.in. za pomocą pozaustrojowej terapii falą uderzeniową, ablacji prądem o częstotliwości radiowej (RFA).
• Badania z udziałem dużej liczby pacjentów nie są jeszcze dostępne.

Leczenie chirurgiczne

• 2/3 pacjentów nadal ma objawy po kilku miesiącach leczenia zachowawczego.⁴
• W przypadku istotnego ograniczenia sprawności wskazany jest zabieg chirurgiczny.
• Różne procedury:
  • neurektomia
    • zniesienie czucia w przestrzeni międzypalcowej
  • endoskopowa dekompresja więzadła poprzecznego kości śródstopia
  • nie przeprowadzono żadnych badań porównawczych obu procedur chirurgicznych.⁴

Przebieg, powikłania i rokowanie

Rokowanie

• W 75% przypadków zabiegi chirurgiczne dają dobre lub doskonałe wyniki.⁶
• Nerwiaki mnogie charakteryzują się gorszym rokowaniem niż nerwiaki pojedyncze.⁶
• Nawroty występują u 5–7% operowanych pacjentów.⁴

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Neuralgia Mortona.