Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ostre uszkodzenie więzadeł i struktur kostnych stawu skokowego.
• Najczęstsze urazy: nadmierne rozciągnięcie więzadeł zewnętrznych.¹
• Klasyfikacja urazów więzadeł ze względu na wcześniejsze ich występowanie w wywiadzie:
  • ostre
  • przewlekłe
  • wtórne (ostre zerwanie po wygojeniu uprzednio naderwanego więzadła).
• Klasyfikacja urazów więzadeł ze względu na rozległość urazu²:
  • stopień 1: niewielkie nadciągnięcie więzadeł bez niestabilności stawu
  • stopień 2: częściowe zerwanie kompleksu więzadłowego z niewielką niestabilnością stawu
  • stopień 3: całkowite zerwanie kompleksu więzadłowego z niestabilnością stawu.
• Nieodpowiednie leczenie może skutkować przewlekłymi problemami:
  • ograniczona ruchomość, ból i niestabilność stawów.³

Epidemiologia

• Zapadalność:
  • codziennie dochodzi do 1 urazu stawu skokowego na 10 000 osób⁴
  • zapadalność jest znacznie wyższa podczas uprawiania niektórych dyscyplin sportowych, zwłaszcza podczas wyczynowego uprawiania sportu
    • w ciągu 1000 godzin meczów piłki nożnej dochodzi do 35 urazów stawu skokowego.⁵
• Względny podział:
• 17% wszystkich kontuzji w sporcie klubowym dotyczy stawu skokowego:
  • to druga najczęstsza lokalizacja urazów stawów (po urazach kolana, 20%)
• 50% urazów stawu skokowego ma miejsce podczas uprawiania sportu⁴
• odsetek towarzyszących złamań wynosi około 15%.⁶
• Wiek:
  • zapadalność jest najwyższa u nastolatków i młodych dorosłych.⁷
• Płeć:
  • do 30. roku życia częściej dotyka mężczyzn, kobiet zaś powyżej 30. roku życia.⁸
• Umiejscowienie:
  • do 3/4 urazów stawu skokowego dotyczy więzadła bocznego.⁴

Anatomia czynnościowa

• Staw skokowy jest stawem cylindrycznym (articulatio cylindrica) składającym się z dwóch stawów:
  1. staw skokowy górny (między widełkami kostki od kości piszczelowej/strzałkowej i kości skokowej)
  2. staw skokowy dolny (między kością skokową, piętową a kością łódkowatą [os naviculare]).
• Ruchy:
  • zgięcie podeszwowe i zgięcie grzbietowe:
    • w pobliżu górnej części stawu skokowego
  • pronacja (podniesienie bocznej krawędzi stopy) i supinacja (obniżenie bocznej krawędzi stopy):
    • głównie w dolnej części stawu skokowego
  • rotacja na zewnątrz/do wewnątrz:
    • możliwa tylko w stopniu minimalnym.
• Aparat więzadłowy zapewniający stabilizację bierną:
  • trzy więzadła boczne:
    1. więzadło skokowo-strzałkowe przednie (ligamentum talofibulare anterius):
       • zwykle zostaje uszkodzone jako pierwsze w trakcie urazu w supinacji⁹
    2. więzadło piętowo-strzałkowe (ligamentum calcaneofibulare)
    3. więzadło skokowo-strzałkowe tylne (ligamentum talofibulare posterius):
       • najsilniejsze więzadło boczne, najmniej podatne na zerwanie¹⁰
  • kompleks więzadeł przyśrodkowych składający się z czterech więzadeł, tworzących razem więzadło przyśrodkowe (ligamentum deltoideum):
    • znacznie silniejsze niż więzadła boczne.
• Mięśnie zapewniające aktywną stabilizację:
  • boczne mięśnie strzałkowe
  • przyśrodkowy mięsień piszczelowy przedni (musculus tibialis anterior) i piszczelowy tylny (musculus tibialis posterior).

Etiologia i patogeneza

Mechanizm wystąpienia urazu

• Do najczęstszych mechanizmów powstania urazu należy skręcenie:
  • połączony ruch zgięcia podeszwowego, supinacji i rotacji do wewnątrz¹¹
  • powoduje to duże obciążenie więzadeł bocznych, zwłaszcza więzadła skokowo-strzałkowego przedniego.
• Ruch przeciwny nazywa się odwracaniem:
  • połączony ruch zgięcia grzbietowego, pronacji i rotacji na zewnątrz.

Rodzaje urazów

• Uraz więzadła.
• Uraz torebki stawowej.
• Złamania.
• Uszkodzenie zaopatrzenia proprioceptywnego, co skutkuje pogorszeniem się funkcji i czucia głębokiego.

Czynniki predysponujące

• Wcześniejsze urazy stawu skokowego:
  • zdecydowanie najważniejszy czynnik ryzyka z powodu upośledzenia czucia głębokiego.¹²
• Uprawianie sportu, zwłaszcza związanego z intensywną pracą stóp¹³:
  • piłkarze, siatkarze.
• Wysokie podbicie i szpotawość kości piętowej.
• Ograniczone zgięcie grzbietowe, skrócony mięsień brzuchaty łydki (musculus gastrocnemius).¹⁴

ICD-10

• S82.88 Złamania innych części podudzia. 
• S93 Zwichnięcie, skręcenie i nadwyrężenie stawów i więzadeł na poziomie stawu skokowego i stopy.
  • S93.0 Zwichnięcie stawu skokowego.
  • S93.2 Urazowe zerwanie więzadeł na poziomie stawu skokowego i stopy.
  • S93.4 Skręcenie i naderwanie stawu skokowego.
• S96  Uraz mięśni i ścięgien na poziomie stawu skokowego i stopy.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wywiad lekarski i badanie fizykalne stopy połączone z określonymi testami sprawności.
• W zależności od kryteriów ottawskich mogą być wymagane dodatkowe badania rentgenowskie.

Diagnostyka różnicowa

• Złamania w stawie skokowym:
  • Prawdopodobieństwo doznania tego urazu wzrasta z wiekiem.
• Złamanie kości śródstopia.
• Urazy więzadeł bocznych.
• Urazy więzozrostu.
• Urazy więzadła przyśrodkowego.
• Zwichnięcie ścięgien strzałkowych.
• Zerwanie ścięgna Achillesa.
• Uraz nasady kości długich u pacjentów w okresie rozwojowym.

Wywiad  

Ogólne informacje

• Pacjenta należy zapytać o dokładny mechanizm powstania urazu.
• Czas wystąpienia urazu?
• Czy bezpośrednio po urazie można było obciążać kończynę (np. stojąc)?
• Rozwój objawów:
  • natychmiastowy obrzęk
  • uczucie niestabilności stawu?
• Wcześniejsze urazy dotkniętego stawu skokowego?
• Obciążenie fizyczne stawów skokowych związane z zawodem i sportem?

Urazy więzadeł bocznych

• Mechanizm urazu: skręt:
• lądowanie na stopie ze zgiętą podeszwą, w supinacji.

Urazy więzozrostu piszczelowo-strzałkowego

• Mechanizm powstania urazu: silna rotacja stopy na zewnątrz:
  • kość piszczelowa i strzałkowa oddalają się od siebie w części dystalnej:
    • typowe: skręcenie stopy w bucie narciarskim
    • staw skokowy nie jest w stanie poddać się działaniom sił z powodu zahamowania zgięcia grzbietowego w bucie narciarskim.

Urazy więzadła przyśrodkowego

• Mechanizm urazu: wywinięcie.
• Zdarza się bardzo rzadko ze względu na dużą wytrzymałość na rozciąganie więzadła trójgraniastego (ligamentum deltoideum).
  • Często ciężkim urazom towarzyszą inne urazy, np. złamanie.

Zwichnięcie ścięgien strzałkowych

• Mechanizm powstawania urazów: uraz ze zgięciem grzbietowym stopy, w supinacji. 
• Pęknięcie troczka mięśni strzałkowych:
  • ścięgna strzałkowe wysuwają się z rowka zakostkowego podczas zgięcia grzbietowego
  • pacjent odczuwa „trzaskanie” i niestabilność.

Badanie fizykalne

• Zdjąć obuwie ze stóp i porównać obustronnie.
• Badanie obwodowego przepływu krwi, zdolności motorycznych, wrażliwości, zakresu ruchu.
• Obserwacja:
  • wzorzec chodu
  • obrzęk.
• Palpacja:
  • kostka przyśrodkowa (malleolus medialis) i kostka boczna (malleolus lateralis)
  • guzowatość kości śródstopia V (tuberositas ossis metatarsalis V):
    • złamanie Jonesa, rzekome złamanie Jonesa
  • proksymalna część kości strzałkowej:
    • złamanie Maisonneuve
  • syndesmozy (więzozrosty)
  • przebieg pasma trzech zewnętrznych wiązadeł
  • bruzda ścięgna strzałkowego: 
    • okolica zakostkowa boczna.
• Szczególne testy sprawności:
• test szuflady przedniej dla więzadła skokowo-strzałkowego przedniego (ligamentum talofibulare anterius):
  • stabilizacja podudzi dystalnie
  • chwycić piętę i sprawdzić stopień przesunięcia do przedu względem podudzia
• zakres zgięcia grzbietowego w stawie skokowym górnym w porównaniu obustronnym
• niezależnie od doświadczenia osoby badającej, testy charakteryzują się dużą czułością¹⁵
• czułość testów wzrasta 4–5 dni po urazie⁴
• test kompresji w celu wykrycia syndesmozy:
  • ucisk kości strzałkowej i kości piszczelowej na środku podudzia
  • stwierdzenie bólu w obszarze syndesmozy.
• Badanie kontrolne:
  • 3–5 dni po urazie:
    • zmniejsza się obrzęk i ból
  • możliwa jest dokładniejsza ocena urazu¹¹:
    • 5 dni po urazie 96% wszystkich urazów więzadeł może zdiagnozować nawet niedoświadczona osoba badająca.¹⁶

Kryteria ottawskie

• Kryteria ottawskie stanowią algorytm służący do zmniejszania narażenia na niepotrzebne promieniowania RTG.
• Dzięki konkretnym elementom badania fizykalnego można z dużą dozą pewności wykluczyć złamanie na podstawie określonych kryteriów, a badanie rentgenowskie można pominąć:
  • brak bólu w okolicy zewnętrznej lub wewnętrznej części stawu skokowego
  • brak bólu w okolicy śródstopia:
    • badanie palpacyjne kości śródstopia (basis os metatarsale V)
    • badanie palpacyjne kości łódkowatej (os naviculare)
  • brak bólu w trakcie badania palpacyjnego tylnej krawędzi kostki zewnętrznej i wewnętrznej
  • co najmniej 4 powyższe okolice niebolesne w trakcie badania.
• W przypadku bólu w okolicy kostki:
  • badanie rentgenowskie górnego stawu skokowego przednio-tylne (rotacja do wewnątrz o 20 stopni = projekcja „na widełki”) i na boki.
• W przypadku bólu w okolicy śródstopia:
  • RTG śródstopia w 2 płaszczyznach.
• Szacunkowe oszczędności narażenia na promieniowanie rentgenowskie przy użyciu kryteriów ottawskich: 15–40%.
• Kryteria diagnostyczne³:
  • czułość prawie 100%:
    • przy zastosowaniu kryteriów ottawskich co do zasady nie zostają pominięte żadne złamania.
  • swoistość 25–50%: 
    • stosunkowo dużo wyników fałszywie dodatnich, tj. zdjęcia rentgenowskie są również wykonywane u 50–75% pacjentów bez złamania.

Dalsza diagnostyka specjalistyczna

USG

• Dynamiczne badanie ultrasonograficzne stabilności i ciągłości więzadła skokowo-strzałkowego przedniego (ligamentum talofibulare anterius):
  • zgodność z wynikami artroskopii u dorosłych na poziomie 91%¹⁷
  • zgodność z wynikami RM u dzieci na poziomie nawet 100%.¹⁸
• Oprócz więzadła skokowo-strzałkowego przedniego (ligamentum talofibulare) można wiarygodnie uwidocznić:
  • ścięgna strzałkowe
  • więzadło piszczelowo – strzałkowe przednie (ligamentum tibiofibulare anterius)
  • więzadło piętowo-sześcienne (ligamentum calcaneocuboideum).
• Zalety: niedrogie, szybko dostępne badanie.
• Wada: w dużej mierze zależy od doświadczenia osoby badającej.

Zdjęcia rentgenowskie przednio-tylne i boczne w znieczuleniu miejscowym

• Nie zaleca się wykonywania rutynowych badań:
  • niska czułość
  • konieczność dodatkowego znieczulenia regionalnego
  • brak wpływu na sposób dalszego leczenia.
• Przydatne w indywidualnych przypadkach, w przypadku podejrzenia przewlekłej niestabilności stawu:
  • rozróżnianie niestabilności funkcjonalnej i mechanicznej.¹⁹

RM lub TK

• Tylko w wyjątkowych przypadkach, jako metoda obrazowania towarzyszących urazów.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Dalsza diagnostyka i leczenie w przypadku podejrzenia urazu aparatu więzadłowego.
• W przypadku podejrzenia urazu kości.
• Jeśli ból utrzymuje się ponad 3 miesiące po urazie.

Leczenie

Cele leczenia

• Doraźne: zmniejszenie krwawienia i rozwoju obrzęku.
• Uwolnienie od dolegliwości bólowych.
• Odzyskanie prawidłowej sprawności.
• Stabilizacja stawu skokowego:
  • między innymi poprzez trening czucia głębokiego.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie zachowawcze i funkcjonalne to standard w przypadku niekostnych urazów stawu skokowego⁴:
  
  1. w ciągu pierwszych 2–4 dni zasada RICE:
     
     • Rest (odpoczynek), Ice (lód), Compression (ucisk), Elevation (uniesienie) 
     • w razie potrzeby profilaktyka zakrzepowo-zatorowa
     • cel: zmniejszenie obrzęku
  2. orteza, możliwe pełne obciążenie
  3. fizjoterapia wspomagająca.

Leczenie ostrego zerwania więzadła strzałkowego

• Standardem jest wczesne funkcjonalne leczenie zachowawcze.
• Należy przestrzegać zasady RICE przez pierwsze 2–4 dni po urazie:
  • jeśli dotknięta kończyna jest obciążona.
• Zastosowanie funkcjonalnej, hamującej supinację, półsztywnej ortezy:
  • zaleca się nosić ortezę przez co najmniej 5 tygodni, możliwe jest pełne obciążenie w trakcie używania.
    • Nie stosuje się już unieruchomienia za pomocą gipsu.
    • Elastyczne skarpetki/bandaże są mniej skuteczne niż ortezy.
    • Taping (plastrowanie) charakteryzuje się mniejszą stabilnością i częstym podrażnieniem skóry.
• Leczenie farmakologiczne: 
  • miejscowe lub ogólnoustrojowe leki przeciwzapalne przeciwbólowe.
• Fizjoterapia jest bardzo ważnym elementem leczenia:
• wzmacnianie mięśni (grupa strzałkowa)
• trening koordynacji (trening czucia głębokiego na urządzeniu terapeutycznym).
• Leczenie chirurgiczne:
  • stabilizacja stawu porównywalna z leczeniem zachowawczym w efekcie długoterminowym
  • nieznacznie zwiększone ryzyko rozwoju pourazowej choroby zwyrodnieniowej stawów
  • zabieg chirurgiczny jest zwykle wskazany tylko w przypadku bardzo ciężkiego urazu (otwarte złamanie, zwichnięcie).

Powrót do uprawiania sportu

• Po 12 tygodniach zdolność do wysiłku u 60–90% pacjentów jest na tym samym poziomie, co przed wypadkiem.
• Zaleca się noszenie ortezy lub taping podczas uprawiania sportu przez 6 miesięcy po urazie.²

Zalecenia dla pacjentów

• Codzienne ćwiczenia fizyczne wykonywane samodzielnie są podstawowym elementem leczenia pozwalającym uniknąć przewlekłych niestabilności.
• Wczesne wdrożenie ćwiczeń bez obciążenia w pierwszych dniach po urazie zapewnia szybszy powrót do sprawności.²⁰

Leczenie farmakologiczne

• W pierwszych dniach często konieczne są leki przeciwzapalne lub paracetamol, np.²¹:
  • naproksen 500 mg 2 x dziennie przez 3–7 dni
  • ewentualnie miejscowe NLPZ w postaci żelu: pozwalają osiągnąć dobry efekt (i mają mniej działań niepożądanych)²²
  • paracetamol 500–1000 mg 3–4 x dziennie.
• Paracetamol (4 x 1000 mg) ma równie skuteczne działanie przeciwbólowe, jak NLPZ (3 x 50 mg diklofenaku).^21,23
  • Paracetamol ogranicza również skłonność do powstawania obrzęków.

Leczenie chirurgiczne

• Cel: adaptacja zerwanych więzadeł w pozycji anatomicznej.
• Brak korzyści w porównaniu z leczeniem zachowawczym.¹⁹
• Nawet w przypadku nawrotu uszkodzenia więzadła strzałkowego obie metody są równoważne.²⁴
  • Dlatego rozważana jako drugorzędna opcja terapeutyczna, np. w przewlekłej niestabilności i przy nieskutecznych metodach leczenia zachowawczego
• W przeszłości często u sportowców wyczynowych, dziś jest to indywidualna decyzja.
  • Nie ma jednoznacznych dowodów przemawiających za wyższością leczenia chirurgicznego.
  • Ponadto, ze względu na dobrą kontrolę mięśni, sportowcy szczególnie dobrze reagują na ćwiczenia funkcjonalne i trening czucia głębokiego.²⁵

Zapobieganie

• Unikanie sportów kontaktowych.
• Trening czucia głębokiego po ostrym urazie stawu skokowego może zmniejszyć częstość nawracających urazów stawu skokowego.²⁶
• Skuteczność programów profilaktycznych (trening nerwowo-mięśniowy i czucia głębokiego, wzmacnianie i rozciąganie mięśni), zwłaszcza u piłkarzy, została udowodniona w kilku randomizowanych badaniach.²⁷
• Opatrunek taśmowy lub orteza podczas uprawiania sportu przez 6 miesięcy po urazie.²
• Efekt jest prawdopodobnie spowodowany stymulacją proprioceptywną (krótszy czas reakcji strzałkowej).

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zerwanie więzadła bocznego prowadzi do przewlekłej niestabilności u 1–30% pacjentów.²⁸
• Nawet 90% pacjentów może wrócić do swojego pierwotnie uprawianego sportu po 12 tygodniach.

Powikłania

• Przewlekły dyskomfort z towarzyszącym bólem, sztywnością i obrzękiem:
  • możliwymi przyczynami są urazy chrząstki:
    • RM w celu dalszej diagnostyki.
• Przewlekła niestabilność stawu.²⁸
• Pourazowa wtórna choroba zwyrodnieniowa stawów.

Rokowanie

• 80% pacjentów po całkowitym wyzdrowieniu nie ma przewlekłych objawów.²

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Dokładne instrukcje dotyczące postępowania i ćwiczeń, które należy wykonać samodzielnie.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Ostre urazy stawu skokowego.
• Ćwiczenia rehabilitacyjne po urazach stawu skokowego.

Ilustracje