Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Synonim: Halluks.
• Deformacja stawu śródstopno - paliczkowego palucha powodująca jego nieprawidłowe ustawienie¹:
  • odchylenie boczne (odwodzenie) i koślawość rotacji palucha oraz
  • przywodzenie, rotacja szpotawości i podwichnięcie 1. stawu śródstopno-paliczkowego.

Epidemiologia

• Najczęściej występująca deformacja przodostopia.²
• Występuje na całym świecie³:
  • odsetek w przedziale wiekowym 18–65 lat wynosi 23%
  • odsetek w przedziale wiekowym >65 lat wynosi 35%.
• Choroba znacznie częściej dotyka kobiet⁴:
  • wynika to z bardziej elastycznych tkanek miękkich i ogólnoustrojowego osłabienia więzadeł
  • noszenie ciasnych butów na wysokim obcasie także przyczynia się do rozwoju choroby.
• Predyspozycje rodzinne.

Etiologia i patogeneza

• Zaburzenie równowagi między wewnętrznymi i zewnętrznymi grupami mięśni stopy oraz strukturami więzadłowymi.²
• Progresja zmian w efekcie noszenia nieodpowiedniego obuwia.
• Paluch koślawy może być następstwem zapalenia stawów, urazu lub chorób neuropatycznych.

Patogeneza

• Duży palec u stopy jest zwykle koślawy (15–20 stopni), a ścięgna prostowników i zginaczy przebiegają bocznie w stosunku do osi palca:
  • kompensacja ze strony innych mięśni stopy i struktur więzadłowych, a także konfiguracja szkieletu stopy tak, aby zapewnić ogólną równowagę sił i stabilną pozycję lekkiej koślawości²:
    • zaburzenie równowagi powyższych mechanizmów, np. wskutek noszenia ciasnego obuwia i/lub na wysokim obcasie.
• Koślawa pozycja powyżej 20 stopni zwiększa boczne przesunięcie ścięgien:
  • w skutek naciągania się ścięgien pozycja koślawa stale się pogłębia.
• Konsekwencje narastającego koślawienia palucha²:
  • głowa pierwszej kości śródstopia pod naciskiem przesuwa się do środka:
    • ucisk butów prowadzi do przewlekłego podrażnienia kaletki przyśrodkowej głowy kości śródstopia
    • z czasem tworzy się egzostoza, która dodatkowo pogłębia problemy z uciskiem
  • boczne przemieszczenie dużego palca wpływa również na palce sąsiednie:
    • możliwe tworzenie się wtórnie palców młotkowatych lub szponiastych
  • przeniesiona metatarsalgia:
    • dodatkowe obciążenie głów kości śródstopia 2. i 4. podczas przechylania stopy.

Czynniki predysponujące

• Wrodzone skrócenie pierwszej kości śródstopia.
• Choroby reumatologiczne.¹
• Dna moczanowa.¹
• Choroby tkanki łącznej, m.in. zespół Marfana lub zespół Ehlersa-Danlosa.¹
• Choroby nerwowo-mięśniowe, takie jak dziecięce porażenie mózgowe lub stwardnienie rozsiane.
• Związek z innymi deformacjami stopy, np. wysokim podbiciem.⁵
• Predyspozycje rodzinne.⁶

ICD-10

• M20 Nabyte zniekształcenia palców rąk i stóp.
  • M20.1 Paluch koślawy (nabyty).

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowe objawy kliniczne z widocznym bocznym odchyleniem palucha.

Wywiad lekarski

• Ból i tkliwość nad stawem śródstopno-paliczkowym palucha, szczególnie po stronie przyśrodkowej.
• Dolegliwości podczas chodzenia.
• Pacjenci często zgłaszają, że trudno jest im dobrać odpowiednie obuwie.

Badanie fizykalne

• Część dystalna dużego palca nakłada się lub krzyżuje z drugim palcem.
• Pseudoegzostoza przyśrodkowa na głowie pierwszej kości śródstopia.
• Zmiany skórne:
  • skóra śródstopia w obrębie pierwszej kości często zaczerwieniona, hiperkeratotyczna, wrażliwa na ucisk
  • możliwe miejscowe owrzodzenia.
• Ocena położenia łuku stopy i pięty.
• Badanie niewspółosiowości sąsiednich palców:  
  • palce młotkowate, szponiaste, palec jeździecki (digitus secundus superductus).
• Ocena zakresu ruchu stawu śródstopno-paliczkowego palucha z obustronnym porównaniem: 
  • metoda badania zakresu ruchu: dla zmian zwyrodnieniowych ograniczonych, zapalnych i przykurczów.
• Sporadycznie bolesne kaletki maziowe.
• Nieprawidłowe ułożenie odwracalne czy trwałe:
  • do korekcji ręcznej.²
• Kontrola sąsiednich stawów:
  • staw międzypaliczkowy dalszy pierwszy, staw śródstopno-paliczkowy 2.–5., staw stępowo-śródstopny
  • ruchomość stawu skokowego górnego i dolnego.
• Tętno w stopach.
• Stan neurologiczny.

Diagnostyka specjalistyczna

• Badanie rentgenowskie przodostopia i śródstopia w płaszczyźnie przednio-tylnej i bocznej pod obciążeniem w pozycji stojącej:
  • określenie następujących parametrów: kąt palucha koślawego
  • określenie następujących parametrów: kąt zawarty pomiędzy kością śródstopia pierwszą i drugą (kąt 1/2)
  • określenie następujących parametrów: pozycja głowy pierwszej kości śródstopia w stosunku do kości heterotopowej
  • ocena następujących elementów: ocena budowy pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego
  • ocena następujących elementów: stopień zaawansowania zmian zwyrodnieniowych
  • ocena następujących elementów: szpotawość śródstopia wrodzona.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Utrzymujące się bóle pomimo postępowania zachowawczego.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Leczenie

Cele leczenia

• Ograniczenie bólu.
• Korekcja niewspółosiowości.
• Przywrócenie sprawności.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie zachowawcze:
  • należy rozważyć w pierwszej kolejności w przypadku umiarkowanych deformacji i łagodnego nasilenia dolegliwości.
• Leczenie chirurgiczne:
  • w przypadku występowania objawowego palucha koślawego zaleca się leczenie chirurgiczne w celu złagodzenia bólu, ponieważ daje lepszy efekt w porównaniu z wkładkami lub strategią wyczekującą
  • korekta czysto kosmetyczna bez objawów nie ma uzasadnienia²
  • po zabiegu chirurgicznym zalecane jest noszenie odpowiedniego obuwia
  • nie ma zgody co do tego, który zabieg lub metoda leczenia uzupełniającego są najskuteczniejsze.

Leczenie zachowawcze

• Poradnictwo:
  • informacje o możliwych sposobach leczenia i postępowaniu zachowawczym
  • informacje o sporcie i optymalnym doborze obuwia (miękka cholewka, duży nosek).
• Leczenie farmakologiczne:
  • niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
• Fizjoterapia:
  • fizjoterapia, terapia manualna.
• Techniki ortopedyczne:
  • rozpieracz palców
  • podkładki pod palce
  • wkładki wspierające kości śródstopia
  • przetaczanie piłki w chorobie zwyrodnieniowej stawu śródstopno-paliczkowego palucha powodującej dolegliwości bólowe
  • ortezy korekcyjne.

Leczenie farmakologiczne

• NLPZ doustnie lub w postaci miejscowego żelu.

Leczenie chirurgiczne

• Jeśli ból nie ustępuje, a leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatów, przeprowadza się leczenie operacyjne.
  • Paluch niekoniecznie musi powodować dolegliwości bólowe, ale objawowe deformacje palców (młotkowaty, szponiasty) spowodowane paluchem koślawym również mogą być wskazaniem do zabiegu chirurgicznego korygującego deformację.²
• Przeciwwskazania, w tym¹: 
  • wyraźna choroba tętnic obwodowych
  • ustąpienie objawów
  • choroby współistniejące ze zwiększonym ryzykiem ze strony układu krążenia lub oddechowego:
    • paluch koślawy nie jest chorobą zagrażającą życiu; ścisła ocena stosunku potencjalnych korzyści do ryzyka.
• Metoda:
  • połączenie zabiegów na tkankach kości i miękkich tkankach okołostawowych
  • dostępnych jest około 150 różnych metod operowania palucha koślawego²
  • nie ma idealnej metody chirurgicznej ani wyraźnie preferowanych środków pooperacyjnych²
  • wybór zabiegu jest ustalany indywidualnie w zależności od stopnia deformacji i doświadczenia chirurga²
  • rozróżnia się:
    • zabiegi chirurgiczne oszczędzające stawy – usuwanie egzostoz
    • osteotomie korekcyjne
    • połączone operacje resekcyjne: artroplastyka resekcyjna z interpozycją, artrodeza
  • zwykle usuwa się egzostozę:
    • także korekcyjna osteotomia pierwszej kości śródstopia lub plastyka tkanek miękkich ścięgien i torebki stawowej
  • w przypadku znacznych deformacji lub niestabilności stawu stępowo-śródstopnego zwykle konieczna jest artrodeza stawu stępowo-śródstopnego
  • po zabiegu chirurgicznym, w zależności od zastosowanej techniki operacyjnej, zakłada się obuwie ortopedyczne, ortezę lub obuwie odciążające z częściowym lub pełnym odciążeniem na około 6 tygodni.
• Wyniki:
  • leczenie chirurgiczne zwykle przynosi dobre efekty:
    • jednak u niektórych pacjentów po pewnym czasie dochodzi do nawrotu deformacji i powrotu dolegliwości
    • w niektórych przypadkach potrzeba dużo czasu (miesięcy lub lat), aby poprawa była widoczna.
  • w badaniach leczenie chirurgiczne skutkowało zmniejszeniem bólu i mniejszym ograniczeniem sprawności po 12 miesiącach w porównaniu do zastosowania ortezy lub braku leczenia⁷
  • nie ma większych różnic między wskaźnikami powodzenia poszczególnych metod chirurgicznych.²
• Satysfakcja pacjenta:
  • po operacji 85% pacjentów jest bardzo zadowolonych, a prawie 90% nie odczuwa bólu:
    • 10% pacjentów było mniej zadowolonych z ograniczonych efektów i 5% pacjentów miało niezadowalające wyniki.²
  • pacjenci muszą być świadomi, że koślawość rzędu 10–25 stopni jest prawidłowa, a ból i obrzęk pooperacyjny mogą ustąpić po kilku miesiącach⁸
  • pacjenci powinni być przygotowani na to, że stopa nie zmieści się w ciaśniejsze buty nawet po zabiegu chirurgicznym.

Postępowanie pooperacyjne

• Kontrolne badania rentgenowskie.
• Leczenie przeciwzakrzepowe zgodnie z wytycznymi:
  • oprócz podstawowych środków niefarmakologicznych chorzy powinni otrzymać profilaktycznie heparynę drobnocząsteczkową w dawkach zależnych od stopniowej mobilizacji w celu zapobiegania ryzyku zakrzepicy żył głębokich.
• Niefarmakologiczne postępowanie profilaktyczne: elewacja kończyny, NLPZ, chłodne okłady miejscowo, drenaż limfatyczny.
• Bierne i czynne ćwiczenia ruchowe.
• Zazwyczaj ortezę należy nosić do 6 tygodni; w tym czasie pacjent powinien powstrzymać się od prowadzenia pojazdów.
• Nawet po korekcji chirurgicznej niezwykle ważny jest dobór odpowiedniego obuwia, aby zapobiec nawrotom.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Stopień deformacji nie koreluje z nasileniem objawów.
• Nawet w przypadku znacznych deformacji pacjenci mogą pozostać bezobjawowi.

Powikłania

• Infekcja.
• Problemy z gojeniem się ran.
• Zakrzepy/zator.
• Uszkodzenie nerwu/naczynia.
• Przewlekły zespół bólu regionalnego.
• Nawroty niewspółosiowości.
• Rzekoma choroba zwyrodnieniowa stawów.
• Martwica kości.
• Choroba zwyrodnieniowa stawów.

Rokowanie

• Rokowanie jest trudne do jednoznacznego określenia.
  • U niektórych pacjentów choroba postępuje szybko i wywołuje znaczne dolegliwości, u innych przebiega bezobjawowo.
• Nieleczona deformacja zwykle postępuje, ale nie zawsze prowadzi do wystąpienia dolegliwości bólowych i poważnego stresu psychologicznego.
• Wczesna korekta stopy płasko-koślawej i stosowanie odpowiedniego obuwia może sprzyjać dalszej poprawie.
• Bardzo dobre wyniki zabiegu chirurgicznego u ponad 85% pacjentów.²

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Noszenie odpowiedniego obuwia może mieć wpływ na przebieg choroby i nasilenie dolegliwości związanych z paluchem koślawym.
• Okres rekonwalescencji po zabiegu chirurgicznym często wynosi do 6 miesięcy.
• Pacjenci noszący ortezę powinni powstrzymać się od prowadzenia pojazdów.⁹

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Paluch koślawy.
• Leczenie operacyjne palucha koślawego.