Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Paluch koślawy

Streszczenie

  • Definicja: Deformacja z  bocznym skrzywieniem palucha i  przyśrodkowym skrzywieniem pierwszej kości śródstopia.
  • Częstość występowaniaEpidemiologia: Powszechna nieprawidłowość obserwowana znacznie częściej u  kobiet niż u  mężczyzn.
  • Objawy: Ból i  tkliwość w  stawach palucha, w  szczególności śródstopno-paliczkowym, a  także trudności w  chodzeniu.
  • Badanie: Część dystalna dużego palca dotyka lub krzyżuje się z  2.  palcem. Głowy kości śródstopia są często powiększone wskutek egzostozy przyśrodkowej, a  pokrywająca je skóra jest zaczerwieniona, stwardniała i  wrażliwa na ucisk.
  • Diagnostyka: Badanie rentgenowskie.
  • Leczenie: Leczenie zachowawcze łagodzi objawy, ale nie cofa deformacji - w przypadku nasilonych objawów leczeniem z  wyboru jest postępowanie chirurgiczne.

Informacje ogólne

Definicja

  • Synonim: Halluks.
  • Deformacja stawu śródstopno - paliczkowego palucha powodująca jego nieprawidłowe ustawienie1:
    • odchylenie boczne (odwodzenie) i  koślawość rotacji palucha oraz
    • przywodzenie, rotacja szpotawości i  podwichnięcie 1.  stawu śródstopno-paliczkowego.

Częstość występowaniaEpidemiologia

  • Najczęściej występująca deformacja przodostopia.2
  • Występuje na całym świecie.3:
    • odsetek w  przedziale wiekowym 18–65 lat wynosi 23%
    • odsetek w  przedziale wiekowym >65 lat wynosi 35%.
  • Choroba znacznie częściej dotyka kobiet.4:
    • Wynikawynika to z  bardziej elastycznych tkanek miękkich i  ogólnoustrojowego osłabienia więzadeł.
    • Noszenienoszenie ciasnych butów na  wysokim obcasie także przyczynia się do rozwoju choroby.
  • Predyspozycje rodzinne.

Etiologia i  patogeneza

  • Zaburzenie równowagi między wewnętrznymi i  zewnętrznymi grupami mięśni stopy oraz strukturami więzadłowymi.2
  • Progresja zmian w efekcie  noszenia nieodpowiedniego obuwia.
  • Paluch koślawy może być następstwem zapalenia stawów, urazu lub chorób neuropatycznych.

Patogeneza

  • Duży palec u  stopy jest zwykle koślawy (15–20 stopni), a  ścięgna prostowników i  zginaczy przebiegają bocznie w  stosunku do osi palca.:
    • kompensacja ze strony innych mięśni stopy i  struktur więzadłowych, a  także konfiguracja szkieletu stopy tak, aby zapewnić ogólną równowagę sił i  stabilną pozycję lekkiej koślawości2:
      • zaburzenie równowagi powyższych mechanizmów, np. wskutek noszenia ciasnego obuwia i/lub na wysokim obcasie.
  • Koślawa pozycja powyżej 20 stopni zwiększa boczne przesunięcie ścięgien:
      • Wskutekw skutek naciągania się ścięgien pozycja koślawa stale się pogłębia.
  • Konsekwencje narastającego koślawienia palucha2:
    • Ggłowa pierwszej kości śródstopia pod naciskiem przesuwa się do środka.:
      • Uciskucisk butów prowadzi do przewlekłego podrażnienia kaletki przyśrodkowej głowy kości śródstopia.
      • Z z czasem tworzy się egzostoza, która dodatkowo pogłębia problemy z  uciskiem.
    • Boczneboczne przemieszczenie dużego palca wpływa również na palce sąsiednie.:
      • możliwe tworzenie się wtórnie palców młotkowatych lub szponiastych
    • przeniesiona metatarsalgia:
      • dodatkowe obciążenie głów kości śródstopia 2. i  4. podczas przechylania stopy.

Czynniki predysponujące

ICD-10

  • M20 Nabyte zniekształcenia palców rąk i  stóp.
    • M20.1  Paluch koślawy (nabyty).

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Typowe objawy kliniczne z widocznym bocznym odchyleniem palucha.

Wywiad lekarski

  • Ból i  tkliwość nad stawem śródstopno-paliczkowym palucha, szczególnie po stronie przyśrodkowej.
  • Dolegliwości podczas chodzenia.
  • Pacjenci często zgłaszają, że trudno jest im dobrać odpowiednie obuwie.

Badanie przedmiotowefizykalne

Paluch koślawy (hallux valgus) przed i po zabiegu chirurgicznym.Paluch koślawy (hallux valgus) przed i po zabiegu chirurgicznym.
Paluch koślawy (hallux valgus) przed i  po zabiegu chirurgicznym.
  • Część dystalna dużego palca nakłada się lub krzyżuje z  drugim palcem.
  • Pseudoegzostoza przyśrodkowa na głowie pierwszej kości śródstopia.
  • Zmiany skórne:
    • skóra śródstopia w  obrębie pierwszej kości często zaczerwieniona, hiperkeratotyczna, wrażliwa na ucisk
    • możliwe miejscowe owrzodzenia.
  • Ocena położenia łuku stopy i  pięty.
  • Badanie niewspółosiowości sąsiednich palców   :  
    • Palcepalce młotkowate, szponiaste, palec jeździecki (digitus secundus superductus)?.
  • Ocena zakresu ruchu stawu śródstopno-paliczkowego palucha z obustronnym porównaniem  : 
    • metoda badania zakresu ruchu: dla zmian zwyrodnieniowych ograniczonych, zapalnych i  przykurczów.
  • Sporadycznie bolesne kaletki maziowe.
  • Nieprawidłowe ułożenie odwracalne czy trwałe?:
    • Dodo korekcji ręcznej?.2
  • Kontrola sąsiednich stawów:
    • staw międzypaliczkowy dalszy pierwszy, staw śródstopno-paliczkowy 2.–5., staw stępowo-śródstopny.
    • ruchomość stawu skokowego górnego i  dolnego.
  • Tętno w  stopach.
  • Stan neurologiczny.

Diagnostyka specjalistyczna

  • Badanie rentgenowskie przodostopia i  śródstopia w  płaszczyźnie przednio-tylnej i  bocznej pod obciążeniem w  pozycji stojącej:
    • określenie następujących parametrów: kąt palucha koślawego
    • określenie następujących parametrów: kąt zawarty pomiędzy kością śródstopia pierwszą i drugą (kąt 1/2)
    • określenie następujących parametrów: pozycja głowy pierwszej kości śródstopia w stosunku do kości heterotopowej
    • ocena następujących elementów: ocena budowy pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego
    • ocena następujących elementów: stopień zaawansowania zmian zwyrodnieniowych
    • ocena następujących elementów: szpotawość śródstopia wrodzona.

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Utrzymujące się bóle  pomimo postępowania zachowawczego.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Wcześniejsze choroby stopy i  przodostopia

  • Cel skierowania
    • Diagnostyka? Leczenie zachowawcze (środki ortopedyczne)? Leczenie chirurgiczne?
  • Wywiad lekarski
    • Początek dolegliwości ze strony stóp? Uraz? Przeciążenie? Rozwój objawów?
    • Jakie dolegliwości: Ból? Ból spoczynkowy? Ból odczuwalny w  nocy? Ból startowy? Problemy z  chodzeniem? Nierównomierne zużycie podeszew butów?
    • Wcześniejsze próby leczenia?
    • Inne istotne choroby?
    • Regularnie przyjmowane leki?
    • Utrata sprawności? Niezdolność do pracy?
  • Badanie przedmiotowefizykalne
    • Stan miejscowy: Nieprawidłowe ułożenie? Obrzęk? Zmiany skórne, przebarwienia? Tkliwość miejscowa i  wysoka temperatura? Ból podczas palpacji? Tętno obwodowe? Ruchomość? Wyniki prób izometrycznych?
  • Badania uzupełniające
    • Obrzęk? Wzrost temperatury miejscowo? Neuropatia? Deformacja stopy? Owrzodzenia stóp?
    • Badanie rentgenowskie? Przed zabiegiem chirurgicznym należy wykonać badanie rentgenowskie. Inne badania obrazowe?

Leczenie

Cele leczenia

  • Ograniczenie bólu.
  • Korekcja niewspółosiowości.
  • Przywrócenie sprawności.

Ogólne informacje o  leczeniu

  • Leczenie zachowawcze:
    • Nalenależy rozważyć w  pierwszej kolejności w  przypadku umiarkowanych deformacji i  łagodnego nasilenia dolegliwości.
  • Leczenie chirurgiczne:
    • W w przypadku występowania objawowego palucha koślawego zaleca się leczenie chirurgiczne w  celu złagodzenia bólu, ponieważ daje lepszy efekt w  porównaniu z  wkładkami lub strategią wyczekującą.
    • Korektakorekta czysto kosmetyczna bez objawów nie ma uzasadnienia.2
    • Popo zabiegu chirurgicznym zalecane jest noszenie odpowiedniego obuwia.
    • Nienie ma zgody co do tego, który zabieg lub metoda leczenia uzupełniającego są najskuteczniejsze.

Leczenie zachowawcze

  • Poradnictwo:
    • informacje o  możliwych sposobach leczenia i postępowaniu zachowawczym
    • informacje o  sporcie i  optymalnym doborze obuwia (miękka cholewka, duży nosek).
  • Leczenie farmakologiczne:
    • niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
  • Fizjoterapia:
    • fizjoterapia, terapia manualna.
  • Techniki ortopedyczne:
    • rozpieracz palców
    • podkładki pod palce
    • wkładki wspierające kości śródstopia
    • przetaczanie piłki w chorobie zwyrodnieniowej stawu śródstopno-paliczkowego palucha powodującej dolegliwości bólowe
    • ortezy korekcyjne.

Leczenie farmakologiczne

  • NLPZ doustnie lub w  postaci miejscowego żelu.

Leczenie chirurgiczne

  • Jeśli ból nie ustępuje, a  leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatów, przeprowadza się leczenie operacyjne.
    • Paluch niekoniecznie musi powodować dolegliwości bólowe, ale objawowe deformacje palców (młotkowaty, szponiasty) spowodowane paluchem koślawym również mogą być wskazaniem do zabiegu chirurgicznego korygującego deformację.2
  • Przeciwwskazania, w  tym1:   
    • wyraźna choroba tętnic obwodowych
    • ustąpienie objawów
    • choroby współistniejące ze zwiększonym ryzykiem ze strony układu krążenia lub oddechowego:
      • Paluchpaluch koślawy nie jest chorobą zagrażającą życiu; ścisła ocena stosunku potencjalnych korzyści do ryzyka.
  • Metoda:
    • połączenie zabiegów na tkankach kości i  miękkich tkankach okołostawowych
    • Dostdostępnych jest około 150 różnych metod operowania palucha koślawego.2
    • Nienie ma idealnej metody chirurgicznej ani wyraźnie preferowanych środków pooperacyjnych.2
    • Wybwybór zabiegu jest ustalany indywidualnie w  zależności od stopnia deformacji i  doświadczenia chirurga.2
    • Rozrrozróżnia się:
      • zabiegi chirurgiczne oszczędzające stawy – usuwanie egzostoz
      • osteotomie korekcyjne
      • połączone operacje resekcyjne: artroplastyka resekcyjna z  interpozycją, artrodeza
    • Zwyklezwykle usuwa się egzostozę.:
      • także korekcyjna osteotomia pierwszej kości śródstopia lub plastyka tkanek miękkich ścięgien i  torebki stawowej
    • W w przypadku znacznych deformacji lub niestabilności stawu stępowo-śródstopnego zwykle konieczna jest artrodeza stawu stępowo-śródstopnego.
    • Popo zabiegu chirurgicznym, w  zależności od zastosowanej techniki operacyjnej, zakłada się obuwie ortopedyczne, ortezę lub obuwie odciążające z  częściowym lub pełnym odciążeniem na około 6 tygodni.
  • Wyniki:
    • Leczenieleczenie chirurgiczne zwykle przynosi dobre efekty.:
      • Jednakjednak u  niektórych pacjentów po pewnym czasie dochodzi do nawrotu deformacji i  powrotu dolegliwości.
      • W w niektórych przypadkach potrzeba dużo czasu (miesięcy lub lat), aby poprawa była widoczna.
    • W w badaniach leczenie chirurgiczne skutkowało zmniejszeniem bólu i  mniejszym ograniczeniem sprawności po 12 miesiącach w  porównaniu do zastosowania ortezy lub braku leczenia.7
    • Nienie ma większych różnic między wskaźnikami powodzenia poszczególnych metod chirurgicznych.2
  • Satysfakcja pacjenta:
    • Popo operacji około 85% pacjentów jest bardzo zadowolonych, a  prawie 90% nie odczuwa bólu.:
      • 10% pacjentów było mniej zadowolonych z  ograniczonych efektów i  5% pacjentów miało niezadowalające wyniki.2
    • Pacjencipacjenci muszą być świadomi, że koślawość rzędu 10–25 stopni jest prawidłowa, a  ból i  obrzęk pooperacyjny mogą ustąpić po kilku miesiącach.8
    • Pacjencipacjenci powinni być przygotowani na to, że stopa nie zmieści się w  ciaśniejsze buty nawet po zabiegu chirurgicznym.

Postępowanie pooperacyjne

  • Kontrolne badania rentgenowskie.
  • Leczenie przeciwzakrzepowe zgodnie z  wytycznymi:
    • Oproprócz podstawowych środków niefarmakologicznych chorzy powinni otrzymać profilaktycznie heparynę drobnocząsteczkową w  dawkach zależnych od stopniowej mobilizacji w  celu zapobiegania ryzyku zakrzepicy żył głębokich.
  • Niefarmakologiczne postępowanie profilaktyczne: elewacja kończyny, NLPZ, chłodne okłady miejscowo, drenaż limfatyczny.
  • Bierne i  czynne ćwiczenia ruchowe.
  • Zazwyczaj ortezę należy nosić do 6  tygodni; w  tym czasie pacjent powinien powstrzymać się od prowadzenia pojazdów.
  • Nawet po korekcji chirurgicznej niezwykle ważny jest dobór odpowiedniego obuwia, aby zapobiec nawrotom.

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Przebieg

  • Stopień deformacji nie koreluje z nasileniem objawów.
  • Nawet w  przypadku znacznych deformacji pacjenci mogą pozostać bezobjawowi.

Powikłania

  • Infekcja.
  • Problemy z  gojeniem się ran.
  • Zakrzepy/zator.
  • Uszkodzenie nerwu/naczynia.
  • Przewlekły zespół bólu regionalnego.
  • Nawroty niewspółosiowości.
  • Rzekoma choroba zwyrodnieniowa stawów.
  • Martwica kości.
  • Choroba zwyrodnieniowa stawów.

Rokowanie

  • Rokowanie jest  trudne do jednoznacznego określenia.
    • U  niektórych pacjentów choroba postępuje szybko i wywołuje znaczne dolegliwości, u  innych przebiega bezobjawowo.
  • Nieleczona deformacja zwykle postępuje, ale nie zawsze prowadzi do wystąpienia dolegliwości bólowych i  poważnego stresu psychologicznego.
  • Wczesna korekta stopy płasko-koślawej i  stosowanie odpowiedniego obuwia może sprzyjać dalszej poprawie.
  • Bardzo dobre wyniki zabiegu chirurgicznego u ponad 85% pacjentów.2

Informacje dla pacjentów

O czymEdukacja należy poinformować pacjentów?pacjenta

  • Noszenie odpowiedniego obuwia może mieć wpływ na przebieg choroby i nasilenie dolegliwości związanych z paluchem koślawym.
  • Okres rekonwalescencji po zabiegu chirurgicznym często wynosi do 6  miesięcy.
  • Pacjenci noszący ortezę powinni powstrzymać się od prowadzenia pojazdów.9

InformacjeMateriały edukacyjne dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Paluch koślawy przed i po zabiegu chirurgicznym.Paluch koślawy przed i po zabiegu chirurgicznym.
Paluch koślawy (hallux valgus) przed i  po zabiegu chirurgicznym.

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Frank CJ. Hallux Valgus. Medscape, last updated Jul 18, 2016. emedicine.medscape.com
  2. Wülker N, Mittag F: The treatment of hallux valgus. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(49): 857−68. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0857 www.aerzteblatt.de
  3. Nix S, Smith M, Vicenzino B. Prevalence of hallux valgus in the general population: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res 2010; 3: 21. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Nguyen USDT, Hillstrom HJ, Li W. Factors Associated with Hallux Valgus in a Population-Based Study of Older Women and Men: the MOBILIZE Boston Study. Osteoarthritis Cartilage 2010; 18(1): 41. www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Nguyen US, Hillstrom HJ, Li W, et al. Factors associated with hallux valgus in a population based study of older women and men: the MOBILIZE Boston study. Osteoarthritis Cartilage 2010; 18: 41-6. PubMed
  6. Coughlin MJ, Jones CP. Hallux valgus: demographics, etiology, and radiographic assessment. Foot Ankle Int 2007; 28: 759-77. PubMed
  7. Torkki M, Malmivaara A, Seitsalo S, Hoikka V, Laippala P, Paavolainen P. Surgery vs orthosis vs watchful waiting for hallux valgus: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285: 2474-80. PubMed
  8. Buciuto R. Prospective Randomized Study of Chevron Osteotomy Versus Mitchell's Osteotomy in Hallux Valgus. Foot Ankle Int 2014; 35(12): 1268-76. PubMed
  9. Dammerer D et al. Effect of surgical shoes on brake response time after first metatarsal osteotomy—a prospective cohort study. J Orthop Surg Res 2016;11: 14; doi: 10.1186/s13018-016-0350-9 DOI
  10. Vanore, JV, Christensen, JC, Kravitz, SR, et al. Diagnosis and treatment of first metatarsophalangeal joint disorders. Section 1: Hallux valgus. J Foot Ankle Surg 2003; 42: 112. PubMed

Autorzy

  • Natalia Jagiełła, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
  • Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Lino Witte, Dr med., lekarz rezydent, medycyna wewnętrzna, Frankfurt(recenzent/redaktor)
M20; M201  Paluch
stortå feilstilling; abductovalgus; Hallux valgus
Nieprawidłowe ustawienie dużego palca; Paluch koślawy; Deformacja dużego palca; Deformacja palucha; Staw śródstopno-paliczkowy dużego palca; Deformacja przodostopia; Nieprawidłowe ustawienie dużego palca u nogi; Palce młotkowate; Palec jeździecki; Palec młotkowaty; Palce szponiaste; Haluksy; Wkładki ortopedyczne
Paluch koślawy
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Deformacja z  bocznym skrzywieniem palucha i  przyśrodkowym skrzywieniem pierwszej kości śródstopia. Częstość występowaniaEpidemiologia: Powszechna nieprawidłowość obserwowana znacznie częściej u  kobiet niż u  mężczyzn.
Ortopedia/Chirurgia urazowa
Paluch koślawy
/link/725add1c781546f6bcc0b328600ca761.aspx
/link/725add1c781546f6bcc0b328600ca761.aspx
paluch-koslawy
SiteDisease
Paluch koślawy
K.Reinhardt@gesinform.de
live.com#drcom#we.dabrowska@wpwiszniewska@gmail.plcom
pl
pl
pl