Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Po raz pierwszy opisany przez duńskiego dermatologa Edvarda Ehlersa (1863–1937) i francuskiego dermatologa Henri’ego Danlosa (1844–1912).
• Grupa klinicznie niejednorodnych, dziedzicznych zaburzeń tkanki łącznej:
  • skóra, stawy, mięśnie, ścięgna, naczynia krwionośne i narządy trzewne
• różne defekty syntezy kolagenu prowadzą do zwiększonej elastyczności różnych tkanek łącznych.
• Objawy od łagodnych do zagrażających życiu, w zależności od nasilenia, np.:¹
  • nadmierna ruchomość stawów
  • hiperelastyczność skóry
  • kruche struktury tkankowe, tętniaki i pęknięcie aorty lub innych naczyń.
• Do 2017 r. podział na 6 podtypów zgodnie z klasyfikacją Villefranche'a²
  • m. in. typ klasyczny, hipermobilny i podtyp naczyniowy.
• Od 2017 r. obowiązuje nowa międzynarodowa klasyfikacja z 13 podtypami³
  • aktualizacja oparta na nowych odkryciach genetycznych.

Epidemiologia

• Chorobowość 1:5000.²
• Brak specyficznych dla płci lub etnicznych różnić w częstotliwości występowania.¹

Etiologia i patogeneza

• Genetyczny defekt kolagenu
  • mutacja dziedziczona autosomalnie dominująco jest najczęstsza, ale opisano również dziedziczenie autosomalne recesywne i sprzężone z chromosomem X.³
• Kolagen znajduje się we wszystkich narządach¹
  • różne podtypy kolagenu budują różne struktury
  • różne objawy w zależności od rodzaju uszkodzonego kolagenu.

Czynniki predysponujące

• Dodatni wywiad rodzinny.

ICD–10

• Q79 Wrodzone wady rozwojowe układu mięśniowo–szkieletowego, niesklasyfikowane gdzie indziej.
  • Q79.6 Zespół Ehlersa–Danlosa.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Od 2017 r. obowiązuje nowa międzynarodowa klasyfikacja podtypów EDS³
  • Ustalenie nowych mutacji odpowiedzialnych za występowanie poszczególnych typów zespołu dzięki sekwencjonowaniu nowej generacji.
  • Lepsza opieka nad pacjentami jest możliwa w oparciu o lepsze sprecyzowanie podtypów choroby.
  • Każdy podtyp jest definiowany przez kilka głównych i drugorzędowych kryteriów, które nie zostały tutaj przedstawione ze względu na ich złożoność.
• Diagnostyka poprzez ustalenie określonej mutacji genetycznej za pomocą metod molekularnych
  • Wyjątek hipermobilny EDS, diagnoza kliniczna z powodu nieznanej mutacji 
• 13 podtypów, większość charakteryzuje się hipermobilnością stawów i nadmiernie rozciągliwą skórą:³
  • I. Klasyczny zespół Ehlersa–Danlosa (cEDS)
    • uogólniona wiotkość stawów
    • podatna na urazy, nadmiernie rozciągliwa skóra z atroficznymi bliznami.
  • II. Podobny do klasycznego EDS (classical–like EDS, clEDS)
    
    • nadmierna ruchomość stawów, zwłaszcza barków i kostek
    • podatna na urazy, nadmiernie rozciągliwa skóra bez zanikowych blizn.
  • III. Sercowo–zastawkowy EDS (cvEDs)
    
    • ciężka wada zastawki aortalnej i/lub mitralnej.
  • IV. Naczyniowy EDS (vEDS)
    
    • podtyp EDS zagrażający życiu
    • możliwe spontaniczne pęknięcie aorty, okrężnicy lub macicy w III trymestrze ciąży ⁴
    • mediana oczekiwanej długości życia 51 lat.⁴
  • V. Hipermobilny EDS (hEDS)
    
    • uogólniony ból całego ciała⁵
    • pacjenci z największym natężeniem bólu spośród wszystkich podtypów EDS⁵
    • mutacja genetyczna nadal nieznana, dziedziczenie prawdopodobnie autosomalne dominujące, diagnoza kliniczna.
  • VI. EDS z artrochalazją/wiotkością stawów (aEDS)
    
    • wrodzone obustronne zwichnięcie stawu biodrowego.
  • VII. EDS ze zmniejszoną elastycznością skóry (dEDS)
    
    • wyjątkowo wrażliwa, krucha, wiotka skóra, często już z wrodzonym bliznowaceniem
    • dysmorfia czaszkowo–twarzowa, niskorosłość, krótkie kończyny.
  • VIII. Kifoskoliotyczny EDS (kfEDS)
    
    • kifoskolioza
    • hipotonia mięśniowa
    • marfanoidalna budowa ciała.
  • IX. Zespół kruchej rogówki (BCS)
    
    • niebieska twardówka
    • cienka rogówka, z ryzykiem pęknięcia i wczesnym rozwojem stożka rogówki.
  • X. Spondylodysplastyczny EDS (spEDS)
    
    • niskorosłość
    • hipotonia mięśniowa
    • zniekształcone, łukowate kończyny.
  • XI. EDS z przykurczami mięśniowymi (mcEDS)
    
    • liczne przykurcze, zwłaszcza przywodzicieli 
    • stopy końsko–szpotawe
    • dysmorfia czaszkowo–twarzowa.
  • XII. Miopatyczny EDS (mEDS)
    
    • wrodzona hipotonia mięśniowa, postępujący zanik mięśni
    • przykurcze stawów proksymalnych
      • biodro, łokieć, kolano.
  • XIII. Okołozębowy EDS (pEDS)
    
    • nawracające, ciężkie zapalenia przyzębia
      • dziąsła nie przylegają ściśle do zębów, gromadzenie się resztek jedzenia w przestrzeniach międzyzębowych.

Diagnostyka różnicowa

• Zespół nadmiernej ruchomości stawów
  
  • Do 10% całej populacji w krajach zachodnich ma hipermobilne stawy.⁶
• Reumatoidalne zapalenie stawów.
• Fibromialgia.
• Toczeń rumieniowaty układowy.
• Zespół Marfana.
• Wrodzona łamliwość kości.
• Wrodzona wiotkość skóry.
• Zespół Loeysa–Dietza.

Wywiad lekarski

• W zależności od podtypu EDS
  • prawie zawsze hipermobilność stawów i nadmierna rozciągliwość skóry.
• Dodatni wywiad rodzinny.
• Wada genetyczna obecna przy urodzeniu, ale ujawniająca się i zdiagnozowana często wiele lat później.¹
• >90% pacjentów zgłasza przewlekły ból stawów.⁵
• Często przemieszczenie barku lub podwichnięcie/zwichnięcie innych stawów jako początkowe objawy.¹
• Nadmiernie rozciągliwa, cienka, aksamitna skóra z prześwitującą siatką naczyń krwionośnych.²

Badanie fizykalne

• Klasycznie występuje hipermobilność stawów i nadmiernie rozciągliwa, cienka, podatna na urazy skóra.

Ocena rozciągliwości skóry

• Badana najczęściej na powierzchni dłoniowej niedominującego przedramienia.
• Pociągnięcie skóry i pomiar powstałej zmarszczki:⁶
  •  ≤2 cm w normie
  •  >2 cm uważa się za hiperelastyczność
  • utrudniony pomiar i ocena u małych dzieci ze względu na podskórną tkankę tłuszczową.

Ocena hipermobilności

• Ocena w skali Beightona:⁷
  • Badanie prawej i lewej strony, 1 punkt za każdą ze stron w przypadku pozytywnego wyniku:
    • bierne zgięcie grzbietowe >90 stopni w stawach śródręczno–paliczkowych
    • możliwość biernego przyciągnięcia kciuka do przedramienia
    • przeprost w stawie łokciowym >10 stopni 
    • przeprost w stawie kolanowym >10 stopni 
    • możliwość położenia dłoni płasko na podłodze podczas skłonu do przodu przy wyprostowanych stawach kolanowych (1 punkt).
      • Hipermobilność w przypadku uzyskania co najmniej 5 z 9 w sumie możliwych punktów.

Zmiany w innych narządach

• Niedobór lub nieprawidłowa budowa cząsteczek kolagenu może również powodować zwiększoną elastyczność i kruchość wszystkich narządów wewnętrznych, z takimi konsekwencjami jak:
  • Przepukliny i uchyłki przewodu pokarmowego.⁸
  • Osłabienie mięśniówki pęcherza i dna miednicy (często wypadanie pochwy lub macicy u nierodzących kobiet <30 roku życia, wypadanie odbytu).⁹
  • Zmiany w płucach, samoistna odma opłucnowa.
  • Rozwarstwienie i pękanie dużych naczyń krwionośnych, tętniaki średnich i dużych naczyń.
  • Wypadanie płatka zastawki mitralnej, często również niedomykalność zastawek serca, poszerzenie pierścienia aortalnego i opuszki aorty.¹⁰
  • Łatwe siniaczenie i powstawanie krwiaków w wyniku kruchości naczyń włosowatych, parametry układu krzepnięcia zwykle prawidłowe.¹¹
  • Utrudnione gojenie ran, blizny zanikowe.
  • Zniekształcenia klatki piersiowej (szewska klatka piersiowa), zniekształcenia stóp (stopy płasko–koślawe, szpotawe).
  • Nieprawidłowości dziąseł – zanik, recesja, zapalenia przyzębia, stłoczenie zębów, wąskie podniebienie.
  • Przedwczesne pęknięcie worka owodniowego z przedwczesnym porodem.¹²
  • Spontaniczne pęknięcie ściany macicy w III trymestrze lub podczas porodu.
  • Odwarstwienie siatkówki, niebieskie zabarwienie twardówek, krwotok do siatkówki lub pęknięcie gałki ocznej.¹³
    • Wrażenie niebieskich twardówek wywołuje prześwitywanie naczyniówki przez cienką spojówkę.
    • Pasma naczyniaste (AS – angioid streaks): pęknięcia błony Brucha prowadzą do neowaskularyzacji widocznej jako czerwonawe linie na siatkówce.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Poza badaniem przedmiotowym nie ma potrzeby przeprowadzania dodatkowych badań w przypadku braku podejrzenia powikłań choroby.

Diagnostyka u specjalisty

• Diagnostyka genetyczna
  • W celu sklasyfikowania dokładnego typu EDS
    • warunek wstępny do dalszych, ukierunkowanych badań i zakresu okresowych kontroli.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia diagnozy: ocena hipermobilności przez ortopedów
  • Diagnostyka różnicowa zespołu hipermobilności stawów.
• Diagnostyka w poradni genetycznej w każdym przypadku podejrzenia EDS.

Leczenie

Cele leczenia

• Terapia i zapobieganie powikłaniom związanym z chorobą.

Ogólne informacje o leczeniu

• Brak możliwości leczenia przyczynowego, dostępne jedynie leczenie objawowe.

Leczenie farmakologiczne

• Beta–blokery przyjmowane przewlekle hamują w niewielkim stopniu progresję tętniaków aorty brzusznej, w badaniu celiprolol zmniejszał ryzyko pęknięcia aorty w przypadku typu naczyniowego EDS.¹⁴
• Leczenie przeciwbólowe w przypadku bóli stawów.

Inne metody leczenia

• Laserowa terapia angiogenezy w naczyniówce.
• Regularne kontrole stomatologiczne – częstsze wady zgryzu, stłoczenie zębów, zaburzenia szkliwa, próchnica i paradontoza.
• Właściwa higiena jamy ustnej jako profilaktyka zapalenia przyzębia
  • Chorobowość wynosząca 62% u pacjentów z EDS z powodu przerwy między dziąsłem a zębem, recesją dziąseł.¹⁵
• Fizjoterapia
  • Ukierunkowana terapia wspomagająca stawy i mięśnie.
  • Hipermobilne stawy nie powinny być nadmiernie obciążane, rozciągane.

Zapobieganie powikłaniom

• Unikanie sportów kontaktowych i potencjalnie urazogennych.
• W razie potrzeby odzież ochronna zapobiegająca urazom mechanicznym skóry.
• Unikanie sytuacji zwiększających ciśnienie wewnątrzczaszkowe (np. gry na instrumentach dętych, kaszlu, podnoszenia ciężarów).
• Okulary ochronne w przypadku pasm naczyniastych.
• W przypadku niestabilności stawów orteza lub kinesiotaping po konsultacji z ortopedą lub fizjoterapeutą.

W okresie ciąży

• Badanie parametrów układu krzepnięcia przed zajściem w ciążę lub porodem ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia.¹¹
• Pęknięcie macicy i poród przedwczesny są częstymi powikłaniami typu naczyniowego i klasycznego EDS.¹² 
• Konieczny ścisły nadzór medyczny w trakcie całej ciąży.
• Poród w ośrodku ginekologiczno–położniczym o wysokim stopniu referencyjności.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Choroba jest nieuleczalna.
• Dolegliwości związane z niestabilnością stawów występują u ponad 90% pacjentów.⁵

Rokowanie

• Pomimo różnych powikłań oczekiwana długość życia jest zwykle niezmieniona.¹
  • Wyjątek stanowi przede wszystkim typ naczyniowy EDS z medianą długości życia wynoszącą 51 lat.⁴

Powikłania

• Możliwe różne powikłania narządowe, patrz sekcja badanie fizykalne.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Wskazana jest konsultacja w poradni genetycznej.
  
  • Badania genetyczne oraz w zależności od stwierdzonej mutacji – wyjaśnienie sposobu dziedziczenia choroby, konsekwencje istnienia choroby dla krewnych, a zwłaszcza dla dzieci.
• Choroba jest nieuleczalna, ale w większości niepowikłanych przypadków, nie skraca oczekiwanej długości życia (z wyjątkiem typu naczyniowego).

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zespół Ehlersa–Danlosa.