Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zespół Ehlersa-Danlosa (EDS)

Streszczenie

  • Definicja: Niejednorodna grupa chorób tkanki łącznej, w których defekt budowy kolagenu prowadzi do nadmiernej elastyczności tkanek.
  • Epidemiologia: Chorobowość około 1 na 5000 mieszkańców.
  • Objawy: Hipermobilność stawów i ich podwichnięcia, nadmierna elastyczność skóry, łatwe siniaczenie, utrudnione gojenie ran, wady zastawek, spontaniczne pęknięcie aorty jako najbardziej niebezpieczny objaw.
  • Wyniki badania przedmiotowegofizykalnego: Bardzo zróżnicowane i zależne od uszkodzonego typu kolagenu, a tym samym typu tkanki.
  • Diagnostyka: Badanie przedmiotowefizykalne, badania genetyczne w celu potwierdzenia diagnozy.
  • Leczenie: Brak leczenia przyczynowego.

Informacje ogólne

Definicja

  • Po raz pierwszy opisany przez duńskiego dermatologa Edvarda Ehlersa (1863–1937) i francuskiego dermatologa Henri’ego Danlosa (1844–1912).
  • Grupa klinicznie niejednorodnych, dziedzicznych zaburzeń tkanki łącznej:
    • skóra, stawy, mięśnie, ścięgna, naczynia krwionośne i narządy trzewne
    • różne defekty syntezy kolagenu prowadzą do zwiększonej elastyczności różnych tkanek łącznych.
  • Objawy od łagodnych do zagrażających życiu, w zależności od nasilenia, np.:1
    • nadmierna ruchomość stawów
    • hiperelastyczność skóry
    • kruche struktury tkankowe, tętniaki i pęknięcie aorty lub innych naczyń.
  • Do 2017 r. podział na 6 podtypów zgodnie z klasyfikacją Villefranche'a2
    • m. in. typ klasyczny, hipermobilny i podtyp naczyniowy.
  • Od 2017 r. obowiązuje nowa międzynarodowa klasyfikacja z 13 podtypami3
    • aktualizacja oparta na nowych odkryciach genetycznych.

Epidemiologia

  • Chorobowość 1:5000.2
  • Brak specyficznych dla płci lub etnicznych różnić w częstotliwości występowania.1

Etiologia i patogeneza

  • Genetyczny defekt kolagenu
    • mutacja dziedziczona autosomalnie dominująco jest najczęstsza, ale opisano również dziedziczenie autosomalne recesywne i sprzężone z chromosomem X.3
  • Kolagen znajduje się we wszystkich narządach1
    • różne podtypy kolagenu budują różne struktury
    • różne objawy w zależności od rodzaju uszkodzonego kolagenu.

Czynniki predysponujące

  • Dodatni wywiad rodzinny.

ICD–10

  • Q79 Wrodzone wady rozwojowe układu mięśniowo–szkieletowego, niesklasyfikowane gdzie indziej.
    • Q79.6 Zespół Ehlersa–Danlosa.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Od 2017 r. obowiązuje nowa międzynarodowa klasyfikacja podtypów EDS3
    • Ustalenie nowych mutacji odpowiedzialnych za występowanie poszczególnych typów zespołu dzięki sekwencjonowaniu nowej generacji.
    • Lepsza opieka nad pacjentami jest możliwa w oparciu o lepsze sprecyzowanie podtypów choroby.
    • Każdy podtyp jest definiowany przez kilka głównych i drugorzędowych kryteriów, które nie zostały tutaj przedstawione ze względu na ich złożoność.
  • Diagnostyka poprzez ustalenie określonej mutacji genetycznej za pomocą metod molekularnych
    • Wyjątek hipermobilny EDS, diagnoza kliniczna z powodu nieznanej mutacji 
  • 13 podtypów, większość charakteryzuje się hipermobilnością stawów i nadmiernie rozciągliwą skórą:3
    • I. Klasyczny zespół Ehlersa–Danlosa (cEDS)
      • uogólniona wiotkość stawów
      • podatna na urazy, nadmiernie rozciągliwa skóra z atroficznymi bliznami.
    • II. Podobny do klasycznego EDS (classical–like EDS, clEDS)
      • nadmierna ruchomość stawów, zwłaszcza barków i kostek
      • podatna na urazy, nadmiernie rozciągliwa skóra bez zanikowych blizn.
    • III. Sercowo–zastawkowy EDS (cvEDs)
      • ciężka wada zastawki aortalnej i/lub mitralnej.
    • IV. Naczyniowy EDS (vEDS)
      • podtyp EDS zagrażający życiu
      • możliwe spontaniczne pęknięcie aorty, okrężnicy lub macicy w III trymestrze ciąży 4
      • mediana oczekiwanej długości życia 51 lat.4
    • V. Hipermobilny EDS (hEDS)
      • uogólniony ból całego ciała5
      • pacjenci z największym natężeniem bólu spośród wszystkich podtypów EDS5
      • mutacja genetyczna nadal nieznana, dziedziczenie prawdopodobnie autosomalne dominujące, diagnoza kliniczna.
    • VI. EDS z artrochalazją/wiotkością stawów (aEDS)
      • wrodzone obustronne zwichnięcie stawu biodrowego.
    • VII. EDS ze zmniejszoną elastycznością skóry (dEDS)
      • wyjątkowo wrażliwa, krucha, wiotka skóra, często już z wrodzonym bliznowaceniem
      • dysmorfia czaszkowo–twarzowa, niskorosłość, krótkie kończyny.
    • VIII. Kifoskoliotyczny EDS (kfEDS)
      • kifoskolioza
      • hipotonia mięśniowa
      • marfanoidalna budowa ciała.
    • IX. Zespół kruchej rogówki (BCS)
      • niebieska twardówka
      • cienka rogówka, z ryzykiem pęknięcia i wczesnym rozwojem stożka rogówki.
    • X. Spondylodysplastyczny EDS (spEDS)
      • niskorosłość
      • hipotonia mięśniowa
      • zniekształcone, łukowate kończyny.
    • XI. EDS z przykurczami mięśniowymi (mcEDS)
      • liczne przykurcze, zwłaszcza przywodzicieli 
      • stopy końsko–szpotawe
      • dysmorfia czaszkowo–twarzowa.
    • XII. Miopatyczny EDS (mEDS)
      • wrodzona hipotonia mięśniowa, postępujący zanik mięśni
      • przykurcze stawów proksymalnych
        • biodro, łokieć, kolano.
    • XIII. Okołozębowy EDS (pEDS)
      • nawracające, ciężkie zapalenia przyzębia
        • dziąsła nie przylegają ściśle do zębów, gromadzenie się resztek jedzenia w przestrzeniach międzyzębowych.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • W zależności od podtypu EDS
    • prawie zawsze hipermobilność stawów i nadmierna rozciągliwość skóry.
  • Dodatni wywiad rodzinny.
  • Wada genetyczna obecna przy urodzeniu, ale ujawniająca się i zdiagnozowana często wiele lat później.1
  • >90% pacjentów zgłasza przewlekły ból stawów.5
  • Często przemieszczenie barku lub podwichnięcie/zwichnięcie innych stawów jako początkowe objawy.1
  • Nadmiernie rozciągliwa, cienka, aksamitna skóra z prześwitującą siatką naczyń krwionośnych.2

Badanie przedmiotowefizykalne

  • Klasycznie występuje hipermobilność stawów i nadmiernie rozciągliwa, cienka, podatna na urazy skóra.

Ocena rozciągliwości skóry

  • Badana najczęściej na powierzchni dłoniowej niedominującego przedramienia.
  • Pociągnięcie skóry i pomiar powstałej zmarszczki:6
    •  ≤2 cm w normie
    •  >2 cm uważa się za hiperelastyczność.
    • utrudniony pomiar i ocena u małych dzieci ze względu na podskórną tkankę tłuszczową.

Ocena hipermobilności

  • Ocena w skali Beightona:7
    • Badanie prawej i lewej strony, 1 punkt za każdą ze stron w przypadku pozytywnego wyniku:
      • bierne zgięcie grzbietowe >90 stopni w stawach śródręczno–paliczkowych
      • możliwość biernego przyciągnięcia kciuka do przedramienia
      • przeprost w stawie łokciowym >10 stopni 
      • przeprost w stawie kolanowym >10 stopni 
      • możliwość położenia dłoni płasko na podłodze podczas skłonu do przodu przy wyprostowanych stawach kolanowych (1 punkt).
        • Hipermobilność w przypadku uzyskania co najmniej 5 z 9 w sumie możliwych punktów.

Zmiany w innych narządach

  • Niedobór lub nieprawidłowa budowa cząsteczek kolagenu może również powodować zwiększoną elastyczność i kruchość wszystkich narządów wewnętrznych, z takimi konsekwencjami jak:
    • Przepukliny i uchyłki przewodu pokarmowego.8
    • Osłabienie mięśniówki pęcherza i dna miednicy (często wypadanie pochwy lub macicy u nierodzących kobiet <30 roku życia, wypadanie odbytu).9
    • Zmiany w płucach, samoistna odma opłucnowa.
    • Rozwarstwienie i pękanie dużych naczyń krwionośnych, tętniaki średnich i dużych naczyń.
    • Wypadanie płatka zastawki mitralnej, często również niedomykalność zastawek serca, poszerzenie pierścienia aortalnego i opuszki aorty.10
    • Łatwe siniaczenie i powstawanie krwiaków w wyniku kruchości naczyń włosowatych, parametry układu krzepnięcia zwykle prawidłowe.11
    • Utrudnione gojenie ran, blizny zanikowe.
    • Zniekształcenia klatki piersiowej (szewska klatka piersiowa), zniekształcenia stóp (stopy płasko–koślawe, szpotawe).
    • Nieprawidłowości dziąseł – zanik, recesja, zapalenia przyzębia, stłoczenie zębów, wąskie podniebienie.
    • Przedwczesne pęknięcie worka owodniowego z przedwczesnym porodem.12
    • Spontaniczne pęknięcie ściany macicy w III trymestrze lub podczas porodu.
    • Odwarstwienie siatkówki, niebieskie zabarwienie twardówek, krwotok do siatkówki lub pęknięcie gałki ocznej.13
      • Wrażenie niebieskich twardówek wywołuje prześwitywanie naczyniówki przez cienką spojówkę.
      • Pasma naczyniaste (AS – angioid streaks): pęknięcia błony Brucha prowadzą do neowaskularyzacji widocznej jako czerwonawe linie na siatkówce.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

  • Poza badaniem przedmiotowym nie ma potrzeby przeprowadzania dodatkowych badań w przypadku braku podejrzenia powikłań choroby.

Diagnostyka u specjalisty

  • Diagnostyka genetyczna
    • W celu sklasyfikowania dokładnego typu EDS
      • warunek wstępny do dalszych, ukierunkowanych badań i zakresu okresowych kontroli.

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W przypadku podejrzenia diagnozy: ocena hipermobilności przez ortopedów
  • Diagnostyka w poradni genetycznej w każdym przypadku podejrzenia EDS.

Leczenie

Cele leczenia

  • Terapia i zapobieganie powikłaniom związanym z chorobą.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Brak możliwości leczenia przyczynowego, dostępne jedynie leczenie objawowe.

Leczenie farmakologiczne

  • Beta-–blokery przyjmowane przewlekle hamują w niewielkim stopniu progresję tętniaków aorty brzusznej, w badaniu celiprolol zmniejszał ryzyko pęknięcia aorty w przypadku typu naczyniowego EDS.14
  • Leczenie przeciwbólowe w przypadku bóli stawów.

Inne metody leczenia

  • Laserowa terapia angiogenezy w naczyniówce.
  • Regularne kontrole stomatologiczne – częstsze wady zgryzu, stłoczenie zębów, zaburzenia szkliwa, próchnica i paradontoza.
  • Właściwa higiena jamy ustnej jako profilaktyka zapalenia przyzębia
    • Chorobowość wynosząca 62% u pacjentów z EDS z powodu przerwy między dziąsłem a zębem, recesją dziąseł.15
  • Fizjoterapia
    • Ukierunkowana terapia wspomagająca stawy i mięśnie.
    • Hipermobilne stawy nie powinny być nadmiernie obciążane, rozciągane.

Zapobieganie powikłaniom

  • Unikanie sportów kontaktowych i potencjalnie urazogennych.
  • W razie potrzeby odzież ochronna zapobiegająca urazom mechanicznym skóry.
  • Unikanie sytuacji zwiększających ciśnienie wewnątrzczaszkowe (np. gry na instrumentach dętych, kaszlu, podnoszenia ciężarów).
  • Okulary ochronne w przypadku pasm naczyniastych.
  • W przypadku niestabilności stawów orteza lub kinesiotaping po konsultacji z ortopedą lub fizjoterapeutą.

W okresie ciąży

  • Badanie parametrów układu krzepnięcia przed zajściem w ciążę lub porodem ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia.11
  • Pęknięcie macicy i poród przedwczesny są częstymi powikłaniami typu naczyniowego i klasycznego EDS.12 
    • Konieczny ścisły nadzór medyczny w trakcie całej ciąży.
  • Poród w ośrodku ginekologiczno–położniczym o wysokim stopniu referencyjności.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Choroba jest nieuleczalna.
  • Dolegliwości związane z niestabilnością stawów występują u ponad 90% pacjentów.5

Rokowanie

  • Pomimo różnych powikłań oczekiwana długość życia jest zwykle niezmieniona.1
    • Wyjątek stanowi przede wszystkim typ naczyniowy EDS z medianą długości życia wynoszącą 51 lat.4

Powikłania

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

  • Wskazana jest konsultacja w poradni genetycznej.
    • Badania genetyczne oraz w zależności od stwierdzonej mutacji – wyjaśnienie sposobu dziedziczenia choroby, konsekwencje istnienia choroby dla krewnych, a zwłaszcza dla dzieci.
  • Choroba jest nieuleczalna, ale w większości niepowikłanych przypadków, nie skraca oczekiwanej długości życia (z wyjątkiem typu naczyniowego).

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Źródła

  • Malfait F., Francomano C., Byers P., et al.. The 2017 international classification of the Ehlers-Danlos syndromes, Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2017 Mar, 175(1): 8-26, DOI 
  • Miklovic T., Sieg V.C. Ehlers-Danlos Syndrome, ncbi.nlm.nih.gov 

Piśmiennictwo

  1. Schwartz R.A. Ehlers-Danlos Syndrome. Medscape, aktualizacja: 12.04.2019, emedicine.medscape.com
  2. Beighton P., De Paepe A., Steinmann B. et al. Ehlers-Danlos syndromes: revised nosology, Villefranche, 1997. Ehlers-Danlos National Foundation (USA) and Ehlers-Danlos Support Group (UK), Am J Med Genet 1998, 77: 31-7, PubMed
  3. Malfait F., Francomano C., Byers P., et al. The 2017 international classification of the Ehlers-Danlos syndromes, Am J Med Genet C Semin Med Genet 2017, 175(1): 8-26, www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Byers P.H., Belmont J., Black J., et al. Diagnosis, natural history, and management in vascular Ehlers–Danlos syndrome, Am J Med Genet Part C Semin Med Genet 2017, 175C: 40-7, www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Chopra P., Tinkle B., Hamonet C. Pain management in the Ehlers-Danlos syndromes, Am J Med Genet C Semin Med Genet 2017, 175(1): 212-9, www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Grahame R. Joint hypermobility and genetic collagen disorders: are they related? Arch Dis Child 1999, 80: 188-91, PubMed
  7. Smits-Engelsman B., Klerks M., Kirby A. Beighton score: a valid measure for generalized hypermobility in children, J Pediatr 2011, 158(1): 119-23, www.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Girotto J.A., Malaisrie S.C., Bulkely G. et al. Recurrent ventral herniation in Ehlers-Danlos syndrome, Plast Reconstr Surg 2000, 106: 1520-6, PubMed
  9. Handa S., Sethuraman G., Mohan A. et al. Ehlers-Danlos syndrome with bladder diverticula. Br J Dermatol 2001, 144: 1084-5, PubMed
  10. Dolan A.L., Mishra M.B., Chambers JB et al. Clinical and echocardiographic survey of the Ehlers-Danlos syndrome, Br J Rheumatol 1997, 36: 459-62, British Journal of Rheumatology
  11. De Paepe A., Malfait F. Bleeding and bruising in patients with Ehlers-Danlos syndrome and other collagen vascular disorders, Br J Haematol 2004; 127: 491-500, PubMed
  12. Lind J. The Marfan and Ehlers-Danlos syndromes and pregnancy, Doktorgradsavhandling, Den Haag: Erasmus University, 2000.
  13. Macsai M.S., Lemley H.L., Schwartz T. Management of oculus fragilis in Ehlers-Danlos type VI. Cornea 2000, 19: 104-7, PubMed
  14. Ong K-T., Perdu J., De Backer J., et al. Effecot of celiprolol on prevention of cardiovascular events in vascular Ehlers-Danlos syndrome: a prospective randomised, open, blinded-endpoints trial, Lancet 2010, 376: 1476-84, PubMed
  15. De Coster P.J., Martens L.C., De Paepe A. Oral health in prevalent types of Ehlers-Danlos syndromes, J Oral Pathol Med 2005, 34: 298-307, PubMed

Opracowanie

  • Natalia Jagiełła (recenzent)
  • Adam Windak (redaktor)
  • Lino Witte (recenzent/redaktor)
  • Monika Lenz (recenzent/redaktor)
Ehlers-Danlos syndrom; hypermobilitet; ehlers-danlos syndrom; hyperelastisitet; blå sclerae; q79.6 ehlers-danlos syndrom; Ehlers-Danlos syndrom (EDS)
Hipermobilność stawów; Nadelastyczność skóry; Choroby tkanki łącznej; Skłonność do krwawień; Hipermobilność; Ubytki kolagenu; Niedobór kolagenu; Słabe gojenie się ran; Krwiak; Gen COL3A1; Smugi naczynionośne; Zmęczenie
Zespół Ehlersa-Danlosa (EDS)
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Niejednorodna grupa chorób tkanki łącznej, w których defekt budowy kolagenu prowadzi do nadmiernej elastyczności tkanek. Epidemiologia: Chorobowość około 1 na 5000 mieszkańców.
Ortopedia/Chirurgia urazowa
Zespół Ehlersa-Danlosa (EDS)
/link/e0c5e078ca274784bf909a566b2dbe43.aspx
/link/e0c5e078ca274784bf909a566b2dbe43.aspx
zespol-ehlersa-danlosa-eds
SiteDisease
Zespół Ehlersa-Danlosa (EDS)
K.Reinhardt@gesinform.de
m.parol@konsylium24.pl
pl
pl
pl