Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Nadmierne przeciążenie ścięgna mięśnia zginacza dużego palca

Częstość występowania

• Najczęściej występuje u tancerzy baletowych i sportowców uprawiających sporty wymagające skakania.¹

Anatomia kliniczna

• Wzdłuż przyśrodkowej strony stawu skokowego biegną trzy ścięgna następujących mięśni:
  1. mięśnia piszczelowego tylnego (musculus tibialis posterior)
     • najczęstsze miejsce wystepowania tendinopatii
  2. mięśnia zginacza długiego palucha (musculus flexor hallucis longus)
  3. mięśnia zginacza długiego palców (musculus flexor digitorum longus)
     • Bardzo rzadko powoduje dolegliwości.
• Te trzy ścięgna biegną razem z nerwem piszczelowym (nervus tibialis) i tylną tętnicą piszczelową (arteria tibialis posterior) w kanale włóknisto-kostnym zwanym kanałem stępu.
• Mięsień zginacz długi palucha (musculus flexor hallucis longus) jest głównym mięśniem zginaczem palucha, odpowiedzialnym za zgięcie podeszwowe stawu skokowego i obejmującym przyśrodkowy łuk podłużny stopy.²
• Mięsień zaczyna się na powierzchni tylnej kości strzałkowej i jest przyczepiony do podstawy podeszwowej dystalnego paliczka dużego palca stopy.

Etiologia i patogeneza

• Przeciążenie ścięgna prowadzi do patologicznych procesów przebudowy (tendinosis) lub ostrej reakcji zapalnej (tendinitis).
• Komórki ścięgien reagują na ostre przeciążenie wzmożonym wytwarzaniem białek (proteoglikanów), które zwykle występują w chrząstce.
  
  • Białka te magazynują znacznie więcej wody, co skutkuje rozlanym obrzękiem całego ścięgna.

Czynniki predysponujące

• Powtarzające się ruchy odpychające stopy (balet, sporty wymagające skakania)³
• Czynniki metaboliczne, w tym cukrzyca oraz reumatoidalne zapalenie stawów³
• Ucisk ścięgna, np. z powodu zbyt ciasnego obuwia lub kości trójkątnej (os trigonum) (dodatkowej kości stopy)²

ICD-10

• S96.0 Uraz ścięgna i mięśnia zginacza długiego palucha na poziomie stawu skokowego i stopy

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Zwykle badanie fizykalne, dodatkowe badania obrazowe w razie wątpliwości

Diagnostyka różnicowa

• Niestabilność stawu skokowego
• Zapalenie powięzi podeszwowej
• Konflikt tylny stawu skokowego
• Uszkodzenie chrząstki w stawie skokowym
• Zespół zatoki stępu
• Tendinopatia ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego

Wywiad lekarski

• Objawy
  • zwykle stopniowy początek z bólem zależnym od przeciążenia w okolicy grzbietowej kostki przyśrodkoweji skośnie w poprzek podeszwy, do podstawy paliczków palców bocznych⁴
• Choroby towarzyszące
• Leki
• Wcześniejsze leczenie

Badanie przedmiotowe

Obserwacja

• Przy ostrym zapaleniu ścięgien można czasami zaobserwować niewielki obrzęk i zaczerwienienie w okolicy przyśrodkowej tylnej części stopy.

Palpacja

• Ból przy palpacji i wzmożone napięcie w przebiegu ścięgna⁵
  • najczęściej w okolicy kanału włóknisto-kostnego (kanału stępu) na przyśrodkowym tyłostopiu

Badanie czynnościowe

• Należy sprawdzić pełny zakres ruchu ścięgna.³
  
  • Pacjent zgina kolano pod kątem 90 stopni, aby rozluźnić mięsień brzuchaty łydki.
  • maksymalne zgięcie grzbietowe w stawie skokowym
  • Wówczas należy przeprowadzić badanie palpacyjne ścięgna.
  • następnie wyprost w stawie kolanowym, maksymalne zgięcie podeszwowe w stawie skokowym i paluchu
  • W przypadku przewlekłej tendinopatii często występują krepitacje (trzeszczenia)
• Próba izometryczna
  • Zgięcie dużego palca z zewnętrznym oporem
  • wynik dodatni: wystąpienie bólu w okolicy ścięgna
• Badanie stawu skokowego i śródstopno-paliczkowego pod kątem chorób współistniejących, takich jak paluch sztywny

Diagnostyka specjalistyczna

Diagnostyka obrazowa

• Dynamiczne badanie USG
  • Metoda z wyboru; badanie powinno być przeprowadzone przez osobę doświadczoną w badaniu układu ruchu.
  • ocena ścięgna, ewentualnie patologicznych procesów przebudowy, wykrywalnych zgrubień ścięgna lub płynu okołościęgnowego
• RM
  • dokładna ocena ścięgna
  • identyfikacja chorób współistniejących, m.in. inne tendinopatie lub uszkodzenia chrząstki stawu skokowego

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku dolegliwości niereagujących na leczenie - skierowanie do ortopedy

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie bólu
• Zapobieganie patologicznym procesom przebudowy ścięgna (patrz rozdział Etiologia i patogeneza) w celu uniknięcia przejścia w stan przewlekły

Ogólne informacje o leczeniu

• Wstępna próba leczenia zachowawczego przy jednoczesnym unikaniu czynności wywołujących ból; chłodzenie, rozciąganie i wzmacnianie ścięgna
  
  • Jeśli objawy są nasilone, należy podać dodatkowo NLPZ i zastosować unieruchomienie stopy na 2–3 tygodnie.
• Jeśli objawy utrzymują się po ponad 6 miesiącach leczenia zachowawczego, postępowaniem z wyboru jest artroskopia.²

Leczenie zachowawcze

Fizjoterapia

• Ścięgna wymagają dawkowanego obciążenia i braku unieruchomienia, aby się odpowiednio zagoić.
  
  • Całkowite unieruchomienie jest często konieczne tylko przez krótki czas i tylko w przypadku ostrej tendinopatii.
• Zalecane jest stopniowe zwiększanie obciążenia:
  1. Trening izometryczny
     
     • Np: w pozycji leżącej należy zgiąć maksymalnie stopę w stawie skokowym i śródstopno-paliczkowym, a następnie przytrzymać przez 45 sekund.
     • Powtarzać 10 razy dziennie.
  2. Trening ekscentryczny
     
     • Np: stanąć opierając się palcami o stopień, a następnie powoli opuścić część tylną stopy w dół.
     • trzy serie po 10–12 powtórzeń rano i wieczorem
  3. Powrót do uprawiania sportu
     
     • opracowanie poprawnej techniki treningu w przypadku nieprawidłowych wzorców ruchowych wywołujących ból

Leczenie przeciwbólowe

• Chłodzenie
  • schładzać ścięgno przez pięć minut kilka razy dziennie
• NLPZ
  • miejscowo w postaci żelu lub maści
  • w ostrym bólu doustnie, np. ibuprofen 400 mg 1–1–1 przez kilka dni
• Unieruchomienie
  • Jeśli objawy są bardzo nasilone, na stopę można założyć gips na 2–3 tygodnie w celu unieruchomienia ścięgna.

Leczenie chirurgiczne

• Jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanych efektów, zwykle zaleca się zabieg artroskopowy.
• Procedura²
  • oczyszczenie ścięgna połączone z częściową resekcją brzuśca mięśnia zginacza długiego palucha (musculus hallucis longus)
  • pełne obciążenie możliwe po około trzech dniach po operacji

Zapobieganie

• Warto rozważyć regularne ćwiczenia rozciągające i wzmacniające, zarówno kończyn dolnych, jak i tułowia.
• Środkiem zapobiegawczym dla tancerzy jest dążenie do prawidłowego wyprostu bioder, obciążenia w jak największym stopniu osi nad stopą.
• Należy unikać ćwiczeń na twardym podłożu i skoków.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W przypadku niedostatecznego zapobiegania i braku leczenia dochodzi do postępującej patologicznej przebudowy ścięgna (patrz rozdział Etiologia i patogeneza).

Powikłania

• Zerwanie ścięgna
• Przejście w stan przewlekły z utrwalonym bólem i ograniczeniami funkcjonalnymi

Rokowanie

• Przy konsekwentnym kontynuowaniu ćwiczeń rozciągających rokowanie u większości pacjentów jest dobre.⁵
  
  • Po 3–6 miesiącach leczenia zachowawczego u większości pacjentów efekt jest zadowalający.²
• Gorsze rokowanie u pacjentów ze współistniejącym paluchem sztywnym.⁵
• Badanie, w który udział brało 34 pacjentów po zabiegu artroskopowym, wykazało, że u wszystkich z nich uzyskano dobre lub bardzo dobre wyniki leczenia w ciągu dwóch lat po operacji.

Źródła

Piśmiennictwo

Autorzy

• Aleksandra Danieluk, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
• Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
• Lino Witte, Dr med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Münster