Content

Informacje ogólne

Definicja

• Przeciążeniowe uszkodzenie ścięgna mięśnia zginacza palucha.

Częstość występowania

• Najczęściej występuje u tancerzy baletowych i osób uprawiających sporty wymagające skakania.¹

Anatomia kliniczna

• Wzdłuż przyśrodkowej strony stawu skokowego biegną trzy ścięgna następujących mięśni:
  1. Piszczelowego tylnego (musculus tibialis posterior)
     • najczęstsze miejsce występowania tendinopatii.
  2. Zginacza długiego palucha (musculus flexor hallucis longus).
  3. Zginacza długiego palców (musculus flexor digitorum longus).
     • Bardzo rzadko powoduje dolegliwości.
• Te trzy ścięgna biegną razem z nerwem piszczelowym (nervus tibialis) i tętnicą piszczelową tylną (arteria tibialis posterior) w kanale włóknisto-kostnym zwanym kanałem stępu.
• Mięsień zginacz długi palucha (musculus flexor hallucis longus) jest głównym mięśniem zginającym paluch, odpowiedzialnym za zgięcie podeszwowe stawu skokowego i napięcia przyśrodkowego łuku podłużnego stopy.²
• Mięsień zaczyna się na powierzchni tylnej kości strzałkowej i jest przyczepiony do podstawy podeszwowej dystalnego paliczka dużego palca stopy.

Etiologia i patogeneza

• Przeciążenie ścięgna prowadzi do patologicznych procesów przebudowy (tendinosis) lub ostrej reakcji zapalnej (tendinitis).
• Komórki ścięgien reagują na ostre przeciążenie wzmożonym wytwarzaniem białek (proteoglikanów), które zwykle występują w chrząstce.
  
  • Białka te magazynują znacznie więcej wody, co skutkuje rozlanym obrzękiem całego ścięgna.

Czynniki predysponujące

• Powtarzające się ruchy odpychające stopy (balet, sporty wymagające skakania).³
• Czynniki metaboliczne, w tym cukrzyca oraz reumatoidalne zapalenie stawów.³
• Ucisk ścięgna, np. z powodu zbyt ciasnego obuwia lub obecności kości trójkątnej (os trigonum) (dodatkowej kości stopy).²

ICD-10

• S96.0 Uraz ścięgna i mięśnia zginacza długiego palucha na poziomie stawu skokowego i stopy.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Zwykle badanie fizykalne, dodatkowe badania obrazowe w razie wątpliwości diagnostycznych.

Diagnostyka różnicowa

• Niestabilność stawu skokowego.
• Zapalenie powięzi podeszwowej.
• Konflikt tylny stawu skokowego.
• Uszkodzenie chrząstki w stawie skokowym.
• Zespół zatoki stępu.
• Tendinopatia ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego.

Wywiad lekarski

• Objawy
  • zwykle stopniowy początek z bólem zależnym od przeciążenia w okolicy grzbietowej i doogonowo w stosunku do kostki przyśrodkowej.⁴
• Choroby towarzyszące.
• Leki.
• Wcześniejsze leczenie.

Badanie przedmiotowe

Obserwacja

• Przy ostrym zapaleniu ścięgien można czasami zaobserwować niewielki obrzęk i zaczerwienienie w okolicy przyśrodkowej tylnej części stopy.

Palpacja

• Ból przy palpacji i wzmożone napięcie w przebiegu ścięgna⁵
  • najczęściej w okolicy kanału włóknisto-kostnego (kanału stępu) na przyśrodkowym tyłostopiu.

Badanie czynnościowe

• Należy sprawdzić pełny zakres ruchu ścięgna.³
  
  • Pacjent zgina kolano pod kątem 90 stopni, aby rozluźnić mięsień brzuchaty łydki.
  • Maksymalne zgięcie grzbietowe w stawie skokowym.
  • Wówczas należy przeprowadzić badanie palpacyjne ścięgna.
  • Następnie pacjent prostuje kończynę w stawie kolanowym i wykonuje maksymalne zgięcie podeszwowe w stawie skokowym i śródstopno-paliczkowym.
  • W przypadku przewlekłej tendinopatii często występują krepitacje (trzeszczenia).
• Próba izometryczna
  • Zgięcie dużego palca wbrew oporowi
  • Wynik dodatni: wystąpienie bólu w okolicy ścięgna.
• Badanie stawu skokowego i śródstopno-paliczkowego pod kątem chorób współistniejących, takich jak paluch sztywny.

Diagnostyka specjalistyczna

Diagnostyka obrazowa

• Dynamiczne badanie USG
  • Metoda z wyboru; badanie powinno być przeprowadzone przez osobę doświadczoną w badaniu układu ruchu.
  • Ocena ścięgna, ewentualnie patologicznych procesów przebudowy, wykrywalnych zgrubień ścięgna lub płynu okołościęgnowego
• RM
  • dokładna ocena ścięgna
  • identyfikacja chorób współistniejących, m.in. inne tendinopatie lub uszkodzenia chrząstki stawu skokowego.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku dolegliwości niereagujących na leczenie - skierowanie do ortopedy.

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie bólu.
• Zapobieganie patologicznym procesom przebudowy ścięgna (patrz rozdział Etiologia i patogeneza) w celu uniknięcia przejścia w stan przewlekły.

Ogólne informacje o leczeniu

• Wstępna próba leczenia zachowawczego przy jednoczesnym unikaniu czynności wywołujących ból; chłodzenie, rozciąganie i wzmacnianie ścięgna.
  
  • Jeśli objawy są nasilone, należy podać dodatkowo NLPZ i zastosować unieruchomienie stopy na 2–3 tygodnie.
• Jeśli objawy utrzymują się po ponad 6 miesiącach leczenia zachowawczego, postępowaniem z wyboru jest artroskopia.²

Leczenie zachowawcze

Fizjoterapia

• Ścięgna wymagają dawkowanego obciążenia i braku unieruchomienia, aby się odpowiednio zagoić.
  
  • Całkowite unieruchomienie jest często konieczne tylko przez krótki czas i tylko w przypadku ostrej tendinopatii.
• Zalecane jest stopniowe zwiększanie obciążenia:
  1. Trening izometryczny
     
     • Np: w pozycji leżącej należy zgiąć maksymalnie stopę w stawie skokowym i śródstopno-paliczkowym, a następnie przytrzymać przez 45 sekund.
     • Powtarzać 10 razy dziennie.
  2. Trening ekscentryczny
     
     • Np: stanąć na palcach na stopiniu schodów, a następnie powoli opuścić tylną część stopy w dół.
     • Trzy serie po 10–12 powtórzeń rano i wieczorem.
  3. Powrót do uprawiania sportu
     
     • opracowanie poprawnej techniki treningu w przypadku nieprawidłowych wzorców ruchowych wywołujących ból.

Leczenie przeciwbólowe

• Chłodzenie
  • schładzać ścięgno przez 5 minut kilka razy dziennie.
• NLPZ
  • miejscowo w postaci żelu lub maści
  • w ostrym bólu doustnie, np. ibuprofen 400 mg 1–1–1 przez kilka dni.
• Unieruchomienie
  • Jeśli objawy są bardzo nasilone, na stopę można założyć opatrunek gipsowy na 2–3 tygodnie w celu unieruchomienia ścięgna.

Leczenie chirurgiczne

• Jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanych efektów, zwykle zaleca się zabieg artroskopowy.
• Procedura²
  • oczyszczenie ścięgna połączone z częściową resekcją brzuśca mięśnia zginacza długiego palucha (musculus hallucis longus)
  • pełne obciążenie możliwe po około trzech dniach po operacji.

Zapobieganie

• Warto rozważyć regularne ćwiczenia rozciągające i wzmacniające, zarówno kończyn dolnych, jak i tułowia.
• Środkiem zapobiegawczym dla tancerzy jest dążenie do prawidłowego wyprostu bioder, z obciążeniem w miarę możliwości bezpośrednio w osi nad stopą.
• Należy unikać ćwiczeń na twardym podłożu i skoków.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W przypadku niedostatecznego odpoczynku i braku leczenia dochodzi do postępującej patologicznej przebudowy ścięgna (patrz rozdział Etiologia i patogeneza).

Powikłania

• Zerwanie ścięgna.
• Przejście w stan przewlekły z utrwalonym bólem i ograniczeniami funkcjonalnymi.

Rokowanie

• Przy konsekwentnym kontynuowaniu ćwiczeń rozciągających rokowanie u większości pacjentów jest dobre.⁵
  
  • Po 3–6 miesiącach leczenia zachowawczego u większości pacjentów efekt jest zadowalający.²
• Gorsze rokowanie u pacjentów ze współistniejącym paluchem sztywnym.⁵

Źródła

Piśmiennictwo

Autorzy

• Lek. Joanna Dąbrowska-Juszczak, (redaktor)
• Lek. Aleksandra Danieluk, (recenzent)
• Prof. dr hab. n. med. Sławomir Chlabicz, (redaktor)
• Dr n. med. Lino Witte, (recenzent)