Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Całkowite lub częściowe zerwanie ścięgna Achillesa (synonimy: ścięgno piętowe, tendo calcaneus).¹
• Zwykle następuje samoistnie bez wcześniejszego bólu podudzia lub pięty.² 

Epidemiologia

• Wiek i płeć
  • Najczęściej u mężczyzn w wieku 30–60 lat podczas wysiłku fizycznego.
  • Średnia wieku wynosi około 40 lat. 
• Częstość występowania
  • Rocznie odnotowuje się około 20 przypadków zerwania ścięgna Achillesa na 100 000 osób.

Etiologia i patogeneza

• Przyczyny zerwania
  • Osłabienie ścięgna spowodowane fizjologicznymi procesami starzenia, przewlekłym przeciążeniem z towarzyszącymi mikrourazami, tendinozą lub reakcją na leki (kortyzon, leki immunosupresyjne, fluorochinolony).³
  • Do zerwania najczęściej dochodzi podczas aktywności sportowej.⁴ 
• Mechanizm powstawania urazu
  • Mocne odepchnięcie stopą z jednoczesnym wyprostem kolana (rozpoczęcie sprintu).
  • Gwałtowny, nieoczekiwany wyprost grzbietowy stopy (gwałtowne wpadnięcie w nierówność podłoża).
  • Lądowanie po skoku.
• Umiejscowienie
  • W 80–90% przypadków zerwanie ma miejsce 2–6 cm proksymalnie do przyczepu ścięgna do kości piętowej.⁵ 
  • W tej części ścięgno Achillesa ma najmniejszą średnicę i jest najsłabiej ukrwione.

Czynniki predysponujące⁶

• Zmniejszona siła lub elastyczność mięśni/ścięgien.
• Słaba kondycja fizyczna.
• Rzadka aktywność sportowa.
• Stosunkowo zaawansowany wiek.
• Przeciążenie lub nagła zmiana formy treningu, intensywności lub poziomu aktywności.
• Sporty wymagające skakania.
• Nietypowy wzrost dla wybranej dyscypliny sportowej.
• Problemy ze ścięgnem Achillesa, tendinoza w wywiadzie.
• Stosowanie glikokortykosteroidów lub steroidów anabolicznych w wywiadzie.
• Przyjmowanie fluorochinolonów.

ICD–10

• S86.0 Uraz ścięgna Achillesa.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy wywiad lekarski.
• W przypadku całkowitego zerwania wyczuwalne wgłobienie w przebiegu ścięgna.
• Zwykle możliwe jest aktywne zgięcie podeszwowe w pozycji leżącej bez obciążenia.
  • Mięsień podeszwowy jest nienaruszony, a mięsień piszczelowy tylny i mięsień zginacz długi palców pełnią funkcję zginaczy w stawie skokowym.

Diagnostyka różnicowa

• Zerwanie mięśnia lub łącza mięsień–ścięgno.
• Zerwanie przyczepu ścięgna Achillesa do kości.
• Tendinopatia ścięgna Achillesa.
• Zerwane więzadło.

Wywiad lekarski

Całkowite zerwanie

• Typowy jest ostry ból w podudziu i często słyszalny trzask. Wielu pacjentów opisuje uczucie przypominające kopnięcie/uderzenie w podudzie.
  • Często jest efektem pośredniego urazu z towarzyszącą wzmożoną siłą ściągającą, rzadko powstaje w wyniku bezpośredniego tępego urazu. 
• Występuje podczas aktywności takich jak piłka nożna, squash, itp., podczas których dochodzi do znacznego obciążenia ścięgna Achillesa (patrz sekcja etiologia i patogeneza).
• W niektórych przypadkach pacjenci zgłaszają wcześniejsze dolegliwości ścięgna Achillesa.

Częściowe zerwanie

• Początkowo ból jest nieznaczny.
• Ból w obszarze uszkodzonego ścięgna występuje podczas wysiłku i po odciążeniu.
• Ból pojawia się na początku aktywności, następnie nieznacznie ustępuje i ponownie nasila się po zakończeniu aktywności.
• Poranny ból/sztywność

Badanie fizykalne

• Wykonanie co najmniej 2 z 4 wymienionych elementów badania fizykalnego:⁷
  • test Thompsona
  • osłabiona siła mięśniowa w zgięciu podeszwowym
  • wyczuwalne wgłobienie w przebiegu ścięgna
  • zwiększony bierny wyprost grzbietowy stopy.

Całkowite zerwanie

• Ból i tkliwość mięśni podudzia.
• Zniesienie możliwości stawania na palcach z powodu niemożności zgięcia podeszwowego.
• W przypadku całkowitego zerwania, palpacyjne wyczucie wgłobienie w ścięgnie 2–6 cm powyżej przyczepu do kości piętowej i odpowiadające mu zgrubienie/zmiana w mięśniach podudzia.
• Większy zakres biernego wyprostu grzbietowego stopy w porównaniu z drugą stopą.
• Wybroczyny.
• Test Thompsona
• Brak zgięcia podeszwowego stopy podczas ucisku mięśnia brzuchatego łydki/mięśnia płaszczkowatego w pozycji leżącej na brzuchu.
• Dodatni (brak zgięcia podeszwowego podczas ucisku mięśni łydki) w przypadku całkowitego zerwania.
  • Za dodatni wynik uznaje się już samą różnicę w porównaniu stron.

Częściowe zerwanie

• Ból podczas podnoszenia palców.
• Możliwy obrzęk i zgrubienie spowodowane tworzeniem się tkanki bliznowatej.
• Częściowe zerwanie jest trudne do rozpoznania, ale nad miejscem zerwania występuje tkliwość.

Dodatkowe konsultacje u specjalistów

• Badanie rentgenowskie górnego stawu skokowego wraz z tylną częścią stopy w celu wykluczenia zerwania przyczepu ścięgna Achillesa od kości.
• Dynamiczne badanie ultrasonograficzne ścięgna Achillesa w celu lokalizacji zerwania i oceny ciągłości kikutów ścięgna w zgięciu podeszwowym pod kątem 20 stopni.
  • Stykanie się kikutów ścięgna ze sobą jest warunkiem koniecznym do ewentualnego leczenia zachowawczego.

• RM
  • Opcjonalne, w przypadku niejednoznacznych wyników innych badań.
  • Ocena jakości ścięgna, jeśli jest to konieczne do planowania leczenia chirurgicznego.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia zerwania należy skierować pacjenta do ortopedy.

Leczenie

Cele leczenia

• Przywrócenie funkcji.

Ogólne informacje o leczeniu

• Brak jest ogólnie obowiązujących zaleceń dotyczących leczenia zerwania ścięgna Achillesa.⁸ 
• Obowiązkowo należy informować pacjentów o planowanej terapii, alternatywnych opcjach postępowania, ryzyku i rokowaniu.
• Pierwsza pomoc
  • Odpoczynek, lód, kompres, uniesienie.
  • Nałożyć opatrunek gipsowy lub plastikową szynę, ustawiając stopę w zgięciu podeszwowym.
  • Mobilizacja na kulach łokciowych.
• Całkowite zerwanie
• Po zszyciu chirurgicznym odnotowuje się mniej przypadków ponownego zerwania, ale więcej innych powikłań (zaburzenia gojenia rany, zakażenia).⁸ 
• Uwzględnienie oczekiwań pacjentów co do dalszej aktywności sportowej.
• W zaawansowanym wieku, przy niskich wymaganiach co do dalszej aktywności sportowej i przy zachowaniu pełnej ciągłości kikutów ścięgna w zgięciu podeszwowym, raczej terapia zachowawczo–funkcjonalna (zastrzeżenie: więcej przypadków ponownego zerwania niż po zszyciu chirurgicznym!).⁹
• W przypadku młodszych i aktywnych pacjentów (sportowców) zalecany jest zabieg chirurgiczny ze zszyciem ścięgna.
• Częściowe zerwanie
  • Odciążanie stopy przez 2–4 tygodnie lub do momentu ustąpienia bólu.
  • NLPZ przez 3 dni.
  • Unieruchomienie z podeszwowym zgięciem stopy przez kilka tygodni (2–3 tygodnie).
  • W przypadku tendencji do upadków należy rozważyć zabieg chirurgiczny.
• Rehabilitacja
  • Stopniowa mobilizacja po zakończeniu leczenia opatrunkiem gipsowym lub butem ortopedycznym, fizjoterapia.

Farmakoterapia

• Leki przeciwzapalne w celu zahamowania procesu zapalnego.
• Profilaktyka przeciwzakrzepowa.

Leczenie zachowawcze

• Warunek wstępny
  • Potwierdzenie zachowania pełnej ciągłości kikutów ścięgna w zgięciu podeszwowym pod kątem 20 stopni w badaniu ultrasonograficznym.
  • Odpowiednie przestrzeganie zaleceń przez pacjenta.
• Czynniki przemawiające za leczeniem zachowawczym zamiast leczenia operacyjnego:⁷
  • ograniczona aktywność sportowa
  • wiek >65 lat
  • otyłość (BMI >30)
  • cukrzyca
  • neuropatie
  • nikotynizm
  • obniżona odporność
  • PAD
  • miejscowa lub ogólnoustrojowa choroba skóry.
• Procedura
  • But ortopedyczny/opatrunek gipsowy na podudzie, sięgający od palców stopy do kolana, lub orteza stawu skokowego ze stopą w zgięciu podeszwowym przez 2 tygodnie, następnie kontrola ultrasonograficzna.
  • Orteza typu walker przez kolejne 6 tygodni z uniesieniem w okolicy pięty i stopniowym zmniejszaniem zgięcia podeszwowego stopy.
  • Ostrożne obciążanie z kulami łokciowymi od 4. tygodnia, opatrunek gipsowy/orteza łącznie przez 8 tygodni.
  • Skierowanie na fizjoterapię w celu mobilizacji, treningu koordynacji i terapii ruchowej po zdjęciu gipsu.
  • Brak aktywności sportowej przez 3–4 miesiące, następnie stopniowy powrót do aktywności, po 6 miesiącach aktywność z pełnym obciążeniem jak przed urazem.

Efekty leczenia

• Według 2 dużych metaanaliz korzyści z leczenia zachowawczego obejmują niższy wskaźnik zakażeń i powikłań skórnych. 
• W większości badań uzyskano jednak niższy wskaźnik ponownego zerwania ścięgna po leczeniu chirurgicznym.¹⁰ 
• W 1 z badań wykazano, że efekty leczenia z zastosowaniem ortezy funkcjonalnej bezpośrednio po urazie przez 8 tygodni, są równie korzystne jak efekty leczenia z użyciem opatrunku gipsowego.¹¹ 
  • Po 9 miesiącach obserwacji częstość występowania ponownych urazów była taka sama w obu grupach (5–6%).
• Wyniki dotyczące utraconych dni roboczych z powodu urazu są niejednoznaczne.^10,12 

Zabieg chirurgiczny

• Postępowanie
  • Możliwe są różne interwencje; w metaanalizie z 2018 roku wykazano wyższość operacji minimalnie inwazyjnej nad szyciem techniką otwartą (poziom dowodów Ia).¹³ 
  • Co do zasady, we wszystkich technikach zszywa się ze sobą zerwane fragmenty ścięgna.
  • W przypadku słabej jakości ścięgna lub rozległych uszkodzeń, ewentualnie stosuje się wzmocnienie powięzi lub ścięgna i jego rekonstrukcję metodą autologicznego przeszczepu ścięgna.
  • Funkcjonalne leczenie pooperacyjne jest lepsze niż unieruchomienie pooperacyjne.
• Odciążanie pooperacyjne
  • Odciążenie zszytego ścięgna w zgięciu podeszwowym stopy przez 2–3 tygodnie za pomocą opatrunku gipsowego lub ortezy, a następnie kontrola ultrasonograficzna z usunięciem szwów.
  • Następnie gips/orteza przez kolejne 3–4 tygodnie.
  • Rozpoczęcie fizjoterapii i mobilizującej terapii ruchowej po 6. tygodniu i zakończeniu leczenia gipsem/ortezą.
  • Obciążanie podczas aktywności sportowej (np. jogging) po 3–4 miesiącach.
• Efekty leczenia
  • Według przeglądu systematycznego zabieg chirurgiczny zmniejsza ryzyko ponownego zerwania.⁸ 
  • Około 1 na 3 pacjentów doświadcza powikłań o nasileniu od łagodnych (estetycznych) do ciężkich.
  • Jednak jakość pierwotnych badań jest niska.
  • W jednym z badań nie wykazano żadnej różnicy w efektach leczenia między zabiegiem chirurgicznym a unieruchomieniem za pomocą opatrunku gipsowego.¹⁴ 
• Technika minimalnie inwazyjna¹³
  • Pacjenci mają znacznie mniej powikłań po minimalnie inwazyjnym szyciu ścięgna Achillesa w porównaniu do szycia techniką otwartą i częściej uzyskuje się dobry efekt leczenia w ocenie subiektywnej.

Terapia pooperacyjna

• Orteza czy gips
  • Od lat 90. pacjenci coraz częściej stosują ortezy, które umożliwiają zgięcie podeszwowe, ale uniemożliwiają wyprost grzbietowy.¹⁵ 
  • Wyniki w zakresie mobilności stawu skokowego, chodzenia i wznowienia aktywności sportowej są dobre.
  • W retrospektywnym badaniu przeprowadzonym w Norwegii nie stwierdzono żadnych istotnych różnic w częstości występowania ponownego zerwania ścięgna Achillesa po stosowaniu ortezy i opatrunku gipsowego.
  • Brak jest też znaczących różnic w liczbie dni chorobowych i ocenie zadowolenia pacjentów z efektów leczenia.

Trening rehabilitacyjny

• Początkowo ostrożne ruchy bierne w stawie skokowym i skokowo–piętowym.
• Po 2 tygodniach ćwiczenia ze stopniowo zwiększanym oporem. 
• Po około 10 tygodniach rozpoczęcie właściwych ćwiczeń chodzenia i bardziej zróżnicowanych ćwiczeń. 
• Aktywność sportowa o niskiej intensywności po 3–4 miesiącach.
• Powrót do zdrowia zależy od jakości programu rehabilitacji, motywacji pacjenta oraz jego sumienności w przestrzeganiu zaleceń.

Zapobieganie

• Rozgrzewka przed intensywnym treningiem i aktywnością sportową.
• Ćwiczenia rozciągające zwiększające elastyczność mięśni i ścięgien.
• Umiarkowany, stopniowy wzrost intensywności treningu.
• Odpowiednie obuwie.
• Trening siłowy mięśnia trójgłowego łydki.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Ponowne zerwanie: najczęściej 2–3 miesiące po zdjęciu gipsu podczas dużego obciążenia lub szybkich ruchów. 
• Nawracające zapalenie ścięgna.
• Przewlekły ból.
• Ograniczenia funkcjonalne i deficyty siły mięśniowej.
• Po zabiegu chirurgicznym: powikłania związane z gojeniem się rany, zrosty, uszkodzenie nerwu łydkowego (szczególnie w przypadku nacięcia bocznego).

Rokowanie

• Zwykle wznowienie normalnej aktywności po upływie 6 miesięcy. 
• Ponowne zerwanie
  • Ryzyko jest wyższe w przypadku leczenia zachowawczego.
  • Według badań prospektywnych częstość występowania ponownego zerwania po operacji wynosi 1–5%.¹² 
  • Częstość występowania ponownego zerwania po leczeniu zachowawczym wynosi 12–18%.¹² 
• Pacjenci, którzy przeszli kilka operacji, mają gorsze rokowanie niż ci, którzy przeszli tylko 1 operację.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Zerwanie ścięgna Achillesa może być całkowite lub częściowe.
• W zależności od wymagań co do sprawności funkcjonalnej ścięgna po urazie, można zastosować leczenie zachowawczo–funkcjonalne lub chirurgiczne.
• Po zdjęciu gipsu można ponownie stopniowo obciążać stopę.
• Powrót pacjentów do pełnej aktywności często trwa ponad 6 miesięcy.
• W większości przypadków dochodzi do trwałego zgrubienia ścięgna.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zerwanie ścięgna Achillesa.