Definicja: Całkowite lub częściowe zerwanie ścięgna Achillesa.
Częstość występowaniaEpidemiologia: Rocznie odnotowuje się ok.około 20 przypadków zerwania ścięgna Achillesa na 100 000 osób.
Objawy: Ostry ból w grzbietowej części podudzia i zwykle głośny odgłos przypominający uderzenie biczem.
Badanie fizykalne: Ograniczona zdolność chodzenia, obrzęk podudzia, ból przy palpacji. W przypadku całkowitego zerwania zniesiona jest zdolność stania na palcach, a nad miejscem zerwania można wyczuć wgłobienie.
Diagnostyka: Kliniczny test Thompsona. Badanie USG ścięgna Achillesa z oceną ciągłości kikutów ścięgna w zgięciu podeszwowym pod kątem 20 stopni oraz zdjęcie rentgenowskie stawu skokowego górnego z tyłostopiem w płaszczyźnie bocznej. W razie niejasnych wyników wykonać RM.
Leczenie: Brak ogólnie obowiązujących zaleceń dotyczących leczenia. U młodych pacjentów, którzy aktywnie uprawiają sport, preferowane jest operacyjne zszycie ścięgna Achillesa. U mniej aktywnych starszych osób i u osób z adaptacyjnymi kikutami ścięgna w zgięciu podeszwowym, raczej stosuje się terapię zachowawczo-–funkcjonalną.
Informacje ogólne
Definicja
Całkowite lub częściowe zerwanie ścięgna Achillesa (synonimy: ścięgno piętowe, tendo calcaneus).1
Zwykle następuje samoistnie bez wcześniejszego bólu podudzia lub pięty.2
Częstość występowaniaEpidemiologia
Wiek i płeć
najczNajczęściej u mężczyzn w wieku 30–60 lat podczas wysiłku fizycznego.
Typowy jest ostry ból w podudziu i często słyszalny trzask. Wielu pacjentów opisuje uczucie przypominające kopnięcie/uderzenie w podudzie.
Często jest efektem pośredniego urazu z towarzyszącą wzmożoną siłą ściągającą, rzadko powstaje w wyniku bezpośredniego tępego urazu.
Występuje podczas aktywności takich jak piłka nożna, squash, itp., podczas których dochodzi do znacznego obciążenia ścięgna Achillesa (patrz sekcja Etiologiaetiologia i patogeneza).
W niektórych przypadkach pacjenci zgłaszają wcześniejsze dolegliwości ścięgna Achillesa.
Częściowe zerwanie
Początkowo ból jest nieznaczny.
Ból w obszarze uszkodzonego ścięgna występuje podczas wysiłku i po odciążeniu.
Ból pojawia się na początku aktywności, następnie nieznacznie ustępuje i ponownie nasila się po zakończeniu aktywności.
Poranny ból/sztywność
Badanie fizykalne
Wykonanie co najmniej dwóch2 z czterech 4 wymienionych elementów badania fizykalnego:97:
test Thompsona
osłabiona siła mięśniowa w zgięciu podeszwowym
wyczuwalne wgłobienie w przebiegu ścięgna
zwiększony bierny wyprost grzbietowy stopy.
Całkowite zerwanie
Ból i tkliwość mięśni podudzia.
Zniesienie możliwości stawania na palcach z powodu niemożności zgięcia podeszwowego.
W przypadku całkowitego zerwania, palpacyjne wyczucie wgłobienie w ścięgnie 2–6 cm powyżej przyczepu do kości piętowej i odpowiadające mu zgrubienie/zmiana w mięśniach podudzia.
Większy zakres biernego wyprostu grzbietowego stopy w porównaniu z drugą stopą.
Wybroczyny.
Test Thompsona
brakBrak zgięcia podeszwowego stopy podczas ucisku mięśnia brzuchatego łydki/mięśnia płaszczkowatego w pozycji leżącej na brzuchu.
dodatniDodatni (brak zgięcia podeszwowego podczas ucisku mięśni łydki) w przypadku całkowitego zerwania.
Za dodatni wynik uznaje się już samą różnicę w porównaniu stron.
Częściowe zerwanie
Ból podczas podnoszenia palców.
Możliwy obrzęk i zgrubienie spowodowane tworzeniem się tkanki bliznowatej.
Częściowe zerwanie jest trudne do rozpoznania, ale nad miejscem zerwania występuje tkliwość.
Dodatkowe konsultacje u specjalistów
Badanie rentgenowskie górnego stawu skokowego wraz z tylną częścią stopy w celu wykluczenia zerwania przyczepu ścięgna Achillesa od kości.
Dynamiczne badanie ultrasonograficzne ścięgna Achillesa w celu lokalizacji zerwania i oceny ciągłości kikutów ścięgna w zgięciu podeszwowym pod kątem 20 stopni.
Stykanie się kikutów ścięgna ze sobą jest warunkiem koniecznym do ewentualnego leczenia zachowawczego.
RM
opcjonalneOpcjonalne, w przypadku niejednoznacznych wyników innych badań.
Ocena jakości ścięgna, jeśli jest to konieczne do planowania leczenia chirurgicznego.
Wskazania do skierowania do specjalisty
W przypadku podejrzenia zerwania należy skierować pacjenta do ortopedy.
Leczenie
Cele leczenia
Przywrócenie funkcji.
Ogólne informacje o leczeniu
Brak jest ogólnie obowiązujących zaleceń dotyczących leczenia zerwania ścięgna Achillesa.108
Obowiązkowo należy informować pacjentów o planowanej terapii, alternatywnych opcjach postępowania, ryzyku i rokowaniu.
Pierwsza pomoc
odpoczynekOdpoczynek, lód, kompres, uniesienie.
Nałożyć opatrunek gipsowy lub plastikową szynę, ustawiając stopę w zgięciu podeszwowym.
mobilizacjaMobilizacja na kulach łokciowych.
Całkowite zerwanie
Po zszyciu chirurgicznym odnotowuje się mniej przypadków ponownego zerwania, ale więcej innych powikłań (zaburzenia gojenia rany, zakażenia).108
uwzglUwzględnienie oczekiwań pacjentów co do dalszej aktywności sportowej.
w W zaawansowanym wieku, przy niskich wymaganiach co do dalszej aktywności sportowej i przy zachowaniu pełnej ciągłości kikutów ścięgna w zgięciu podeszwowym, raczej terapia zachowawczo-–funkcjonalna (zastrzeżenie: więcej przypadków ponownego zerwania niż po zszyciu chirurgicznym!).119
W przypadku młodszych i aktywnych pacjentów (sportowców) zalecany jest zabieg chirurgiczny ze zszyciem ścięgna.
Częściowe zerwanie
odciOdciążanie stopy przez 2–4 tygodnie lub do momentu ustąpienia bólu.
NLPZ przez 3 dni.
unieruchomienieUnieruchomienie z podeszwowym zgięciem stopy przez kilka tygodni (2-–3 tygtygodnie).)
butBut ortopedyczny/opatrunek gipsowy na podudzie, sięgający od palców stopy do kolana, lub orteza stawu skokowego ze stopą w zgięciu podeszwowym przez 2 tygodnie, następnie kontrola ultrasonograficzna.
ortezaOrteza typu „walker” przez kolejne 6 tygodni z uniesieniem w okolicy pięty i stopniowym zmniejszaniem zgięcia podeszwowego stopy.
ostroOstrożne obciążanie z kulami łokciowymi od 4. tygodnia, opatrunek gipsowy/orteza łącznie przez 8 tygodni.
skierowanieSkierowanie na fizjoterapię w celu mobilizacji, treningu koordynacji i terapii ruchowej po zdjęciu gipsu.
brakBrak aktywności sportowej przez 3–4 miesiące, następnie stopniowy powrót do aktywności, po 6 miesiącach aktywność z pełnym obciążeniem jak przed urazem.
Efekty leczenia
Według dwóch2 dużych metaanaliz korzyści z leczenia zachowawczego obejmują niższy wskaźnik zakażeń i powikłań skórnych.12-13
W większości badań uzyskano jednak niższy wskaźnik ponownego zerwania ścięgna po leczeniu chirurgicznym.310,14-15
W jednym1 z badań wykazano, że efekty leczenia z zastosowaniem ortezy funkcjonalnej bezpośrednio po urazie przez 8 tygodni, są równie korzystne jak efekty leczenia z użyciem opatrunku gipsowego.1611
Po 9 miesiącach obserwacji częstość występowania ponownych urazów była taka sama w obu grupach (5–6%).
Wyniki dotyczące utraconych dni roboczych z powodu urazu są niejednoznaczne.310,1712
Zabieg chirurgiczny
Postępowanie
Możliwe są różne interwencje; w metaanalizie z 2018 roku wykazano wyższość operacji minimalnie inwazyjnej nad szyciem techniką otwartą (poziom dowodów Ia).1813
Co do zasady, we wszystkich technikach zszywa się ze sobą zerwane fragmenty ścięgna.
W przypadku słabej jakości ścięgna lub rozległych uszkodzeń, ewentualnie stosuje się wzmocnienie powięzi lub ścięgna i jego rekonstrukcję metodą autologicznego przeszczepu ścięgna.
Funkcjonalne leczenie pooperacyjne jest lepsze niż unieruchomienie pooperacyjne.
Odciążanie pooperacyjne
odciOdciążenie zszytego ścięgna w zgięciu podeszwowym stopy przez 2–3 tygodnie za pomocą opatrunku gipsowego lub ortezy, a następnie kontrola ultrasonograficzna z usunięciem szwów.
nastNastępnie gips/orteza przez kolejne 3–4 tygodnie.
rozpoczRozpoczęcie fizjoterapii i mobilizującej terapii ruchowej po 6. tygodniu i zakończeniu leczenia gipsem/ortezą.
obciObciążanie podczas aktywności sportowej (np. jogging) po 3–4 miesiącach.
Efekty leczenia
Według przeglądu systematycznego zabieg chirurgiczny zmniejsza ryzyko ponownego zerwania.108
Około 1 na 3 pacjentów doświadcza powikłań o nasileniu od łagodnych (estetycznych) do ciężkich.
Jednak jakość pierwotnych badań jest niska.
W jednym z badań nie wykazano żadnej różnicy w efektach leczenia między zabiegiem chirurgicznym a unieruchomieniem za pomocą opatrunku gipsowego.1914
Pacjenci mają znacznie mniej powikłań po minimalnie inwazyjnym szyciu ścięgna Achillesa w porównaniu do szycia techniką otwartą i częściej uzyskuje się dobry efekt leczenia w ocenie subiektywnej.
Terapia pooperacyjna
Orteza czy gips?
Od lat 90. pacjenci coraz częściej stosują ortezy, które umożliwiają zgięcie podeszwowe, ale uniemożliwiają wyprost grzbietowy.2015
Wyniki w zakresie mobilności stawu skokowego, chodzenia i wznowienia aktywności sportowej są dobre.
W retrospektywnym badaniu przeprowadzonym w Norwegii nie stwierdzono żadnych istotnych różnic w częstości występowania ponownego zerwania ścięgna Achillesa po stosowaniu ortezy i opatrunku gipsowego.
Brak jest też znaczących różnic w liczbie dni chorobowych i ocenie zadowolenia pacjentów z efektów leczenia.
Trening rehabilitacyjny
Początkowo ostrożne ruchy bierne w stawie skokowym i skokowo-–piętowym.
Po 2 tygodniach ćwiczenia ze stopniowo zwiększanym oporem.
Po około 10 tygodniach rozpoczęcie właściwych ćwiczeń chodzenia i bardziej zróżnicowanych ćwiczeń.
Aktywność sportowa o niskiej intensywności po około 3–4 miesiącach.
Powrót do zdrowia zależy od jakości programu rehabilitacji, motywacji pacjenta oraz jego sumienności w przestrzeganiu zaleceń.
Zapobieganie
Rozgrzewka przed intensywnym treningiem i aktywnością sportową.
Ćwiczenia rozciągające zwiększające elastyczność mięśni i ścięgien.
Umiarkowany, stopniowy wzrost intensywności treningu.
Odpowiednie obuwie.
Trening siłowy mięśnia trójgłowego łydki.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Powikłania
Ponowne zerwanie: najczęściej 2–3 miesiące po zdjęciu gipsu podczas dużego obciążenia lub szybkich ruchów.
Nawracające zapalenie ścięgna.
Przewlekły ból.
Ograniczenia funkcjonalne i deficyty siły mięśniowej.
Po zabiegu chirurgicznym: powikłania związane z gojeniem się rany, zrosty, uszkodzenie nerwu łydkowego (szczególnie w przypadku nacięcia bocznego).
Rokowanie
Zwykle wznowienie normalnej aktywności po upływie 6 miesięcy.
Ponowne zerwanie
Ryzyko jest wyższe w przypadku leczenia zachowawczego.
Według badań prospektywnych częstość występowania ponownego zerwania po operacji wynosi 1–5%.12-13,17
Częstość występowania ponownego zerwania po leczeniu zachowawczym wynosi 12–18%.12-13,17
Pacjenci, którzy przeszli kilka operacji, mają gorsze rokowanie niż ci, którzy przeszli tylko jedną1 operację.
Informacje dla pacjentów
O czymEdukacja należy poinformować pacjentów?pacjenta
Zerwanie ścięgna Achillesa może być całkowite lub częściowe.
W zależności od wymagań co do sprawności funkcjonalnej ścięgna po urazie, można zastosować leczenie zachowawczo-–funkcjonalne lub chirurgiczne.
Po zdjęciu gipsu można ponownie stopniowo obciążać stopę.
Powrót pacjentów do pełnej aktywności często trwa ponad 6 miesięcy.
W większości przypadków dochodzi do trwałego zgrubienia ścięgna.
InformacjeMateriały edukacyjne dla pacjentów w Deximed
Möller M, Movin T, Granhed H et al. Acute rupture of tendon Achilles. A prospective, randomised study of comparison between surgical and non-surgical treatment. J Bone Joint Surg (Br) 2001; 83B: 843-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
Asplund CA, Best TM. Achilles tendon disorders. BMJ. 2013 Mar 12. 346:f1262. www.ncbi.nlm.nih.gov
Kannus P., Jozsa L. Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients., Z Orthop Ihre Grezgeb 1991;, 3: 501-11., PubMed
Jozsa L., Kvist M., Balint BJB.J. et al. The role of recreational sport activity in Achilles tendon ruptures: a clinical, pathoanatomical, and sociological study of 292 cases., Am J Sports Med 1989;, 17: 338-43., PubMed
Distefano V., Nixon J. Achilles tendon rupture: pathogenesis, diagnosis, and treatment by a modified pullout wire technique., J. Trauma 1972;, 12: 671-677.7, www.ncbi.nlm.nih.gov
Wertz J., Galli M., Borchers JRJ.R. Achilles Tendon Rupture. Risk Assessment for Aerial and Ground Athletes., Sports Health 2013;, 5: 407-409.9, www.ncbi.nlm.nih.gov
American Academy of Orthopedic Surgeons. Diagnosis and Treatment of Acute Achilles Tendon Rupture., Stand 2009., www.orthoguidelines.org
Khan RJR.J., Fick D., Keogh A., Crawford J., Brammar T., Parker M. Treatment of acute Achilles tendon ruptures. A meta-analysis of randomized, controlled trials., J Bone Joint Surg Am 2005;, 87: 2202-10., PubMed
Nilsson-Helander K., Silbernagel KGK.G., Thomeé R., Faxén E., Olsson N., Eriksson BIB.I., et al. Acute achilles tendon rupture: a randomized, controlled study comparing surgical and nonsurgical treatments using validated outcome measures., Am J Sports Med. 2010 Nov., 38(11): 2186-93., www.ncbi.nlm.nih.gov
WegrzynMöller JM., LucianiMovin JFT., PhilippotGranhed R,H. et al. ChronicAcute Achillesrupture of tendon rupture reconstruction using a modified flexor hallucis longus transferAchilles. IntA Orthop.prospective, 2009randomised Augstudy 21.of comparison between surgical and non-surgical treatment, J Bone Joint Surg (Br) 2001, 83B: 843-8, www.ncbi.nlm.nih.gov
BhandariCosta M, Gordon HG, Siddiqui F et al. Treatment of Achilles tendon rupturesL. A systematic overview and metaanalysis. Clinical Orthopaedics and Related Research 2002; nr. 400: 190-200. www.ncbi.nlm.nih.gov
Chan AP, Chan YY, Fong DT, Wong PY, Lam HY, Lo CK, et al. Clinical and biomechanical outcome of minimal invasive and open repair of the Achilles tendon. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 2011 Dec 20. 3(1):32. www.ncbi.nlm.nih.gov
Willits K, Amendola A, Bryant D, et al. Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures: a multicenter randomized trial using accelerated functional rehabilitation. J Bone Joint Surg Am 2010; 92: 2767-75. PubMed
Costa ML, Achten J., Marian IRI.R., et al. Plaster cast versus functional brace for non-surgical treatment of Achilles tendon rupture (UKSTAR): a multicentre randomised controlled trial and economic evaluation., Lancet 2020., doi:10.1016/S0140-6736(19)32942-3., www.thelancet.com
Metz R., Verleisdonk EJE.J., van der Heijden GJG.J., Clevers GJG.J., Hammacher ERE.R., Verhofstad MHM.H., et al. Acute Achilles tendon rupture: minimally invasive surgery versus nonoperative treatment with immediate full weightbearing--a randomized controlled trial., Am J Sports Med. 2008 Sep., 36(9): 1688-94., www.ncbi.nlm.nih.gov
Grassi A., Amendola A., Samuelsson K., et al.. Minimally Invasive Versus Open Repair for Acute Achilles Tendon Rupture: Meta-Analysis Showing Reduced Complications, with Similar Outcomes, After Minimally Invasive Surgery., J Bone Joint Surg Am. 2018;, 100(22): 1969-1981.81, www.ncbi.nlm.nih.gov
Twaddle BCB.C., Poon P. Early motion for Achilles tendon ruptures: is surgery important? A randomized, prospective study., Am J Sports Med 2007;, 35: 2033-8., PubMed
Yinger K., Mandelbaum BRB.R., Almekinders LCL.C. Achilles rupture in the athlete. Current science and treatment., Clin Podiatr Med Surg 2002;, 19: 231-50, PubMed
Wegrzyn J., Luciani J.F., Philippot R., et al. Chronic Achilles tendon rupture reconstruction using a modified flexor hallucis longus transfer, Int Orthop. 21.08.2009, www.ncbi.nlm.nih.gov
Bhandari M., Gordon H.G., Siddiqui F. et al. Treatment of Achilles tendon ruptures. A systematic overview and metaanalysis. Clinical Orthopaedics and Related Research 2002, nr. 400: 190-200, www.ncbi.nlm.nih.gov
Chan A.P., Chan Y.Y., Fong D.T., Wong P.Y., Lam H.Y., Lo C.K., et al. Clinical and biomechanical outcome of minimal invasive and open repair of the Achilles tendon, Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 20.12.2011, 3(1):32, www.ncbi.nlm.nih.gov
Willits K., Amendola A., Bryant D., et al. Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures: a multicenter randomized trial using accelerated functional rehabilitation, J Bone Joint Surg Am 2010, 92: 2767-75, PubMed